疑難肝病的臨床病理診斷

廖冰

肝臟疾病病因復(fù)雜繁多，分析臨床病史、進行實驗室和影像學(xué)檢查是肝病診斷的重要手段，而病理檢查可直接觀察患者的病變形態(tài)，提供其疾病形態(tài)學(xué)信息，在疑難肝病診斷中的作用也愈發(fā)受到重視。本文通過介紹病理檢查在疑難肝病診斷中的應(yīng)用，以期為疑難肝病診斷提供更全面的認識。

一、病理檢查在疑難肝病診斷中的作用

1.正常肝組織結(jié)構(gòu)

肝臟具有雙重血液供應(yīng)，門靜脈及肝動脈終末支經(jīng)肝竇匯入肝靜脈，形成肝臟獨特的微循環(huán)和肝小葉結(jié)構(gòu)。肝小葉中央為中央靜脈，其周圍是呈放射狀排列的肝細胞和肝血竇。匯管區(qū)位于肝小葉周圍，由疏松結(jié)締組織及其內(nèi)相伴行的小葉間膽管、小葉間動脈及小葉間靜脈構(gòu)成。肝腺泡是最小的微循環(huán)結(jié)構(gòu)單位，以匯管區(qū)血管發(fā)出的終末肝門微靜脈和終末肝微動脈及膽管分支為中軸，兩端以相鄰兩個中央靜脈為界，分為3個帶，從近中軸血管至近中央靜脈區(qū)域依次為Ⅰ帶、Ⅱ帶和Ⅲ帶，而肝細胞獲得血供條件、細胞代謝活躍程度和再生能力也依次減弱，因此Ⅲ帶易對缺氧和其他損傷敏感，易發(fā)生病理改變。

2.肝活檢常用特殊染色和免疫組化方法

適當(dāng)?shù)奶厥馊旧?組織化學(xué)染色)或免疫組化標(biāo)記可更好顯示肝組織結(jié)構(gòu)或凸顯肝組織病理改變。常用的特殊染色包括Masson、網(wǎng)狀纖維和淀粉酶消化-PAS(D-PAS)染色。Masson和網(wǎng)狀纖維染色均可顯示肝臟纖維組織是否增生，此外，網(wǎng)狀纖維染色通過顯示肝小葉網(wǎng)架結(jié)構(gòu)塌陷來輔助判斷肝細胞壞死情況。常用免疫組化標(biāo)記物有CK7、CK19、乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒核心抗原(HBcAg)，其中CK7和CK19常用于顯示膽管結(jié)構(gòu)，進一步評估膽管損傷(如缺失)程度。在實踐中需根據(jù)診斷選擇染色項目(表1、2)。

表1 肝臟病理常用特殊染色和免疫組化染色

表2 肝臟病理常用免疫組化染色標(biāo)記物

3.基于病理損傷模式的診斷思路

相同病因可能有不同的病理形態(tài)，而相似的病理形態(tài)也可能由不同病因?qū)е?。這兩種現(xiàn)象分別為“同病異形”與“同形異病”，是導(dǎo)致病理診斷困難的重要原因。基于形態(tài)改變的病理損傷模式，如病變主要累及匯管區(qū)、肝小葉或兩者兼有，考慮多種可能的病因和疾病，初步劃定疑難肝病的范圍，從而進一步通過細致的形態(tài)分析以及臨床病理、基因檢測等綜合分析來明確診斷。專著Practical Hepatic Pathology歸納了7種病理損傷模式與相應(yīng)的多種肝病，每種病理損傷模式可由多種疾病或病因?qū)е?，這7種損傷模式包括匯管區(qū)細胞浸潤、細膽管反應(yīng)、肝小葉損傷、脂肪變性、接近正常形態(tài)、纖維化及腫塊(圖1)。

4.病理診斷在疑難肝病診斷中的作用

(1)明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：病理診斷被譽為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是基于不同疾病有不同的病理特征。病理診斷有助于診斷腫瘤、肝硬化及一些代謝性肝病與感染性疾病，大多數(shù)非腫瘤性肝病的診斷需要臨床與病理檢查結(jié)果密切結(jié)合。

(2)提供病因?qū)W和疾病診斷的線索：一些形態(tài)改變未能明確診斷特定的疾病，但可為疾病的診斷提供線索，提示這些疾病的可能性，如肝組織匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、肝細胞輕度脂肪變性、氣球樣變，并見多量糖原核，羅丹寧染色結(jié)果顯示肝細胞銅沉積，提示W(wǎng)ilson病可能。

