中國(guó)醫(yī)療保障制度的參量改革

申曙光 吳慶艷

(1.中山大學(xué) 嶺南學(xué)院/政治與公共事務(wù)管理學(xué)院，廣東 廣州 510275；2.廣東藥科大學(xué) 醫(yī)藥商學(xué)院，廣東 廣州 510006)

在全民醫(yī)保體系初步建成、病有所醫(yī)的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)后，我國(guó)的醫(yī)療保障改革進(jìn)入了一個(gè)以“病有良醫(yī)”為目標(biāo)的新的發(fā)展階段——高質(zhì)量發(fā)展階段。[1]醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展，也就是更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的發(fā)展。在醫(yī)療保障新的發(fā)展階段，需要有新的改革思路、改革路徑和改革舉措。本文擬從參量改革角度，探討如何推進(jìn)以病有良醫(yī)為目標(biāo)的醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展。

任何事物都既有質(zhì)的規(guī)定性，又有量的規(guī)定性。“質(zhì)”與“量”構(gòu)成一個(gè)事物的整體，缺一不可。就醫(yī)療保障而言，質(zhì)的規(guī)定性主要體現(xiàn)在醫(yī)療保障制度的模式類(lèi)型、責(zé)任主體、責(zé)任分擔(dān)方式、基金來(lái)源、繳費(fèi)方式、待遇類(lèi)型、待遇享受對(duì)象、待遇享受條件、參與方及其相互關(guān)系、多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制及管理方式與手段等諸多方面；量的規(guī)定性主要體現(xiàn)在繳費(fèi)水平、繳費(fèi)基數(shù)與比例、待遇水平、定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量、藥品器械與手術(shù)的類(lèi)型和數(shù)量、醫(yī)藥服務(wù)中的各種標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格、醫(yī)保經(jīng)辦與管理中的各種標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)量目標(biāo)等。這些方面的“質(zhì)”與“量”的差異，構(gòu)成了不同國(guó)家不同性質(zhì)類(lèi)型、不同發(fā)展水平、不同保障層次甚至不同追求目標(biāo)的各種醫(yī)療保障制度及制度體系。醫(yī)療保障的參量改革是指對(duì)醫(yī)療保障各類(lèi)參量(參數(shù))進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化以實(shí)現(xiàn)某種目標(biāo)的過(guò)程。中國(guó)醫(yī)療保障的參量改革是通過(guò)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療、醫(yī)療救助等基本醫(yī)保制度和其他補(bǔ)充性保障制度相關(guān)的籌資、待遇、支付和管理參量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的調(diào)整與優(yōu)化、醫(yī)藥服務(wù)供給質(zhì)量的改進(jìn)、醫(yī)保與醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展及醫(yī)保管理服務(wù)水平的提升，并促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的全面建成。因此，對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障參量改革進(jìn)行研究，有助于進(jìn)一步明晰中國(guó)醫(yī)療保障這一重要的社會(huì)保障制度全面深化改革的基本內(nèi)容、具體方向和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也有助于在醫(yī)療保障改革中加強(qiáng)醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)集成，優(yōu)化醫(yī)療保障中的各種關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療保障與相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同改革。

一、我國(guó)醫(yī)療保障改革的基本路徑

2019年9月，習(xí)近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì)工作會(huì)議上深入闡述了改革的“前期”“中期”和“現(xiàn)在”三個(gè)階段及其重點(diǎn)任務(wù)，指出前期是“夯基壘臺(tái)、立柱架梁”，中期是“全面推進(jìn)、積厚成勢(shì)”，并強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在要“把著力點(diǎn)放到加強(qiáng)系統(tǒng)集成、協(xié)同高效上來(lái)”。①(1)①參見(jiàn)《習(xí)近平的全面深改“階段論”》，新華社官網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/xxjxs/2019-09/11/c_1124986750.htm.就內(nèi)容和任務(wù)而言，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)程也完全符合這一規(guī)律，并著重體現(xiàn)在三種不同的改革路徑上。

(一)醫(yī)療保障制度體系的確立

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療保障制度的大幅度改革；迄今，以基本醫(yī)療保障為主體的醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)初步確立。我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，確立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年、2006年放開(kāi)和允許城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年，開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2007年，開(kāi)始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)；2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)整合，成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助于2003年和2005年分別在農(nóng)村和城市開(kāi)始試點(diǎn)，2008年醫(yī)療救助制度全面建立。2015年確立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。在此發(fā)展進(jìn)程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療也得到了一定程度的發(fā)展。其中，2016年9月1日開(kāi)始實(shí)施《中華人民共和國(guó)慈善法》，為以基金會(huì)、社會(huì)團(tuán)體和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)為代表的慈善組織更加規(guī)范地通過(guò)慈善捐贈(zèng)的形式開(kāi)展醫(yī)療救助提供了法律依據(jù)。此外，醫(yī)療互助也在一定范圍內(nèi)得以開(kāi)展，主要體現(xiàn)為中華全國(guó)總工會(huì)成立了中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)開(kāi)展互助保障，各省市總工會(huì)在地方政府的支持下開(kāi)展職工醫(yī)療互助，鐵路、民航、鋼鐵、電力、煤炭等行業(yè)的大型企業(yè)工會(huì)開(kāi)展職工醫(yī)療互助活動(dòng)等。[2]這一系列醫(yī)療保障制度的建立標(biāo)志著我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系初步建成。

