膿毒癥相關(guān)五臟水氣病理論探討

王煜輝，董曉斌

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000)

關(guān)于“膿毒癥”的研究，古代醫(yī)家普遍認為本病多以發(fā)熱為先驅(qū)表現(xiàn)，故而多把膿毒癥劃分到“傷寒”“熱病”“溫病”等范圍內(nèi)。伴隨中醫(yī)理論知識的不斷豐富與臨床經(jīng)驗的積累，醫(yī)家們對膿毒癥進一步剖析，又把膿毒癥進一步歸納總結(jié)至“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”等危重急癥病的范疇。在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的背景下，根據(jù)《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[1]，提出膿毒癥應(yīng)該歸類為中醫(yī)“外感熱病”“臟竭癥”“暴喘”“血證”等危重疾病中。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于膿毒癥與水氣病概念的聯(lián)系

臨床上，膿毒癥甚至膿毒癥休克患者常因諸多臟器衰竭而發(fā)生毛細血管滲漏綜合征(Systematic capillary leak syndrome，SCLS)[2]。本研究旨在從中醫(yī)水氣病的角度對膿毒癥的病機病因、診療方法的研究現(xiàn)狀進行相應(yīng)的剖析、闡述，為治療膿毒癥提供新的臨床思路及治療方式。

2 論述五臟水氣病與膿毒癥臨床癥狀與治療的聯(lián)系

2.1 膿毒癥與心水病 心水病者，患者常自感身體重濁、少氣，甚者則喘息難以平臥。心水病者常因水氣凌心而致水腫，為五臟水腫病之一。后世醫(yī)者按照心水病的癥狀、體征，將其歸納總結(jié)入“心衰”范疇?！妒備洝ば呐K門》中初次涉及到“心衰”這個名詞，而在《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中則明確提出了“心衰”的病名。

臨床數(shù)據(jù)表明，一部分患者在感染膿毒癥的過程當(dāng)中會誘發(fā)心力衰竭，當(dāng)代醫(yī)學(xué)觀點認為：膿毒癥心力衰竭是因膿毒癥致使心臟結(jié)構(gòu)與功能異常，進一步引發(fā)心室充盈、射血能力受損的一組臨床綜合征。2012年6月國家中醫(yī)重點專科協(xié)作組會議擬定膿毒癥心衰病作為中醫(yī)病名[3]。有研究表明，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致膿毒血癥伴發(fā)急性心衰的誘因之一[4]，目前關(guān)于膿毒癥心衰的相關(guān)研究沒有劃分準確的以及公認的臨床證候分型與治療準則。而當(dāng)代諸多學(xué)者在中西醫(yī)理論與臨床知識的結(jié)合與研究下，普遍認為該病起病基于本虛標實，其中素體正氣不足、氣陰兩虛是疾病產(chǎn)生之內(nèi)因，外感邪毒是誘發(fā)或加重疾病的外因。

膿毒癥引發(fā)心水病與其他病因引發(fā)的心水不同。前者首先因自身正氣虛弱，不足以抵御外來邪氣，從而使邪氣入里化熱，進而出現(xiàn)熱毒熾盛、耗傷陰液以至陰傷陽亡，并進一步傷及自身正氣，形成惡性循環(huán)。有學(xué)者認為，如果要中斷類似惡性循環(huán)，首先應(yīng)養(yǎng)心安神、補氣養(yǎng)陰以扶正培元，該理論不同于常規(guī)的清利濕熱、活血祛瘀等以攻逐邪氣為主的治療方案，根據(jù)臨床病因病機與疾病的臨床表現(xiàn)明確了扶正為主的治療方法，并在臨床治療膿毒癥心水病中取得了較好的療效[3]。陳全福等[5]通過總結(jié)歸納使用通冠膠囊以活血益氣為治則治療膿毒癥心肌抑制患者的臨床療效得出結(jié)論，以中醫(yī)益氣活血為原則合并常規(guī)西醫(yī)治療，對心肌起到了明顯的保護作用，對中醫(yī)理論、方劑協(xié)助治療膿毒癥心衰的發(fā)展提供了一定的臨床參考依據(jù)。

2.2 膿毒癥與腎水病 “腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，腎臟作為人體作強之官，主水，司人體水液輸布，而發(fā)為水腫者多因水液異常積聚，與腎臟有密不可分的聯(lián)系。張仲景于《金匱要略·水氣病脈證治》中首次指出“腎水”的病名與臨床表現(xiàn)，并將其作為五臟水氣病的一種?！吨腥A人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》指出腎水病是由多種原因損及腎臟所致，以長期浮腫,大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主要表現(xiàn)的水腫類疾病。

膿毒癥患者常并發(fā)腎功能衰竭，根據(jù)臨床研究以及多數(shù)動物實驗的結(jié)果，車在前等[6]學(xué)者認為，在膿毒癥發(fā)生時，腎臟的損傷主要是由于腎臟的低灌注狀態(tài)與炎癥因子共同作用造成的；同時，膿毒血癥影響患者凝血功能，凝血系統(tǒng)活化則進一步導(dǎo)致膿毒癥的惡化，形成惡性循環(huán)，加重腎臟損傷，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變從而致使腎臟灌注不足，表現(xiàn)出長期浮腫、少尿、電解質(zhì)紊亂等癥狀。