(3)評估病變損傷程度和療效：病理診斷有助于疾病分期及預(yù)后判斷。如肝組織活檢結(jié)果顯示膽管缺失預(yù)示原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)患者對熊去氧膽酸(UDCA)治療反應(yīng)差和病變進展。

(4)探索疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律：病理學(xué)診斷主要從形態(tài)學(xué)角度闡明疾病的本質(zhì)，反映疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。

二、幾種疑難肝病的臨床鑒別難點

1.肝硬化和門脈高壓的病因鑒別

肝硬化是多種肝病的晚期階段，其病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)、血色病、Wilson病、肝內(nèi)外慢性膽汁淤積、肝靜脈流出道受阻、自身免疫性肝炎等。盡管我國肝硬化患者多由慢性病毒性肝炎所致，但肝硬化病因鑒別仍是臨床的難點之一。肝硬化的共同病理特征是纖維組織增生并分隔肝實質(zhì)，形成彌漫性假小葉。從這一共同特征中甄別病理形態(tài)的細微差異有助于病因鑒別。纖維組織分隔的肝實質(zhì)呈犬牙交錯的拼圖樣，實質(zhì)部分與增生的纖維組織之間有淺染帶，提示為膽汁性肝硬化，可由PBC等膽道病變而非病毒性肝炎引起。肝硬化呈小結(jié)節(jié)狀，假小葉間為較寬闊的血管纖維間隔伴血竇擴張，假小葉內(nèi)見肝細胞脂肪變性、氣球樣變和多量Mallory小體，伴中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，合并竇周纖維化和終末靜脈纖維化，提示為酒精性肝病導(dǎo)致的酒精性肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎(CHB)肝硬化的活動期可形成大小不等的結(jié)節(jié)，纖維間隔內(nèi)淋巴細胞浸潤，伴界面炎，靜止期多形成大結(jié)節(jié)，纖維間隔窄，假小葉邊界清晰光滑，間隔內(nèi)門靜脈擴張，可見毛玻璃樣肝細胞(HBsAg在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集引起的病理表現(xiàn))。

CHB患者如出現(xiàn)門脈高壓，組織病理學(xué)檢查中需注意辨認是否發(fā)生肝硬化；若為肝硬化，是否符合CHB肝硬化。肝硬化常表現(xiàn)為門脈高壓，但并非等同于肝硬化。筆者曾遇到一位女性患者15歲時出現(xiàn)門脈高壓、脾臟腫大，血清學(xué)檢查結(jié)果提示CHB，肝臟組織病理活檢診斷CHB肝硬化?；颊?0歲時再次就診，筆者會診當(dāng)年肝臟組織病理活檢玻片，于肝實質(zhì)間見多量寬闊纖維組織內(nèi)分布較多小膽管，膽管腔內(nèi)膽汁淤積，未見正常匯管區(qū)3個管道伴行，炎癥細胞不明顯，肝實質(zhì)與寬闊的纖維組織間的邊界較清晰，無界面炎，因此診斷為先天性肝纖維化(CHF)，見圖2?；驒z測結(jié)果進一步證實了病理診斷。CHF是遺傳相關(guān)肝病，與膽管板發(fā)育畸形相關(guān)，可致門脈高壓。門脈高壓進行肝臟病理組織活檢時需要辨認是否肝硬化或CHF、血管性肝病等引起的門脈高壓，即非硬化性門脈高壓。