由上可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障制度體系的確立走的是一條循序漸進(jìn)之路，這是符合我國(guó)國(guó)情的改革道路：一方面，在改革開(kāi)放之初，存在著多種針對(duì)不同人群的不同醫(yī)療保障制度，這些制度不但差異巨大，而且都已不適應(yīng)改革開(kāi)放后新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)；另一方面，經(jīng)濟(jì)體制改革是當(dāng)時(shí)的主要任務(wù)，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障制度改革總體上只是一種“配套性”改革，服務(wù)和從屬于經(jīng)濟(jì)體制改革，因此在實(shí)際上難以通過(guò)“總體設(shè)計(jì)”一步到位地建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個(gè)時(shí)期，各種類(lèi)型的醫(yī)療保障制度的建立和多層次醫(yī)療保障體系的初步建成，實(shí)際上是在“夯基壘臺(tái)、立柱架梁”,符合我國(guó)改革“前期”的任務(wù)要求，也為后續(xù)中期的“全面推進(jìn)、積厚成勢(shì)”型改革并促進(jìn)制度更加成熟定型和實(shí)現(xiàn)制度的高質(zhì)量發(fā)展提供了基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)療保障制度管理改革的推進(jìn)

醫(yī)療保障是一項(xiàng)重要的民生事業(yè)，事關(guān)所有國(guó)民，涉及眾多行業(yè)和部門(mén)。醫(yī)療保障服務(wù)環(huán)節(jié)眾多，參與主體眾多。醫(yī)療保障每一項(xiàng)制度的實(shí)施效果如何，目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，不但取決于制度性質(zhì)與目標(biāo)，也同樣取決于運(yùn)行與管理質(zhì)量和效率。因此，醫(yī)療保障的管理和運(yùn)行至關(guān)重要。伴隨醫(yī)療保障制度體系的初步確立，以及新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障制度的管理改革也逐步推進(jìn)，這標(biāo)志著醫(yī)療保障制度進(jìn)入了完成改革任務(wù)的“全面推進(jìn)、積厚成勢(shì)”型中期階段。

盡管醫(yī)療保障制度體系的確立與管理改革是兩種不同的路徑，分別反映了以某種改革為主要路徑的兩個(gè)不同的改革發(fā)展階段，但實(shí)際上兩者不可能孤立存在；相反，這兩種路徑總是交織在一起，互相包含，互為支撐。事實(shí)上，在以制度體系的確立為主要路徑的改革的初期階段，就已存在配套性的管理改革。例如，在1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，即配套出臺(tái)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》等6個(gè)文件，其內(nèi)容涉及“三大目錄”“兩定機(jī)構(gòu)”和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，以明確基本醫(yī)療、藥品和診療項(xiàng)目的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理。這6個(gè)文件的出臺(tái)，為醫(yī)療保障的管理提供了最基本的依據(jù)。

隨著醫(yī)療保障改革的進(jìn)一步深入,管理改革也逐步推行。例如，為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥行為，2000年開(kāi)始實(shí)施國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，到2020年已經(jīng)有5個(gè)版本的目錄。為落實(shí)“放管服”的要求，2015年全面取消了“兩定機(jī)構(gòu)”資格審查。為確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，2017年6月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。經(jīng)過(guò)多年的改革，初步建立起后付制與預(yù)付制相結(jié)合的、適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式總體框架。

我國(guó)醫(yī)療保障管理方面最重要的一項(xiàng)改革是管理體制的改革。2018年，在國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，以及醫(yī)療救助職責(zé)整合到統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度和管理體系下。國(guó)家及地方醫(yī)療保障局的成立，開(kāi)啟了中國(guó)醫(yī)療保障改革和發(fā)展的新局面。自此，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督和醫(yī)藥服務(wù)管理等方面都進(jìn)行了一系列的改革。例如，逐步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，快速推動(dòng)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面開(kāi)展醫(yī)保反欺詐工作，試點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管，強(qiáng)力推行藥品和醫(yī)療器械帶量采購(gòu)，取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，改革醫(yī)保支付方式，等等。

(三)醫(yī)療保障參量改革的新階段

我國(guó)過(guò)去幾十年的醫(yī)療保障改革主要集中在制度體系確立和管理改革方面。但是不可避免地，在此過(guò)程中，一直伴隨有相關(guān)參量的調(diào)整。例如，在醫(yī)?；I資方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每人每年從2016年的150元上升至2020年的250元；人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，每人每年從2016年的380元提升至2020年的550元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政支撐的特征非常明顯。2020年2月，國(guó)家醫(yī)療保障局給出階段性的減半征收單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整，以緩解疫情期間企業(yè)的經(jīng)營(yíng)壓力。在醫(yī)保待遇方面，政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，城鎮(zhèn)職工2011年為75%，2020年達(dá)到80%以上；城鄉(xiāng)居民2011年為60%，2020年達(dá)到70%左右①(2)①參見(jiàn)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革述評(píng)：織起世界最大全民醫(yī)保網(wǎng)》，新華社官網(wǎng)，http://www.gov.cn/jrzg/2011-05/29/content_1873126.htm.，[3]1-41，醫(yī)療保障水平明顯提升。大病保險(xiǎn)支付比例進(jìn)一步調(diào)整，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，提出2015年底前，大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上；2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確將大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%。醫(yī)保支付方面，藥品目錄中的藥品品種參量近年也在不斷進(jìn)行調(diào)整：2000版醫(yī)保目錄中，中成藥(含民族藥)622個(gè)；2004版醫(yī)保目錄中，中成藥(含民族藥)823個(gè)；2019版醫(yī)保目錄，中成藥(含民族藥)1 321個(gè)，數(shù)量快速增長(zhǎng)。除了這一參量的變化外，甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品進(jìn)行了多次調(diào)整，醫(yī)保目錄新增和退出藥品的數(shù)量都在根據(jù)臨床療效不斷調(diào)整。

