心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷的保護(hù)策略

王一凡，張健

流行病學(xué)調(diào)查顯示，截至2010年全球心房顫動患者估測約為3 350萬例［1］，導(dǎo)管消融是該病重要且廣泛應(yīng)用的治療策略，環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是導(dǎo)管消融的基石。由于食管靠近左心房，食管前壁與左心房心內(nèi)膜的平均距離＜5 mm［2］，故左心房后壁消融會導(dǎo)致食管損傷，其中最嚴(yán)重的損傷是心房食管瘺，其雖為罕見并發(fā)癥，但死亡率高達(dá)70%［3］。近年來隨著各種食管保護(hù)器械的發(fā)展，一些新的方法出現(xiàn)并用于臨床，而熟悉并掌握這些方法對導(dǎo)管消融術(shù)中保護(hù)食管至關(guān)重要。本文主要綜述了導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷發(fā)生率、損傷機(jī)制、危險因素及保護(hù)策略等，旨在降低心房顫動患者導(dǎo)管消融過程中食管損傷發(fā)生風(fēng)險。

1 導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷的發(fā)生率

臨床上食管熱損傷較為常見，包括黏膜紅斑、糜爛、潰瘍及由食管神經(jīng)叢和血管損傷引起的蠕動障礙。KNOPP等［4］對425例左心房導(dǎo)管消融術(shù)后患者行消化內(nèi)鏡檢查，其中328例（77.2%）胃腸道異常，包括胃糜蝕（22%）、食管紅斑（21%）、胃輕癱（17%）、食管裂孔疝（16%）、反流性食管炎（12%）、食管熱病變（11%）和疑似Barrett食管（5%）。HA等［5］合并分析25項研究結(jié)果顯示，心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后食管損傷發(fā)生率約為11%，潰瘍性食管損傷發(fā)生率約為5%。

心房食管瘺為導(dǎo)管消融術(shù)的罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.03%～0.11%［6］，死亡率極高。GANDJBAKHCH等［7］研究報道，法國2006—2019年行心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)的129 286例次患者中心房食管瘺發(fā)生率為0.026%，心房食管瘺死亡率為60%。BARBHAIYA等［8］通過統(tǒng)計、分析全球191 215例心房顫動導(dǎo)管消融患者發(fā)現(xiàn)，心房食管瘺發(fā)生率為0.011%，死亡率為79%。LI等［9］回顧性分析我國11家心臟中心2010—2019年行射頻消融術(shù)的44 794例心房顫動患者發(fā)現(xiàn)，心房食管瘺發(fā)生率為0.035%，心房食管瘺死亡率為75%。

2 導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷發(fā)生機(jī)制

目前，導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷的確切機(jī)制尚不清楚，可能受到多個因素影響，一種可能機(jī)制是射頻或冷凍消融能量對食管造成直接損傷，另一種可能機(jī)制是局部缺血重疊消融部位［10］。食管血供由食管表面的分支動脈系統(tǒng)組成，消融能量導(dǎo)致小動脈供血閉塞而引起局部缺血。此外，消融能量還會影響食管上的迷走神經(jīng)叢，導(dǎo)致胃輕癱和胃酸反流。

3 導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷的危險因素

食管損傷的1個主要決定因素是消融電極到食管的距離。低體質(zhì)指數(shù)意味著心包脂肪減少、心房與食管的解剖距離更為接近。研究表明，低體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)＜24.9 kg/m2）可增加食管損傷發(fā)生風(fēng)險［11］。全身麻醉可能會減少食管的吞咽、蠕動和位移，使局部受熱時間延長且患者不能反饋痛感，導(dǎo)致食管損傷概率升高［12］。研究表明，冷凍消融可能降低心房食管瘺發(fā)生風(fēng)險［13］，但其具體機(jī)制尚不清楚。此外，壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管在確保導(dǎo)管與組織充分接觸并形成透壁損傷的同時，也增加了對食管的附帶損傷［14］。

