老年瘙癢癥的護(hù)理研究進(jìn)展

李 娜，余明蓮，袁 越，王聰敏

老年皮膚瘙癢癥是年齡≥60 歲，僅有皮膚瘙癢而無明顯原發(fā)皮損，每日或幾乎每日皮膚瘙癢持續(xù) 6周以上[1]。此病在老年人群體中具有較高發(fā)病率，且無原發(fā)性皮膚損害，又無明確系統(tǒng)性疾患的皮膚瘙癢[2]。美國(guó)護(hù)理院中1/3 的老年人有皮膚瘙癢癥，男性多見于女性，且隨著年齡增加而高發(fā)。有調(diào)查顯示，65 歲及≥85 歲人群的發(fā)病率分別為12%和20%[3]。皮膚瘙癢癥發(fā)生的頻率越高和程度越嚴(yán)重，會(huì)給患者帶來生理上的不適，甚至影響到生活質(zhì)量、睡眠和社會(huì)交往。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，目前臨床工作者的視野不再局限于患者的癥狀緩解和生命維持，而開始越來越多地關(guān)注于患者生活質(zhì)量的改善[4]。因此老年瘙癢癥越來越引起臨床護(hù)理工作者的重視，做好老年瘙癢癥的護(hù)理有著重要意義。

1 病因及臨床表現(xiàn)

1.1 病因

老年瘙癢癥可由多種皮膚疾病和系統(tǒng)性疾病引起，也可作為一種獨(dú)立的疾病。目前老年瘙癢癥病因不明，發(fā)生機(jī)制并不清楚，是多種遞質(zhì)及信號(hào)通路共同參與的復(fù)雜過程[5]。多數(shù)西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為與老年人皮膚退行性萎縮、皮脂腺功能減退、皮膚免疫功能衰退、局部血液循環(huán)欠佳、周圍血管病變、內(nèi)分泌功能變化、機(jī)體激素水平降低、神經(jīng)和精神等因素相關(guān)[6-8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人群因皮膚腺體分泌功能減退，皮膚基底細(xì)胞形態(tài)及大小發(fā)生變化，導(dǎo)致表皮突變淺，真皮乳頭數(shù)量減少，加上表皮細(xì)胞增殖能力降低，最終導(dǎo)致皮膚厚度變薄，彈性顯著降低，皮膚對(duì)周圍環(huán)境變化（如溫度、濕度及其他不良刺激）適應(yīng)能力降低，引起或加重瘙癢[9]。有研究報(bào)道顯示，尿毒癥患者瘙癢癥患病率高，分析其影響因素可能與睡眠、抑郁癥狀、甲狀旁腺激素等有關(guān)[10]；與糖尿病密切相關(guān)的皮膚病中瘙癢癥患病率最高為13.8%，發(fā)病機(jī)制可能與糖尿病患者血糖異常、末梢循環(huán)障礙、神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)損傷等有關(guān)[11]。老年性皮膚瘙癢癥在中醫(yī)學(xué)屬于“風(fēng)瘙癢”、“血風(fēng)瘡”、“爪風(fēng)”等范疇[12]。中醫(yī)認(rèn)為老年人肝腎精血虧虛，脾胃運(yùn)化功能虛弱，導(dǎo)致不能溫煦、濡養(yǎng)肌膚，再加上外邪侵入，風(fēng)從內(nèi)生，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚瘙癢[13]。

1.2 臨床表現(xiàn)

該疾病在全身各個(gè)部位均有可能發(fā)生，主要表現(xiàn)為皮膚干燥，劇烈的瘙癢，分為全身性和局限性兩種。全身性皮膚瘙癢廣泛發(fā)生于身體各部位，局限性瘙癢則集中于陰囊、女陰、肛門，如得不到及時(shí)有效的治療，容易從小面積的皮膚瘙癢轉(zhuǎn)變?yōu)榇竺娣e的瘙癢，甚至引起局部皮膚感染，形成繼發(fā)性皮損。該病病程纏綿難愈，夜間瘙癢突出，易引起失眠，給患者帶來不同程度的煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[14]。