2.膽汁淤積性肝病的病因鑒別

引起膽汁淤積的病因較多，主要包括病毒、細菌、寄生蟲、藥物和(或)毒物、自身免疫、酒精、結(jié)石、腫瘤和遺傳代謝等，可引起肝細胞和(或)膽管細胞損傷及膽管系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積和(或)肝外膽汁淤積。以累及膽管系統(tǒng)的自身免疫性肝病為例，病理檢查有助于進一步鑒別其病因而采取不同治療策略。匯管區(qū)多量淋巴細胞浸潤，且表現(xiàn)為聚集于小葉間膽管周圍為主，膽管上皮細胞排列不整齊、胞漿紅染，伴肉芽腫形成，則病理形態(tài)符合PBC。因此，病理檢查對抗線粒體抗體(AMA)及AMA-M2抗體陰性的PBC診斷尤為重要。原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)可累及肝外及肝內(nèi)各級膽管，病理表現(xiàn)為膽管周圍纖維組織增生呈洋蔥皮樣，膽管腔狹窄，膽管上皮細胞變性、萎縮，小葉間膽管數(shù)量減少甚至消失，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤程度較PBC稍輕。肝臟病理組織活檢對診斷影像學(xué)檢查顯示膽道無明顯特征性改變的小膽管型PSC是必需的。膽管壁及其周圍有大量漿細胞浸潤，纖維組織席紋狀增生，血管壁增厚呈閉塞性靜脈炎，則提示IgG4硬化性膽管炎(IgG4-SC)，需通過IgG4和IgG免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化IgG4陽性細胞>10個/每高倍視野(活檢標(biāo)本)或50個/每高倍視野(手術(shù)切除標(biāo)本)，同時IgG4/IgG陽性細胞>40%有助于組織學(xué)診斷IgG4-SC。筆者遇到不止1例表現(xiàn)為膽汁淤積性肝病的患者影像學(xué)檢查結(jié)果提示膽管梗阻，懷疑膽管癌而進行手術(shù)切除，經(jīng)病理檢查結(jié)果診斷為IgG4-SC而非腫瘤。因此，此類可疑患者通過血清IgG4檢測和病理組織活檢可使其避免不必要的手術(shù)處理，而通過糖皮質(zhì)激素治療獲益。當(dāng)然，部分IgG4-SC患者血清IgG4水平可不升高，同時，病理診斷也需要排除其他原因引起的漿細胞增多，甚至IgG4陽性漿細胞增多。膽汁淤積性肝病的病理診斷中，遺傳相關(guān)性肝病是不能忽略的病因，如Alagille綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)和進展性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)等。Alagille綜合征患者的肝臟病理形態(tài)主要表現(xiàn)為匯管區(qū)的小葉間膽管缺失。BRIC和PFIC可表現(xiàn)為毛細膽管膽汁淤積、多核巨肝細胞形成(巨細胞肝炎)、細膽管增生，甚至小葉間膽管的缺失等。其中，不同PFIC類型的病理形態(tài)不盡相同，病理診斷時應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查結(jié)果尤其是血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽汁酸水平及基因檢測結(jié)果等綜合進行分析。

3.藥物性肝損傷與自身免疫性肝炎的鑒別

藥物性肝損傷(DILI)的靶細胞包括肝細胞、膽管上皮細胞及肝血管內(nèi)皮細胞，因此DILI的病理形態(tài)多種多樣，其中以肝細胞損傷引起的急性小葉性肝炎改變最為常見，慢性DILI可呈慢性肝炎形態(tài)。自身免疫性肝炎(AIH)多為慢性發(fā)病，典型的病理特征為匯管區(qū)大量漿細胞及淋巴細胞浸潤，伴淋巴細胞、漿細胞性界面炎，肝細胞呈玫瑰花環(huán)樣排列。AIH少數(shù)可急性發(fā)作，此時病理形態(tài)表現(xiàn)為小葉炎癥壞死，如肝腺泡Ⅲ帶融合性壞死。因此，急性DILI與急性發(fā)作AIH、慢性DILI與AIH需加以鑒別。組織病理學(xué)檢查有助于DILI與AIH的鑒別診斷。相較于AIH，DILI主要為混合性炎癥細胞，包括淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的浸潤，可出現(xiàn)肝細胞或毛細膽管淤膽，腺泡Ⅲ帶的融合壞死灶邊界清晰，而淋巴細胞和漿細胞性界面炎則不明顯。組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷需密切結(jié)合患者臨床病史如既往史和用藥史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果。AIH與伴自身免疫特征的DILI(AL-DILI)的鑒別是臨床的難點之一，病理形態(tài)難以鑒別時，臨床停用可疑藥物后病情是否改善、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療后應(yīng)答是否較好、使用糖皮質(zhì)激素1～6個月后停藥病情是否復(fù)發(fā)等臨床情況均有助于鑒別診斷。