4 導(dǎo)管消融相關(guān)食管損傷的保護(hù)策略

4.1 監(jiān)測食管溫度 監(jiān)測食管溫度是目前臨床應(yīng)用最廣泛的食管保護(hù)策略，其目的是早期發(fā)現(xiàn)食管溫度升高，以便在食管發(fā)生永久性損傷前停止消融。《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識》［15］指出，可在心房顫動消融過程中使用食管溫度探頭監(jiān)測食管溫度，并指導(dǎo)能量輸送，射頻消融過程中食管溫度上升2 ℃或溫度超過39～40 ℃及冷凍消融時食管溫度下降5 ℃時停止消融，均可降低食管損傷發(fā)生風(fēng)險且不影響肺靜脈隔離成功率。但仍有研究報道，消融過程中未觀察到患者食管溫度改變，但仍出現(xiàn)了食管損傷和心房食管瘺［16］。KADADO等［17］通過合并分析16項使用食管溫度監(jiān)測與不使用食管溫度監(jiān)測行導(dǎo)管消融的研究發(fā)現(xiàn)，食管溫度監(jiān)測并未降低心房顫動患者食管損傷發(fā)生率，究其原因可能如下：（1）探頭可能無法準(zhǔn)確記錄與左心房相鄰的腔外食管壁溫度；（2）食管溫度探頭會限制食管的橫向移位，有導(dǎo)致食管損傷的可能。因此，食管溫度監(jiān)測并不能很好地指導(dǎo)導(dǎo)管消融治療，以避免食管損傷。

4.2 食管冷卻 食管冷卻的原理是使用冷鹽水灌注降低食管腔內(nèi)溫度，從而減少或消除消融期間食管損傷風(fēng)險，該技術(shù)的保護(hù)作用已在不同臨床試驗中得到證實。在一項臨床試驗中，對318例接受熱球囊射頻消融的患者食管內(nèi)灌注含有對比劑和0.9%氯化鈉溶液的冷水混合物，不僅降低了食管損傷的發(fā)生率，還減輕了食管損傷的嚴(yán)重程度［18］。近期一項單中心、前瞻性、雙盲隨機(jī)試驗探討了ensoETM設(shè)備對保護(hù)食管免受熱損傷的能力，該設(shè)備是在全身麻醉下進(jìn)行心房顫動射頻消融期間將腔內(nèi)溫度保持在4 ℃，消融后7 d進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)果表明，ensoETM設(shè)備能有效減輕心房顫動患者導(dǎo)管射頻消融后黏膜熱損傷［19］。

4.3 食管位移 食管與周圍組織結(jié)構(gòu)連接松散。研究表明，消融期間食管位置的橫向變化可達(dá)4 cm［20］，尸檢結(jié)果也證明了食管移動的可行性［21］。因此，主動改變食管位置以增加其與左心房后壁的距離，可能降低消融期間食管損傷發(fā)生風(fēng)險。目前有多種技術(shù)可以實現(xiàn)食管的機(jī)械位移，包括使用經(jīng)食管超聲心動圖探頭、內(nèi)窺鏡及專用儀器。PALANISWAMY等［22］對114例心房顫動患者使用機(jī)械食管偏移裝置，結(jié)果顯示，食管偏離距離與食管溫度呈反比，機(jī)械性食管偏離肺靜脈消融線＞20 mm可以防止肺靜脈隔離期間食管發(fā)熱，但有3例患者出現(xiàn)了器械相關(guān)性損傷。PARIKH等［23］對687例患者術(shù)中使用EsoSure食管偏離裝置發(fā)現(xiàn)，其可明顯降低食管腔溫度，同時未見明確的器械相關(guān)并發(fā)癥，證實食管機(jī)械位移技術(shù)是安全、有效的。但目前尚不清楚EsoSure食管偏離裝置是否會導(dǎo)致食管壁過度拉伸，引起器械相關(guān)性損傷。

4.4 質(zhì)子泵抑制劑 在心房顫動消融前或消融后短期內(nèi)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑已成為一種公認(rèn)的防止食管損傷和瘺管形成的策略。研究表明，射頻消融術(shù)后胃食管反流發(fā)生率明顯升高［24］，而質(zhì)子泵抑制劑能有效抑制胃酸反流［25］?！缎姆款潉樱耗壳暗恼J(rèn)識和治療的建議-2018》［26］中建議，心房顫動消融術(shù)后口服4～6周質(zhì)子泵抑制劑。但使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防食管潰瘍形成仍存在爭議，尚缺乏大型隨機(jī)試驗證據(jù)證實。