2 治療及護(hù)理

2.1 西醫(yī)治療及護(hù)理

西醫(yī)治療主要是針對(duì)病因和對(duì)癥處理，治療藥物較多，如口服抗組胺藥物，外用糖皮質(zhì)激素等。有干皮癥表現(xiàn)的老年瘙癢癥首選含高脂成分的潤(rùn)膚膏，利用浸泡、涂抹、封包或濕睡衣技術(shù)控制慢性瘙癢。尤其秋冬季節(jié)，天氣寒冷干燥，不能洗浴過頻，水溫不宜太高，盡量在36 ～38℃，不用堿性沐浴液，不用力搓澡，及時(shí)涂抹潤(rùn)膚品進(jìn)行保濕，減少對(duì)皮膚的不良刺激。有炎性皮損可短期外用糖皮質(zhì)激素類制劑，或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如他克莫司軟膏等治療。環(huán)孢素、沙利度胺、度普利單抗、生物制劑和 JAK抑制劑等治療也有報(bào)道，但由于其不良反應(yīng)多，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用[15,16]。西藥見效快，但容易復(fù)發(fā)，療效無法持久，且伴隨如糖皮質(zhì)激素依賴、皮膚萎縮、敏感性增高、毛細(xì)血管擴(kuò)張、嗜睡等藥物不良反應(yīng)[17]。使用過程中應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，切勿擅自調(diào)節(jié)藥量，加重不良反應(yīng)。物理治療可選用每周2 ～3 次的紫外線光療，光療易耐受且很少有不良反應(yīng)和藥物相互反應(yīng)。治療過程中注意佩戴防護(hù)眼鏡，遮蓋外生殖器，根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)節(jié)照射劑量，避免搔抓，忌光敏食物。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）也有有效病例報(bào)道，但對(duì)于行動(dòng)不便的老年人，影響其長(zhǎng)期應(yīng)用。有報(bào)道將西藥口服、外用、物理治療聯(lián)合應(yīng)用治療老年瘙癢癥取得較好的效果。王雅芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療老年性皮膚瘙癢癥可有效緩解瘙癢癥狀，療效確切且安全。褚永生[19]采用復(fù)方甘草酸苷片與他克莫司軟膏聯(lián)合治療單純性皮膚瘙癢癥的效果顯著，未增加明顯不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率較低。

2.2 中醫(yī)治療及護(hù)理

中醫(yī)治療可調(diào)節(jié)機(jī)體氣血和臟腑功能，治療以疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血平肝、清熱解毒為法，也有溫陽通絡(luò)法，根據(jù)中醫(yī)學(xué)中氣分、血分及絡(luò)病的理論，使用“通絡(luò)”的治療思想[20]，使陽氣有所化生，絡(luò)脈調(diào)暢通達(dá)，皮膚得以滋養(yǎng)[21]。中醫(yī)辨證施治綜合多種治療方案，以中藥湯劑內(nèi)服或中藥外治為主，如中藥外洗、熏蒸、擦浴、刺絡(luò)法、拔罐、穴位注射法、針灸、埋線等，根據(jù)患者病情及意愿選擇個(gè)性化治療方案，在簡(jiǎn)化醫(yī)療操作的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮療效，獲取最佳治療效果[22-24]。

2.2.1 中藥內(nèi)服 老年皮膚瘙癢癥患者可通過口服中醫(yī)湯劑，滋陰養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，糾正皮膚失養(yǎng)問題。通過改善身體生理環(huán)境，加速病癥好轉(zhuǎn)，降低復(fù)發(fā)率。中藥湯劑雖相對(duì)于西藥而言更溫和安全，但中藥治療皮膚病的飲片多有小毒，而老年患者基礎(chǔ)病多而復(fù)雜，多并發(fā)肝腎功能不全，藥物清除率明顯降低，易造成藥物積累，發(fā)生藥物毒性反應(yīng)[25]，因此在服用中藥制劑時(shí)應(yīng)注意觀察毒性反應(yīng)。藥物配方應(yīng)根據(jù)患者病情變化及個(gè)體差異增減藥物，借助藥物間相互作用達(dá)到增強(qiáng)療效、緩和藥性的目的。孫劍峰[13]用當(dāng)歸六黃湯加減，劉惠芬和李彥芳[26]采用消渴止癢方加減治療老年皮膚瘙癢癥均取得較好效果，且安全性高。

2.2.2 中藥外洗及熏蒸 老年性瘙癢癥多是因洗浴過頻或熱水燙洗后，未及時(shí)涂抹潤(rùn)膚品保濕，導(dǎo)致皮膚干燥而全身瘙癢。通過中藥熏蒸儀作用，使藥物和熱力有機(jī)結(jié)合。藥物蒸煮后揮發(fā)的氣體穿過體表，進(jìn)入機(jī)體，刺激皮脂腺分泌，增加皮膚水分，加快血液循壞及皮膚排放廢物的速度，使中草藥精華直達(dá)患處。熱熏瘙癢部位，通過皮膚、孔竅和腧穴進(jìn)入經(jīng)絡(luò)血脈，從而起到調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的濕氣與燥熱，解毒化瘀的效果。報(bào)道顯示中藥熏蒸聯(lián)合耳穴貼壓可顯著提高糖尿病患者瘙癢癥的療效，相比于單獨(dú)使用中藥熏蒸和耳穴貼壓治療效果好，且節(jié)約醫(yī)療成本[27]。