4.多重因素導(dǎo)致肝損傷的診斷

有些肝損傷同時由多種因素導(dǎo)致，理清其多重因素有助于指導(dǎo)臨床治療。如表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高的CHB患者，肝臟病理組織活檢結(jié)果可見病毒性肝炎引起的匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、毛玻璃樣肝細胞、伴或不伴界面炎，若同時可見腺泡Ⅲ帶為主的肝細胞大泡性脂肪變性、氣球樣變且伴竇周纖維化則形態(tài)提示同時存在代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)可能。重疊綜合征是自身免疫性肝病中需要關(guān)注的，可通過組織病理活檢協(xié)助診斷。采用巴黎標(biāo)準(zhǔn)，PBC患者肝臟組織病理活檢可見AIH典型的中到重度漿細胞、淋巴細胞性界面炎，則形態(tài)提示PBC-AIH重疊綜合征，結(jié)合血清ALT或IgG水平，可明確診斷。

5.幾種疑難罕見肝病的病理特征

一些肝臟疾病具有較為特異的病理特征，通過病理檢查可以顯示這些病理特征，大多能對疾病起到明確診斷的作用。在此僅列舉幾種相對少見的肝病的病理特征：(1)Dubin-Johnson綜合征：肝組織肉眼呈黑色或墨綠色，蘇木素-伊紅(HE)染色切片見肝細胞內(nèi)較粗的棕褐色色素顆粒，主要分布于腺泡Ⅲ帶肝細胞的毛細膽管側(cè)。(2)紅細胞生成性卟啉?。好毮懝芤娮睾稚?，偏振光顯微鏡下觀察呈雙折光的紅-黃色，其中央見十字結(jié)構(gòu)(Maltese cross)。(3)肝淀粉樣變性：肝組織匯管區(qū)纖維間質(zhì)內(nèi)、血管壁、肝竇周隙可見多量團片狀分布的云霧狀粉染物質(zhì)(圖3)，剛果紅染色呈橘紅色，偏振光顯微鏡下觀察呈蘋果綠色。電鏡觀察在以上代謝性肝病中亦有較特征性的表現(xiàn)。(4)肝竇阻塞綜合征/靜脈閉塞病(SOS/VOD)：以肝腺泡Ⅲ帶為主的肝竇擴張充血，紅細胞進入竇周Disse間隙，肝索可變窄，肝細胞萎縮或消失，中央靜脈內(nèi)皮細胞損傷脫落、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞。SOS/VOD可見于土三七(含吡咯烷生物堿)導(dǎo)致的DILI，亦由某些化療藥物或免疫抑制劑等導(dǎo)致。

圖1 肝組織病理損傷模式 圖2 先天性肝纖維化患者肝臟組織病理HE染色結(jié)果(×100) 圖3 肝淀粉樣變性患者的肝組織病理HE染色結(jié)果(×100)

三、提高疑難肝病的病理診斷水平

病理醫(yī)生首先需熟悉一種疾病可能的形態(tài)改變類型，導(dǎo)致形態(tài)改變的疾病或病因類型，即上述肝組織病理損傷模式的診斷思路。病理診斷時，了解患者年齡和性別后，屏蔽病史，先根據(jù)病理形態(tài)作出初步診斷方向，避免先了解病史而先入為主，之后再結(jié)合病史來反復(fù)閱片、思考。其次，必須密切結(jié)合臨床，這點如何強調(diào)也不為過。因此，病理醫(yī)生也應(yīng)掌握一定臨床知識。最后，廣泛閱讀病理學(xué)相關(guān)專著，多參加臨床病理講座，多學(xué)習(xí)病例，從實踐中思考、歸納、總結(jié)和提高。

臨床醫(yī)生應(yīng)認識到疑難肝病病理診斷的重要性，掌握一定肝病病理知識，密切結(jié)合臨床病理，為病理診斷提供臨床病史資料及診斷意見，提供合格的病理標(biāo)本，有助于疑難肝病的診斷。建議肝穿刺活檢組織長度≥2 cm，匯管區(qū)數(shù)量≥11個。懷疑代謝性肝病時，建議同時送檢電鏡標(biāo)本協(xié)助診斷。

此外，肝病尤其非腫瘤肝病的病理診斷具有較強的?？菩?。注重肝臟病理的?？苹ㄔO(shè)和肝臟病理醫(yī)生的培養(yǎng)能更好提高疑難肝病的診斷水平。

綜上，病理檢查提供了疾病的形態(tài)學(xué)信息，在疑難肝病診斷中發(fā)揮重要作用。同時，疑難肝病的病理診斷需密切結(jié)合臨床，采用多學(xué)科協(xié)作的方式。