4.5 其他方法

4.5.1 高功率短時程消融 高功率短時程消融是電阻加熱而不是傳導(dǎo)加熱，故在左心房后壁消融術(shù)中的應(yīng)用越來越多。與傳統(tǒng)射頻消融相比，高功率短時程消融損傷灶范圍更小，深度更淺，故食管損傷發(fā)生風(fēng)險更低［27］。WINKLE等［28］研究證實，針對10 284例患者行高功率短時程消融后，共4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但近期有研究表明，如果高功率短時程消融病變距溫度傳感器的距離＜20 mm，則食管溫度會明顯升高〔距離（8±2）mm，食管溫度升高≥4 ℃；距離（9±2）mm，食管溫度升高2～4 ℃；距離（13±2）mm，食管溫度升高1～2 ℃〕［29］。目前尚無經(jīng)食管內(nèi)鏡檢查以評估高功率短時程消融安全性的研究報道。近期一項薈萃分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)射頻消融相比，高功率短時程消融的食管損傷發(fā)生率無明顯變化［30］。綜上，尚無數(shù)據(jù)表明高功率短時程消融是一種可減輕食管損傷的消融策略。

4.5.2 單圈大環(huán)隔離肺靜脈 單圈大環(huán)隔離是傳統(tǒng)雙圈肺靜脈隔離的改良術(shù)式，因其不進(jìn)行左心房后壁的消融，故相關(guān)食管損傷發(fā)生風(fēng)險明顯降低。一項關(guān)于后壁隔離的薈萃分析結(jié)果顯示，使用單環(huán)隔離實現(xiàn)肺靜脈和后壁隔離的即刻成功率為92%～99%［31］。LIM等［32］在一項隨機(jī)對照試驗中比較了肺靜脈單環(huán)隔離與雙環(huán)隔離的效果，結(jié)果顯示，80例患者隨訪2年單環(huán)隔離后心房顫動發(fā)生率低于雙環(huán)隔離｛74%〔95%CI（65%，82%）〕 比 61%〔95%CI（51%，70%）〕，P=0.031｝，房性心律失常發(fā)生率相似｛67%〔95%CI（57%，75%）〕 比64%〔95%CI（54%，72%）〕，P=0.988｝。 唐成等［33］對5例下肺靜脈共干患者行單環(huán)消融術(shù)式隔離肺靜脈，結(jié)果顯示，5例患者術(shù)后10個月隨訪均無復(fù)發(fā)。單環(huán)消融術(shù)式隔離肺靜脈的缺點(diǎn)如下：（1）如果消融線有漏點(diǎn)，電生理判斷位置比較復(fù)雜。（2）1個漏點(diǎn)傳導(dǎo)恢復(fù)，可能4個肺靜脈電位均恢復(fù)。（3）如果左心房后壁有心外膜插入點(diǎn)，仍需在后壁補(bǔ)點(diǎn)消融。

4.5.3 脈沖電場消融（pulsed field ablation，PFA） 目前，PFA已用于心房顫動消融，其優(yōu)勢是通過在細(xì)胞膜上形成微孔而引起心肌組織特異性死亡，且未損傷包括食管、血管、神經(jīng)等在內(nèi)的臨近組織。有研究在成功完成肺靜脈隔離的81例患者中評估PFA的有效性和安全性，術(shù)后行內(nèi)鏡檢查顯示，25例患者無食管損傷［34］。

6 小結(jié)

綜上所述，食管保護(hù)策略較多，但效果存在差異，近年來射頻期間低流量沖洗及機(jī)械食管偏移裝置的使用越來越流行，其對食管損傷的保護(hù)效果雖然令人鼓舞，但仍有待全面評估。此外，PFA也非常有前景，如果其被證明是有效的，那么將有可能避免心房顫動導(dǎo)管消融過程中的食管損傷。

作者貢獻(xiàn)：王一凡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫、修訂論文；王一凡、張健進(jìn)行文章的可行性分析；張健負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。