總體上看，迄今，參量改革還只是醫(yī)療保障改革中的配套性改革，主要從屬于制度的確立與管理改革，參量改革本身具有明顯的分散性與非系統(tǒng)性特征，因此其合理性與科學(xué)性不強(qiáng)，從而在一定程度上影響著整個(gè)醫(yī)療保障制度改革的效率與目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，對(duì)中國(guó)特色醫(yī)療保障改革與制度建設(shè)做出了全面統(tǒng)籌規(guī)劃，是新時(shí)代全面深化醫(yī)療保障改革的綱領(lǐng)性文件，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保制度將從以往長(zhǎng)期試驗(yàn)性改革狀態(tài)進(jìn)入成熟、定型的新發(fā)展階段。[4]在中國(guó)基本醫(yī)療保障制度趨于定型和走向成熟的背景下，醫(yī)療保障制度改革將進(jìn)入改革的“現(xiàn)在”階段，加強(qiáng)系統(tǒng)集成、協(xié)同高效成為改革的重點(diǎn)。參量改革將不再僅僅是制度和管理改革的配套內(nèi)容，更將成為促進(jìn)現(xiàn)有制度體系不斷優(yōu)化和全面建成的重要手段，成為全面提升管理效率的重要著力點(diǎn)。通過(guò)參量改革，能突破以往改革中存在的孤立性和非系統(tǒng)性困境，有利于統(tǒng)籌考慮各地實(shí)際情況，因地制宜地進(jìn)行調(diào)整；參量體系的有效設(shè)置，能夠更好地優(yōu)化、平衡醫(yī)療保障中各方主體的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，更好地實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡，為基金有效監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)；通過(guò)調(diào)整參量，可以直接影響醫(yī)藥服務(wù)供給，促進(jìn)高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)的提供。在我國(guó)進(jìn)入以病有良醫(yī)為目標(biāo)的醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的新階段，參量改革也將成為改革的重心。

二、我國(guó)醫(yī)療保障制度的參量體系

從制度內(nèi)容和管理運(yùn)行來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障的主要參量可以分為籌資參量、待遇參量，支付參量、監(jiān)管參量、醫(yī)藥服務(wù)供給參量和經(jīng)辦服務(wù)參量等六個(gè)類(lèi)型。不同參量間具有相互關(guān)聯(lián)性，共同構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體。

(一)籌資參量

籌資參量是醫(yī)療保障中最基礎(chǔ)的參量。在我國(guó)醫(yī)療保障“以收定支”的基本原則下，籌資參量的水平?jīng)Q定了基金籌資的整體規(guī)模，也就決定了待遇保障的整體水平。從醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的要求來(lái)看，能夠籌集到充足的醫(yī)保基金是前提。并且，從客觀需求來(lái)看，籌資參量也需要不斷調(diào)整，以滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)保資金支付要求。

一是職工醫(yī)保的籌資參量。職工醫(yī)保的繳費(fèi)主體為企業(yè)和職工本人，籌資參量主要涉及繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比率、繳費(fèi)年限、個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)的資金分配比率等指標(biāo)。基本的政策要求為，以上一年度職工平均工資水平為繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)繳費(fèi)6%，個(gè)人繳費(fèi)2%；企業(yè)繳費(fèi)的70%進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)，個(gè)人繳費(fèi)的全部及企業(yè)繳費(fèi)的30%進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)；繳費(fèi)期限為在退休前男職工繳滿20年，女職工繳滿15年。但這些都是基本政策層面的規(guī)定，事實(shí)上，各地具體設(shè)定差異較大。從全國(guó)整體來(lái)看，繳費(fèi)基數(shù)多以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY為準(zhǔn)；繳費(fèi)比率多為企業(yè)繳納7%左右，職工個(gè)人繳納2%左右[5]；最低繳費(fèi)年限為15～30年左右不等①(3)①參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法釋義(十二)》，中華人民共和國(guó)人力資源與社會(huì)保障部，http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/syshehuibaoxianfa/bxffaguijijiedu/201208/t20120807_28573.html.。

二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資參量。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于居民個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼兩部分，相應(yīng)的籌資參量就是指居民個(gè)人繳費(fèi)金額和人均財(cái)政補(bǔ)貼金額。這兩種參量都逐年進(jìn)行調(diào)整，并呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的特點(diǎn)。例如，從2016年至2020年，財(cái)政補(bǔ)貼的金額年均增加近40元，居民個(gè)人繳費(fèi)金額年均增加約20元。

三是大病保險(xiǎn)的籌資參量。大病保險(xiǎn)不另行單獨(dú)籌資，其資金分別來(lái)源于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從中劃出一定比例或金額形成大病保險(xiǎn)基金。這一比例或金額即為大病保險(xiǎn)的籌資參量。從實(shí)質(zhì)上來(lái)看，大病保險(xiǎn)也是政府、單位、個(gè)人分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，各方的籌資比例也是一種籌資參量。大病保險(xiǎn)的籌資參量在各統(tǒng)籌區(qū)也有較大差異。