張仲景對“平治于權(quán)衡,去宛陳莝……巨氣乃平”的治療理論進一步歸納，總結(jié)出發(fā)汗、利小便、攻下逐水的治水三法并沿用至今。時振聲教授根據(jù)三因致病理論提出觀點，即治療腎水病時，強調(diào)分別針對素因、主因、誘因等三者實施相應(yīng)的治療措施[7]。本次所研究的腎水病者，先因膿毒癥起病，患者素體虛弱，切忌盲目攻逐水飲，故應(yīng)在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療上，佐以黃芪、地黃等藥物扶助正氣，再加茯苓、澤瀉等行祛邪逐水之法。周靜鑫[8]通過總結(jié)呂仁和教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗并進行臨床試驗得知，在西醫(yī)常規(guī)透析、激素治療的同時，加用中藥方劑以養(yǎng)陰、清熱、化瘀為原則分階段施治，可以明顯提高治療效果。眾多成功案例表明，經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，施以控制膿毒血癥、糾正代謝紊亂，佐以利水、和解表里等治療方案，才能進一步提高膿毒癥患者的生存率。

2.3 膿毒癥與肝水病 “肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”，肝臟者，主氣機條達疏泄，若肝氣失司則機體氣機不利，從而使三焦水道不暢,進一步影響水液輸布，繼而發(fā)為肝水，故膿毒癥肝水病患者常在其膿毒癥基礎(chǔ)上，又會伴見腹大脹滿，按之堅硬如鼓的臨床表現(xiàn)。本病于現(xiàn)代臨床中常歸類于膿毒癥肝損傷、或因膿毒癥引起的肝硬化腹水等疾??；并且通過《靈樞·水脹篇》《素問·陰陽別論》《丹溪心法·鼓脹篇三十九》等古籍的記載與患者的臨床表現(xiàn)對比可發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水等疾病與中醫(yī)學(xué)中的鼓脹、腹水、單腹水的定義亦是相通的。

肝臟作為人體最大的腺體，有代謝、免疫、解毒等作用，是膿毒癥常累及的器官之一，發(fā)病過程中，多因膿毒癥影響肝臟血流與微循環(huán)，從而破壞肝細胞結(jié)構(gòu)；并且膿毒癥致使機體炎癥反應(yīng)，肝臟內(nèi)庫普弗細胞受到影響活化并影響肝臟代謝合成與正常肝功能[9]，故膿毒癥發(fā)展的各大時期均可能出現(xiàn)肝臟損傷表現(xiàn)。

肝臟為厥陰風(fēng)木之臟，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講，肝臟作為將軍之官，不僅自身發(fā)病時容易涉及其他臟腑，而且也極易受到其他臟腑疾病的影響。目前，在國家的大力提倡下，中醫(yī)文化百花齊放，中藥、中成藥醫(yī)治膿毒癥肝損傷也取得了較好的臨床療效。陳淼等[10]通過臨床數(shù)據(jù)收集后報道，醒腦靜注射液中的冰片、郁金等成分在開竅行氣活血的同時可明顯控制炎性因子水平、改善膿毒癥患者肝功能。周興華[11]通過動物實驗研究證明常規(guī)西醫(yī)治療合并茵陳蒿湯加減治以清利濕熱，可起到保護膿毒癥患者肝功能的作用，同時也可以降低患者腹內(nèi)壓力，從而大大降低患者病死率等。以上諸多實例表明，通過中醫(yī)理論辨證施治結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，可以有效控制膿毒癥發(fā)病過程中肝損傷的病情。

2.4 膿毒癥與肺水病 肺水病者，多以短氣、喘息、肢體浮腫為主,伴見便溏、尿少等臨床表現(xiàn)。肺作為一身之華蓋，主行水，人體水液的運化，不僅與腎臟的氣化升騰有關(guān)，亦離不開肺氣的肅降，只有借助肺氣肅降，才可保證水液下輸膀胱使小便通利，故云肺為水之上源且通調(diào)水道?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》將表現(xiàn)出明顯氣喘、肩息、不能平臥等癥，總結(jié)歸納為“上氣”，屬“喘證”范疇；當(dāng)代醫(yī)者們根據(jù)自身豐富的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)在膿毒癥發(fā)病過程中出現(xiàn)的肺損傷、肺水腫雖在中醫(yī)學(xué)理論中并無明顯指代與定義，但其在臨床上表現(xiàn)出的呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭等癥狀，與中醫(yī)理論中的“喘證”“暴喘”等不謀而合，故多將膿毒癥過程中出現(xiàn)的肺水病歸納為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的膿毒癥急性肺損傷或膿毒癥肺水腫等病[12]，屬“喘證”范疇。

