低位掛線和小切口高位曠置治療高位復雜性肛瘺32例

潘平才

（江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 211500）

我院用低位掛線加高位曠置控制治療高位復雜性肛瘺療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共32例，均為2018年6月至2020年11月我院住院患者，內口在后側20例，內口在旁側的12例，其中5例在他院行肛瘺切除術，1例在外院3次手術。男16例，女16例；年齡20～50歲，平均29歲。

診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》肛瘺感染灶肛瘺瘺管感染灶。最高端越過肛腸環(huán)，手術前進行肛門指檢確定，肛瘺瘺管感染灶不明確行腔內B超后核磁共振定位。

排除標準：有潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結核病史、梅毒、艾滋病、肝炎、血液病、糖尿病，妊娠和哺乳期，其他有礙手術效果的疾病。

2 治療方法

麻醉成功后側臥位，術野暴露，清潔，消毒，鋪無菌巾。麻醉狀態(tài)下再次行肛門指檢，確定肛瘺內口位置，肛瘺管道走向，有無支管，以及最高精準范圍。探針自外口潰口處探入，檢查肛瘺瘺管走向，肛瘺支管，與手術前判斷是否一致。與手術前檢查影像是否一致，在潰口處，內口相通的外口，用電刀，稍微擴大外口，沿著肛瘺瘺管組織進一步清除壞死組織。如果肛瘺瘺管朝兩旁發(fā)展，旁側位置給予保留皮橋，再做次要切口，依然清除壞死管壁，盡可能保留括約肌及皮膚健康組織，如果主切口與次切口引流不暢給予橡皮筋對口引流。主切口清除壞死肛瘺瘺管組織后準確輕探內口、齒狀線附近，給于橡皮筋掛線引流即保護肛門功能括約肌功能作用。手術中主切口橡皮筋與旁側口橡皮筋均為浮掛方式，肛腸環(huán)以上部分管腔壞死組織鈍性打開，清除壞死組織后給予曠置。

術后給予輸液抗感染，中藥熏洗，每日換藥，必要時給予碘伏沖洗，微波紅外線等治療，換藥時觀測窗面清潔度引流情況，創(chuàng)面生長情況，引流橡皮筋有無被生長肉芽組織包裹，引流情況，有無橡皮筋妨礙創(chuàng)面生長引流，愈合情況。高位曠置創(chuàng)面，生長齒狀線附近，在局部麻醉下，切開橡皮筋所在內口，修剪兩側組織，查壞死組織、殘留組織。觀察創(chuàng)面生長情況，切口之間的創(chuàng)面影響橡皮筋活動即可切斷橡皮筋抽出。不要切斷皮橋，保護皮膚、肛門括約肌，以及肛門功能。

3 觀察指標

觀察肛門功能情況，對氣體排出、液體排出、固體排出的控制能力。

4 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》。痊愈：癥狀體征消失肛門功能完好。好轉：癥狀體征改善，創(chuàng)面生長變淺。未愈：癥狀體征無明顯改變。

5 治療結果

32例均痊愈。痊愈后有1例4個月復發(fā)。

6 討 論

肛瘺是肛周膿腫形成后沒有及時治療使破潰形成?；蛘吒刂苣撃[形成后只給予切開引流手術，沒有處理內口，之后形成肛瘺。肛瘺的手術目的為去除肛瘺管道，切除內口，創(chuàng)面引流，以利于新的肉芽生長，填平創(chuàng)面，直至痊愈。

低位掛線加小切口高位曠置治療高位復雜性肛瘺可保護肛門括約肌功能，減少皮膚損傷、杜絕肛門移位，不損傷肛門括約肌功能。用掛線掛浮線療法痛苦較小，創(chuàng)面引流通暢，換藥方便，與高位掛線相比低位掛線損傷較少?？奢^好保護肛門括約肌功能。高位肛瘺的頂端部分瘺管不需要切開，更不要掛線。只要仔細清除肛瘺瘺管、壞死組織，高位部分曠置，不影響肛瘺治療效果。

低位掛線加小切口高位曠置治療高位復雜性肛瘺應注意肛瘺內口的準確尋找，內口是肛瘺感染的源泉，只有找到病原，然后處理內口是對肛瘺最根本的治療，可減少肛瘺術后復發(fā)的概率。手術前的肛門指診、影像學檢查，以及所羅門定律、美蘭試驗，可以明確肛瘺內口位置，肛瘺的內口基本上在齒線附近，位置較低。由于肛瘺長期慢性炎癥，內口有粘連閉合等因素影響，所以尋找內口需要臨床實踐經驗。才能正確尋找內口，保證手術成功。術后創(chuàng)面的生長決定創(chuàng)面的引流情況的改變，創(chuàng)面引流不暢時需要對創(chuàng)面生長情況及時干預，確保創(chuàng)面生長平整，引流通暢，橡皮筋有無粘連。橡皮筋處理分為主管內口橡皮筋處理與支管橡皮筋處理，一定要及時、不早不晚，視創(chuàng)面生長情況做到恰到好處。所以，換藥時觀察肛瘺創(chuàng)面生長情況非常重要，每次換藥相當于清創(chuàng)，應認真仔細，不能有半絲馬虎。

復發(fā)病例是因換藥不及時，清創(chuàng)、拆除皮筋不及時，導致創(chuàng)面假性愈合，數月后破潰復發(fā)。