(二)待遇參量

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初的主要目標(biāo)是補(bǔ)償因疾病而產(chǎn)生的高額住院費(fèi)用，因此待遇參量主要是指住院醫(yī)療待遇參量。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障的推進(jìn)，門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用逐漸納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，因此門(mén)診(小病和慢特病)也有醫(yī)療待遇參量。此外，大病保險(xiǎn)也設(shè)有相應(yīng)的住院醫(yī)療待遇參量。

一是住院醫(yī)療待遇參量。住院醫(yī)療待遇參量包括起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線等指標(biāo)。相關(guān)政策規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。實(shí)踐中，同一統(tǒng)籌地區(qū)參量的設(shè)定依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)而不同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線最低、報(bào)銷(xiāo)比例最高，退休職工普遍享有更高報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)惠。封頂線按照統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支情況設(shè)定。按照上年度在崗職工平均工資設(shè)定的，規(guī)定為其6～8倍不等；也有直接給出金額、規(guī)定為10～50萬(wàn)左右的。封頂線在不同統(tǒng)籌區(qū)之間差異較大?？傮w上，2019年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%以上；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例已經(jīng)達(dá)到70%左右。②(4)②參見(jiàn)《〈關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)〉政策解讀》，國(guó)家醫(yī)療保障局，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/10/art_38_1844.html.2019年，大病保險(xiǎn)的起付線全面降低并得到統(tǒng)一，以按上一年度居民人均可支配收入的50%為起付線最高標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%。貧困人口的起付線降低50%、支付比例提高5%，且全面取消封頂線。③(5)③參見(jiàn)《醫(yī)保待遇再提升 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-05/12/c_1124483305.htm.

二是門(mén)診醫(yī)療待遇參量。門(mén)診醫(yī)療待遇參量主要包括起付標(biāo)準(zhǔn)、限額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例等與報(bào)銷(xiāo)相關(guān)的參量，也包括適用病種類(lèi)型的病種參量。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診醫(yī)療多以自付為主，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的取消，2020年城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌在全國(guó)范圍開(kāi)始普遍施行，其區(qū)分日常門(mén)診、慢性病和特種疾病門(mén)診，設(shè)定分類(lèi)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行分類(lèi)參保人年度基金支付限額管理；日常門(mén)診家庭成員限額可以共用，剩余金額可以結(jié)轉(zhuǎn)下一年度；日常門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高，門(mén)診慢性病需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，門(mén)診醫(yī)療一直是使用個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支付，超出部分自付；2020年8月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診共濟(jì)將逐漸在全國(guó)范圍推行，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。門(mén)診慢性病和門(mén)診特種疾病實(shí)行清單管理，適用的病種類(lèi)型由各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況自行確定，適用病種數(shù)量地區(qū)差異明顯。如2019年安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在基金保障范圍內(nèi)的門(mén)診慢性病病種達(dá)到47個(gè)；2020年廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種從原有28個(gè)擴(kuò)大到52個(gè)。

(三)支付參量

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制①(6)①參見(jiàn)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面深化醫(yī)療保障改革的意見(jiàn)》，中國(guó)政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htm.，通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，可以促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)水平的提升，也是推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要手段。醫(yī)保支付涉及醫(yī)保目錄、支付方式、協(xié)議、結(jié)算管理等多個(gè)方面，支付參量主要包括醫(yī)保目錄參量和支付方式參量?jī)深?lèi)。

一是醫(yī)保目錄參量。目前的醫(yī)保目錄包括三大類(lèi)，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。這三大目錄都隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)和產(chǎn)品的更新而相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。其中變動(dòng)較多的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，藥品包括西藥、中成藥(含民族藥)、中藥飲片，以及協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分。藥品又分為甲類(lèi)和乙類(lèi)兩類(lèi)。目前總共有2 700多種藥品，未來(lái)隨著醫(yī)保用藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整方案的推行，目錄的藥品變動(dòng)將更加頻繁。醫(yī)保目錄參量具體包括：各種類(lèi)型的藥品數(shù)量、比例結(jié)構(gòu)和總數(shù)量為基本醫(yī)保藥品目錄參量；診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格和納入補(bǔ)償比例參量。

二是支付方式參量。支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付方式的核心參量，直接影響著醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用效率。在目前的多元復(fù)合式支付方式下，參量更多也更復(fù)雜。在以總額預(yù)算為前提、推行按病種付費(fèi)為主，并綜合運(yùn)用人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、DRGS、DIP付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式下，對(duì)應(yīng)各種支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)參量的設(shè)定和調(diào)整反映了醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)變化。標(biāo)準(zhǔn)的確定涉及各種權(quán)重和等級(jí)值的設(shè)定，如廣州市在推行DIP付費(fèi)(按病種分值付費(fèi))方法中，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用差異，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型分一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)設(shè)置基本權(quán)重系數(shù)，2019年的值分別為0.47、0.728、1。[6]所有這些標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重都構(gòu)成醫(yī)保支付參量，其計(jì)算和調(diào)整一定程度上反映醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、設(shè)備、技術(shù)等多方面因素影響下的成本變動(dòng)。