在膿毒癥發(fā)病過程中，由于炎癥細胞因子過度釋放，致使患者肺血管通透性受到明顯影響，使得肺間質(zhì)液出現(xiàn)形成與回流的不平衡，從而引發(fā)肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致人體氣體交換不暢，而人體諸多器官組織長時間處于低氧水平，必然會加重病情，從而形成惡性循環(huán)。

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度分析，本病主因毒邪亢盛、正氣內(nèi)虛而成病，其邪氣盛者為實病，治以祛邪利氣，正氣虛者為虛病，治療原則以補肺、固脫、益氣、養(yǎng)陰為主。陳新玉等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行中醫(yī)“通導(dǎo)”之法，即佐以宣白承氣湯灌腸，可對膿毒癥肺損傷患者自主呼吸能力有所改善。黃旺業(yè)等[14]通過動物實驗得出結(jié)論，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液，借助其川芎、丹參行氣開郁之力，可明顯減輕肺部炎癥反應(yīng)等。荊志強等[15]以“肺與大腸相表里”為理論依據(jù)，通過動物研究，證明通腑承氣湯可以通過降低內(nèi)毒素的吸收來改善小鼠肺組織彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。由此可見，現(xiàn)代臨床診療中，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，佐以中醫(yī)理論輔助治療，可進一步提高治療膿毒癥肺水病的臨床療效。

2.5 膿毒癥與脾水病 “脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，脾水病多因脾胃病纏綿不愈,致中焦失司,水濕停聚，常表現(xiàn)為全身性水腫,多伴腹水、四肢重濁無力、少氣懶言納差食少，脘腹痞滿、冷痛、喜溫喜按，四肢不溫等[16]。膿毒癥并見脾水病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并未有明確病名來指代，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的相似性，該病多被歸類于膿毒癥過程中因營養(yǎng)不良等引起的水腫或膿毒癥胃腸功能障礙等范疇。

胃腸道作為人體最大的消化吸收器官，于膿毒癥發(fā)病過程中有著至關(guān)重要的作用，當(dāng)人體防御機制遭受損傷，加之受到感染、休克等影響，機體為保護腦、心等重要臟器，使全身血液重新分配，導(dǎo)致消化系統(tǒng)的血流灌注進一步減少，使胃腸道因缺血缺氧而引發(fā)腸黏膜上皮水腫，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，使感染進一步加重。

眾多醫(yī)家將氣機逆亂、脾胃功能失調(diào)歸納為膿毒癥胃腸功能障礙的根本病機，治宜扶正祛邪、顧護中焦、疏理氣機，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者經(jīng)反復(fù)臨床研究，針對膿毒癥胃腸功能障礙提出了許多有效的治療方法。劉清泉等[17]根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證將膿毒癥發(fā)展階段一一對應(yīng)并分別施治，其中的太陰病證(危重晚期)即著重強調(diào)了胃腸功能的障礙。曹書華等[18]在“肺與大腸相表里”的理論下，使用大承氣湯與涼膈散攻下以去除胃腸實熱來治療膿毒癥。李軍[19]通過實驗與臨床研究，證明以大黃附子湯溫陽通泄并結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療可以明顯改善膿毒癥胃腸功能障礙，具有一定的臨床應(yīng)用價值。孔立等[20]認為，脾為中焦之本，主運化水谷精微，中焦脾胃作為人體的中流砥柱，起到承上啟下的重要作用，通過歸納總結(jié)臨床案例得出結(jié)論，在西醫(yī)常規(guī)治療時以溫陽健脾為原則，加用附子理中湯加減固護脾胃，糾正人體氣機的逆亂，可以更好的恢復(fù)膿毒癥患者胃腸功能，從而進一步提高了該疑難病癥的治愈率。由以上諸多臨床案例不難看出，中醫(yī)藥理論知識在協(xié)助治療膿毒癥胃腸功能障礙的過程中，起到了不可磨滅的作用。

3 小 結(jié)

通過以上文獻以及經(jīng)驗的整理可以發(fā)現(xiàn)，目前，與膿毒癥相關(guān)的五臟水氣病的中醫(yī)藥研究正處于起步階段，對于膿毒癥以及膿毒癥引發(fā)的毛細血管滲漏綜合征目前仍以西醫(yī)治療為主，而膿毒癥在發(fā)病過程中以多臟器協(xié)同作用為特點，非常符合中醫(yī)理論的“整體觀念”。多項研究與報告表明，中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)常規(guī)采用的抗生素抗感染、CRRT等治療措施，可做到優(yōu)勢互補，進一步提高存活率、改善膿毒癥癥狀。但是膿毒癥作為常見的危重疾病，患者的病情變化迅速且臨床表現(xiàn)多樣化，在具體中醫(yī)理論方針的選擇與方藥的使用上還需要因病制宜、因人而異，根據(jù)患者的整體進行組方治療。而中醫(yī)理論與中醫(yī)方藥對于膿毒癥患者器官功能的影響還有待進一步臨床研究。