2.2.3 耳穴貼壓療法 耳形似一個(gè)倒置的人體，包含了人體各個(gè)器官臟腑的信息點(diǎn)，分布著豐富的穴位和經(jīng)絡(luò)，刺激耳部穴位，可以調(diào)整臟腑功能，扶正祛邪，濡養(yǎng)和溫煦皮毛，改善癥狀[28]。丁同鳳等[29]研究顯示耳穴貼壓能顯著改善尿毒癥瘙癢癥患者的VAS 評(píng)分及4 項(xiàng)目瘙癢（four-item itch questionnaire，F(xiàn)IIQ） 量表積分，但具體機(jī)制有待進(jìn)步研究。耳穴貼壓操作簡(jiǎn)單，首先耳郭表面常規(guī)消毒，找準(zhǔn)耳穴點(diǎn)，用藥物藥丸或磁珠等物在耳穴表面貼壓并以膠布固定，按壓耳穴點(diǎn)約 1 min，刺激強(qiáng)度以患者感到酸、麻、脹且能耐受為宜。囑患者每日自行按壓幾次，晚上睡前按壓1 次，每次治療選用一側(cè)耳穴，雙側(cè)交替治療，隔日更換，周日將耳穴貼取下。耳郭處有皮損不宜貼壓，避免耳穴貼處潮濕污染，防止感染。操作簡(jiǎn)便，無創(chuàng)，安全有效，避免了藥物的不良反應(yīng)，患者易于接受。

2.3 心理及認(rèn)知干預(yù)

皮膚瘙癢癥不僅是由生理、環(huán)境等引起，心理壓力也是引起和加重瘙癢的重要因素[30]。瘙癢可引發(fā)搔抓意愿和搔抓反射，并伴隨憤怒、煩躁等情緒，如此惡性循環(huán)。因此常規(guī)治療基礎(chǔ)上，開展心理及認(rèn)知行為干預(yù)顯得尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)保持良好的親和力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，綜合評(píng)估患者年齡、職業(yè)、文化程度等情況，針對(duì)性采取干預(yù)措施，講解疾病相關(guān)知識(shí)，注意事項(xiàng)，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高其對(duì)皮膚管理的意識(shí)，使其掌握緩解、預(yù)防瘙癢的方法，適當(dāng)按摩皮膚，切忌搔抓。幫助患者增強(qiáng)意志力，保持積極樂觀的心態(tài)，鼓勵(lì)患者多參加娛樂活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，從而消除患者顧慮，做好心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，提升治療配合度。王向南[31]通過為患者講解疾病知識(shí)，搔抓行為的危害，進(jìn)行自我皮膚瘙癢監(jiān)測(cè)，搔抓行為對(duì)抗訓(xùn)練，對(duì)老年皮膚瘙癢癥患者進(jìn)行病態(tài)行為矯正，護(hù)理取得較好效果。老年性瘙癢癥患者個(gè)體因素差異較大，因此開展心理護(hù)理時(shí)還需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行針對(duì)性實(shí)施，確保護(hù)理的有效性[32,33]。

2.4 其他

2.4.1 飲食護(hù)理 中醫(yī)講究“ 藥食同源”，認(rèn)為中藥和食物的來源是相同的，大部分東西既治病又能當(dāng)作飲食之用，且這些食物與藥物一樣有“ 四性五味”的特性[34]。糖尿病皮膚瘙癢患者可通過控制飲食，調(diào)節(jié)血糖；飲食清淡，避免辛辣刺激食物，如魚、蝦、蟹、辣椒、火鍋等，多食富含維生素C 的蔬菜和水果，保持大便通暢。此外，還應(yīng)多食些滋陰潤(rùn)肺健脾的食物，如百合、黑木耳、白木耳、木瓜、紅棗等，使皮膚潤(rùn)澤。適量攝入高脂肪食物，其中的維生素A 和維生素E 有防治皮膚干燥和老化的作用。冬季老年人應(yīng)多喝水，每天宜喝兩升水以補(bǔ)充水分，滋潤(rùn)皮膚。

2.4.2 適當(dāng)參加體育鍛煉 適當(dāng)參加體育鍛煉可以促進(jìn)皮膚新陳代謝，促進(jìn)汗液的分泌，減輕皮膚干燥，提高皮膚對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，緩解癥狀。糖尿病皮膚瘙癢患者還可以通過運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血糖。平時(shí)可選擇散步、打太極拳、練氣功等活動(dòng)。中醫(yī)養(yǎng)生功法被廣泛推廣，它以調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心為基礎(chǔ)，對(duì)身體和心理健康進(jìn)行全面調(diào)節(jié)，而且不需要配備健身器材，冬季可在室內(nèi)進(jìn)行，相比慢跑、步行更有優(yōu)勢(shì)[35]。

3 小結(jié)

老年瘙癢癥患者生理上的反應(yīng)和精神心理上的認(rèn)知差異，可能使醫(yī)護(hù)人員對(duì)瘙癢嚴(yán)重程度的正確評(píng)估負(fù)責(zé)化，并使患者對(duì)復(fù)雜的止癢療法的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響[36]，但目前中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方面沒有更系統(tǒng)的方案。而且許多護(hù)理臨床研究觀察時(shí)間較短，今后還需要通過提高樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間提高研究?jī)r(jià)值，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。當(dāng)今，在老齡化社會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)適合居家護(hù)理、身心并護(hù)等技術(shù)和方法的應(yīng)用探究。