(四)監(jiān)管參量

醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)保障基金安全高效、合理使用發(fā)揮著重要作用。醫(yī)?；鸨O(jiān)管包括對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管、對(duì)醫(yī)保全流程業(yè)務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管和對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行監(jiān)管等多個(gè)方面，相應(yīng)地主要有監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效評(píng)價(jià)兩類(lèi)參量。

一是監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)參量。在2014年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》中對(duì)醫(yī)保監(jiān)管設(shè)置了特定的指標(biāo)監(jiān)管參量，如醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況；對(duì)參保人員的就醫(yī)頻次、購(gòu)藥數(shù)量和金額等方面設(shè)置參考基準(zhǔn)，對(duì)明顯偏離者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，大力推行智能監(jiān)管，目的是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)控，將監(jiān)控環(huán)節(jié)從事后轉(zhuǎn)移到事前。高效的智能監(jiān)控有賴(lài)于監(jiān)控規(guī)則庫(kù)的建設(shè)。規(guī)則庫(kù)包括醫(yī)保政策規(guī)則、三大目錄規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務(wù)規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢驗(yàn)檢查規(guī)則等。[3]338-354三大目錄中的參量，以及“次均住院日”“次均住院費(fèi)用”“目錄內(nèi)項(xiàng)目占住院費(fèi)用比例”和“次均大檢費(fèi)用”等作為診療服務(wù)相應(yīng)指標(biāo)加以設(shè)定，這類(lèi)型的指標(biāo)即為醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)參量，這些參量的設(shè)定和調(diào)整對(duì)醫(yī)保監(jiān)管效果產(chǎn)生直接影響。

二是績(jī)效評(píng)價(jià)參量。2018年9月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》，要求開(kāi)展“全方位、全過(guò)程、全覆蓋”的績(jī)效管理。在2020年10月1日起施行的《新預(yù)算法》中，社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算作為一個(gè)統(tǒng)一的預(yù)算體系中的單獨(dú)部分，包括醫(yī)療保障基金預(yù)算。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，有利于全面提升醫(yī)保治理效率。在績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，除了有定性評(píng)價(jià)之外，更強(qiáng)調(diào)定量評(píng)價(jià)。定量評(píng)價(jià)指標(biāo)值即為績(jī)效評(píng)價(jià)參量，其設(shè)定和調(diào)整將可以更加直觀地衡量醫(yī)療保障治理水平。雖然目前還沒(méi)有績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)方案，但是醫(yī)保服務(wù)過(guò)程各環(huán)節(jié)許多指標(biāo)可以納入評(píng)價(jià)參量體系，如醫(yī)保資金年度收支比例、門(mén)診和住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例、區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診率等對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程進(jìn)行考核的指標(biāo)，都可以設(shè)定基準(zhǔn)參量納入醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的參量體系。

(五)其他重要參量

一是醫(yī)藥服務(wù)供給參量。醫(yī)藥服務(wù)供給直接關(guān)系到人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)①(7)①參見(jiàn)《醫(yī)保待遇再提升 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%》，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-05/12/c_1124483305.htm.，因而醫(yī)療服務(wù)供給指標(biāo)雖然是由衛(wèi)健部門(mén)設(shè)定，但實(shí)際上也需要納入醫(yī)療保障參量體系中。醫(yī)藥服務(wù)供給參量包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施的配置數(shù)量參量和醫(yī)療范圍和水平評(píng)價(jià)參量，如三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、半小時(shí)范圍的各類(lèi)醫(yī)院數(shù)量以及千人床位數(shù)等參量指標(biāo)，這些參量反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而影響醫(yī)療保障的效果。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量要求方面，國(guó)家衛(wèi)健委提出了系列要求，并于2020年8月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》，設(shè)置4個(gè)方面42項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核，院內(nèi)感染率、患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度、健康教育及健康管理率等都納入考核指標(biāo)中，這類(lèi)比例基準(zhǔn)的參量設(shè)置和調(diào)整直接影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)的可獲得性。

二是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)參量。醫(yī)保的重要性及醫(yī)保面對(duì)參保人提供公共服務(wù)的內(nèi)容決定了醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)參量受到密切關(guān)注。2020年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，對(duì)于10大類(lèi)、28項(xiàng)全國(guó)通用政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)規(guī)定了限期辦理的時(shí)間。這一時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)即是醫(yī)保經(jīng)辦參量，其設(shè)定和調(diào)整對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的軟件和硬件提出了直接要求，例如需要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)、推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以及大力建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)尤其是網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)。與醫(yī)療保障范圍和經(jīng)辦內(nèi)容逐漸擴(kuò)展不相匹配的是經(jīng)辦隊(duì)伍力量弱，受限于各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政屬性和人員編制，經(jīng)辦力量不足的問(wèn)題較為明顯。例如，2019年，廣州市醫(yī)保經(jīng)辦人員服務(wù)參保人次負(fù)荷比達(dá)到1∶42 811[7]，成都市的這一比例為1∶16 494[8]，因此經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)壓力大。由此，合理確定醫(yī)保經(jīng)辦人員配置參量顯得非常重要。

(六)參量之間的關(guān)聯(lián)性

由前述分析可知，醫(yī)療保障參量都是相應(yīng)醫(yī)療保障制度和管理的基本內(nèi)容在數(shù)量上的反映，各類(lèi)參量之間、同一類(lèi)型的不同參量之間并非獨(dú)立存在，而是相互聯(lián)系和作用，相互影響，形成一個(gè)參量的有機(jī)體系，共同構(gòu)成醫(yī)療保障運(yùn)轉(zhuǎn)的基本依據(jù)和重要支撐。

第一，籌資參量與待遇參量之間呈現(xiàn)正相關(guān)?；I資水平的高低直接決定了待遇水平的高低。因此，要取得基金的平衡，待遇參數(shù)的調(diào)整需要與籌資參數(shù)的調(diào)整聯(lián)動(dòng)實(shí)施。第二，待遇參量對(duì)支付參量也有決定性的影響，因?yàn)闊o(wú)論是醫(yī)保目錄參量還是支付方式參量，其實(shí)都是建立在待遇參量的基礎(chǔ)之上，支付參量的調(diào)整都是待遇水平調(diào)整的反映。由此，支付參量實(shí)際上也受到籌資參量的間接影響。第三，待遇和支付參量的設(shè)置對(duì)籌資水平有著直接的影響，雖然目前支付方式改革是以總額預(yù)算為前提，但是待遇水平和支付范圍的擴(kuò)大需要有籌資作為支撐，這也是保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的必然要求。第四，監(jiān)管參量的設(shè)置受到支付參量的影響，監(jiān)管效率的提升能夠在一定程度上降低繳費(fèi)參量提升的壓力。第五，醫(yī)藥服務(wù)供給參量影響醫(yī)藥服務(wù)的可獲得性，受政府部門(mén)行政指引的影響，其也會(huì)因?yàn)橹Ц秴⒘康恼{(diào)整而發(fā)生變化。

參量之間的這種關(guān)聯(lián)關(guān)系提示我們，在進(jìn)行參量調(diào)整時(shí)，必須具有系統(tǒng)的觀念，認(rèn)識(shí)清楚一個(gè)參量的調(diào)整對(duì)其他參量的影響，在此基礎(chǔ)上才能進(jìn)行合理決策。

三、醫(yī)療保障制度參量改革的主要任務(wù)與內(nèi)容

如前所述，在醫(yī)療保障制度建立和管理改革中，必然涉及參量改革的內(nèi)容。但是，這種參量改革往往只是作為醫(yī)療保障制度改革或管理改革的配套，從屬于某一制度，或服務(wù)于某種單一的管理改革，因而通常都是“就事論事”地改革單一類(lèi)型的參量。在這種情況下，相關(guān)的改革主要是“質(zhì)”的改革，量的規(guī)定性與規(guī)范性不強(qiáng)。隨著醫(yī)療保障改革的深化，為促進(jìn)醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展和病有良醫(yī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障的參量改革必然具有明確的任務(wù)，相應(yīng)地也具有特定的內(nèi)容。本文從四個(gè)方面分析參量改革的主要任務(wù)與相應(yīng)的內(nèi)容。

(一)擴(kuò)大籌資規(guī)模

人口老齡化的加劇和醫(yī)療保障普惠性水平的提升，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)療保障體系的整體籌資能力有著強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)需求。然而，在各地的醫(yī)療保障改革實(shí)踐中，對(duì)于籌資參數(shù)的調(diào)整卻難以支持籌資規(guī)模的擴(kuò)大。

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資參數(shù)的調(diào)整。已有改革主要涉及三個(gè)方面。第一，繳費(fèi)率的調(diào)整。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施決定中對(duì)于繳費(fèi)率的規(guī)定為：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。實(shí)踐中，各地醫(yī)保費(fèi)率主要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和單位、個(gè)人的承受能力以及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ЫY(jié)余情況進(jìn)行調(diào)整。2019年全國(guó)職工醫(yī)保平均費(fèi)率為9.5%，單位平均費(fèi)率為7.5%左右，個(gè)人平均費(fèi)率為2%左右。參照醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的世界水平，我國(guó)的這種費(fèi)率已經(jīng)到達(dá)同等水平；同時(shí)，隨著全國(guó)近年減稅降費(fèi)政策的推行，各地職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比率將維持現(xiàn)有水平且有下調(diào)趨勢(shì)。第二，繳費(fèi)年限的調(diào)整。各地規(guī)定的繳費(fèi)年限存在較大差別，并且存在最低繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定的較大差異。各地對(duì)于繳費(fèi)年限參數(shù)的調(diào)整各有不同。如2016年沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低實(shí)際繳費(fèi)年限采取每年遞增1年的方式，由5年逐步調(diào)整為15年。從擴(kuò)大籌資的目標(biāo)而言，延長(zhǎng)繳費(fèi)年限是一個(gè)很好的選擇，但若涉及職工退休后繳費(fèi)則會(huì)面臨較大的現(xiàn)實(shí)壓力。第三，繳費(fèi)基數(shù)的調(diào)整。多數(shù)地市參考上一年度本市在崗職工月平均工資水平動(dòng)態(tài)調(diào)整，確定月繳費(fèi)基數(shù)上下限；也有些地市是按各單位在職職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)進(jìn)行年度繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整。隨著經(jīng)濟(jì)收入水平的不斷提升，繳費(fèi)基數(shù)相應(yīng)提高，在年度間繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)不大。但是，很多地市的繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定遠(yuǎn)低于平均工資水平。

二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資參數(shù)的調(diào)整。按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中“六統(tǒng)一”對(duì)于籌資的要求，采用“籌資就低不就高”的原則，區(qū)分地區(qū)差異大小，采取“一制多檔”或“一制一檔”，逐步實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。年度居民醫(yī)?；I資參數(shù)的調(diào)整包括居民個(gè)人繳費(fèi)金額和人均財(cái)政補(bǔ)貼金額的調(diào)整，也包括了“一制多檔”地區(qū)在調(diào)整過(guò)程中不同檔次差異化的金額調(diào)整，以縮小各檔次繳費(fèi)參數(shù)的差異，逐步向“一制一檔”過(guò)渡。還有相當(dāng)多地區(qū)需要調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)參量以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。目前財(cái)政補(bǔ)貼占比達(dá)到70%，未來(lái)財(cái)政補(bǔ)貼參量的繼續(xù)上調(diào)也是必然，但是因其定位為補(bǔ)充、而非繳費(fèi)責(zé)任主體，未來(lái)如何調(diào)整尚有待探討。

從上述分析可以看出，籌資參數(shù)雖然可以進(jìn)行一定范圍的調(diào)整以擴(kuò)大籌資規(guī)模，但這種調(diào)整存在較大的實(shí)際難度，同時(shí)也相應(yīng)產(chǎn)生了許多實(shí)際問(wèn)題。一是籌資政策的碎片化明顯。區(qū)分制度、地區(qū)和人群的籌資責(zé)任差異大，未來(lái)“三險(xiǎn)合一”以及提升統(tǒng)籌層次的難度大。二是責(zé)任分擔(dān)日益失衡。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中企業(yè)承擔(dān)了主要責(zé)任，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中政府承擔(dān)了主要責(zé)任，未來(lái)需要促進(jìn)責(zé)任分擔(dān)，走向相對(duì)均衡。三是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平難以有效支持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立。在目前開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，主要采取部分或全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥的方式進(jìn)行籌資，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支出隨著覆蓋人群規(guī)模的擴(kuò)大及老齡化程度的不斷加強(qiáng)，資金壓力將持續(xù)增加。

(二)控制待遇增長(zhǎng)

以基金平衡為目標(biāo)，在難以大幅度擴(kuò)大籌資規(guī)模的情況下，需要嚴(yán)格控制醫(yī)保待遇的增長(zhǎng)。但是實(shí)踐中待遇參量調(diào)整的舉措?yún)s增大了基金平衡的壓力。

一是住院醫(yī)療待遇參量的調(diào)整。第一，職工住院醫(yī)療待遇參量的調(diào)整。政策允許“統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則”進(jìn)行待遇調(diào)整。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的累積和醫(yī)療保障福利水平的提升，參量調(diào)整體現(xiàn)為調(diào)低起付線、調(diào)高封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例的特征。第二，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇參量的調(diào)整。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合意見(jiàn)中“六統(tǒng)一”對(duì)于待遇標(biāo)準(zhǔn)的要求，采用“待遇就高不就低”的原則，對(duì)于原新農(nóng)合參保人的醫(yī)療保障待遇相應(yīng)提升。同時(shí)為了引導(dǎo)各類(lèi)參保人的就醫(yī)行為，促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參量進(jìn)行了差異化調(diào)整，優(yōu)化參量結(jié)構(gòu)，即在降低起付線時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線下調(diào)更大；提高報(bào)銷(xiāo)比例時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例提升更高。

二是門(mén)診醫(yī)療待遇參量的調(diào)整。主要包括兩種類(lèi)型：第一，報(bào)銷(xiāo)參量調(diào)整。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工門(mén)診醫(yī)療的統(tǒng)籌雖然在各地較早就有一些嘗試，但是在全國(guó)范圍的建立和大范圍推行都是從2020年開(kāi)始。在各地的實(shí)踐中，對(duì)于門(mén)診醫(yī)療待遇參量的調(diào)整主要表現(xiàn)為調(diào)低起付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)高限額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。第二，調(diào)整病種參量。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診統(tǒng)籌慢性病和特種病的病種數(shù)量都不斷增加，并提升相應(yīng)病種的支付限額。如廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付慢性病種數(shù)量2013年為17種，2019年增加到29種；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診慢性病最高支付限額2013年為每病種每人每月150元，2019年提升至每病種每人每月200～500元不等。

從上述分析可以看出，待遇參數(shù)近年主要是從提升各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性出發(fā)進(jìn)行的調(diào)整。在無(wú)法有效擴(kuò)大籌資規(guī)模時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的進(jìn)一步提升對(duì)于基金平衡必然產(chǎn)生巨大壓力，同時(shí)還產(chǎn)生了一系列問(wèn)題。第一，待遇政策的碎片化，這將增加未來(lái)醫(yī)療保障制度整合改革的難度；第二，在目前待遇就高不就低的情況下，推進(jìn)改革的過(guò)程伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的壓力增大；第三，待遇參量調(diào)整引導(dǎo)分級(jí)診療效果不明顯，同時(shí)出現(xiàn)增加醫(yī)保支出的問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的分布不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏首診能力和首診動(dòng)力時(shí)，提升基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例可能導(dǎo)致基層出賣(mài)“轉(zhuǎn)診權(quán)”，進(jìn)而將導(dǎo)致診療費(fèi)用的提高。[9]

(三)優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)

醫(yī)保目錄的調(diào)整和醫(yī)保支付范圍的調(diào)節(jié)，在于以醫(yī)保補(bǔ)償?shù)姆绞教峁﹨⒈Ｈ说统杀精@得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的保障；醫(yī)保支付方式改革，在于引入先進(jìn)的支付方式，以科學(xué)管理醫(yī)療服務(wù)提供的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

一是醫(yī)保目錄參量調(diào)整。主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：第一，醫(yī)保藥品目錄中的藥品種類(lèi)參量。從2000年到2019年，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄共有5個(gè)版本。其中，2009版有2 151個(gè)藥品，2019版有2 709個(gè)藥品，藥品數(shù)量不斷增加。在歷次調(diào)整中，甲類(lèi)乙類(lèi)藥品的轉(zhuǎn)換是一項(xiàng)重要內(nèi)容，2019版將甲類(lèi)調(diào)整為乙類(lèi)的藥品有7個(gè)，由乙類(lèi)調(diào)整為甲類(lèi)的藥品共124個(gè)。甲類(lèi)藥由醫(yī)保全部支付，有利于降低參保人負(fù)擔(dān)。第二，談判藥品快速引入醫(yī)保目錄。作為醫(yī)保目錄調(diào)整工作安排一部分的藥品談判，大幅度降低了談判藥品價(jià)格，2019版國(guó)家醫(yī)保目錄已經(jīng)納入談判成功的97個(gè)藥品，這一過(guò)程中引入的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等也有利于提供給參保人更多優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品。第三，特殊疾病用藥納入醫(yī)保目錄。2017年將17種抗癌藥納入醫(yī)保乙類(lèi)范圍；32種罕見(jiàn)病治療用藥也已經(jīng)納入醫(yī)保目錄范圍。隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，設(shè)置和調(diào)整這類(lèi)藥品數(shù)量參量將有利于促進(jìn)健康公平的實(shí)現(xiàn)。第四，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合醫(yī)保目錄調(diào)整。按照“六統(tǒng)一”中的“目錄就寬不就窄”的原則，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄進(jìn)行了統(tǒng)一，相應(yīng)提高了原新農(nóng)合的醫(yī)保目錄藥品種類(lèi)參量。

二是醫(yī)保支付方式參量調(diào)整。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為核心參量，其計(jì)算基礎(chǔ)包括了醫(yī)療過(guò)程的各項(xiàng)費(fèi)用，因此要根據(jù)使用藥品和耗材價(jià)格的變動(dòng)相應(yīng)進(jìn)行參量調(diào)整。在按病種付費(fèi)的支付方式下，需要基于病種成本管理，進(jìn)而進(jìn)行參量調(diào)整。目前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)參量由各統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)具體調(diào)整方案，根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，有上調(diào)也有下調(diào)。

醫(yī)保支付參量調(diào)整的方向應(yīng)該是優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，并發(fā)揮引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)行為的作用，如廣東珠海市通過(guò)采用對(duì)住院分娩等按病種付費(fèi)，引導(dǎo)臨床剖宮產(chǎn)率由58%下降至38.7%。但在這種調(diào)整中還存在一些問(wèn)題。首先，對(duì)基金的可持續(xù)產(chǎn)生直接的壓力。雖然醫(yī)?；鹬С鲇衅湎鄳?yīng)的起付和封頂線規(guī)定，但是隨著醫(yī)保藥品目錄種類(lèi)參量的擴(kuò)大，更多的藥品和參保人的支付納入醫(yī)保支付范圍。其次，不利于促進(jìn)合理醫(yī)藥服務(wù)行為的開(kāi)展。雖然醫(yī)藥價(jià)格改革正在推進(jìn)過(guò)程中，但藥品和耗材價(jià)格偏高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的問(wèn)題仍然存在，以此為基礎(chǔ)計(jì)算的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)偏差明顯，不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

(四)提升管理效率

醫(yī)療保障管理涉及醫(yī)療保障相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)和多種主體，過(guò)去的首要任務(wù)是保障經(jīng)辦的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)基金安全，未來(lái)也應(yīng)包括促進(jìn)人民健康、提升基金運(yùn)行效率和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。

一是監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)參量調(diào)整。在醫(yī)保監(jiān)管參量的設(shè)定中包含了醫(yī)藥服務(wù)的參量和醫(yī)保支付的參量等內(nèi)容，隨著智能監(jiān)管手段的運(yùn)用，通過(guò)大數(shù)據(jù)方法統(tǒng)計(jì)出醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程的主要指標(biāo)，這些指標(biāo)也可納入監(jiān)管參量。影響這些指標(biāo)變化的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)院管理水平的提升等。因此，相關(guān)參量也應(yīng)當(dāng)著眼于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的推進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

二是績(jī)效評(píng)價(jià)參量調(diào)整。目前來(lái)看，績(jī)效評(píng)價(jià)尚主要處于理論探討階段。未來(lái)要進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)必然需要跟蹤整個(gè)醫(yī)保服務(wù)過(guò)程，如對(duì)前述的各類(lèi)型指標(biāo)以及對(duì)醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程的技術(shù)變化、管理提升都應(yīng)加以跟蹤，并體現(xiàn)在績(jī)效評(píng)價(jià)參量的調(diào)整中。

監(jiān)管效率的提升、醫(yī)保治理水平和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量這三者的關(guān)系是動(dòng)態(tài)聯(lián)系、相互制約的。監(jiān)管可以改善醫(yī)保基金使用效率，提升醫(yī)保治理水平；醫(yī)保監(jiān)管參量要依據(jù)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量而確定，要以促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的提升為前提開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管；醫(yī)保治理水平的提升也必然體現(xiàn)在監(jiān)管效率的提升和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量提升上。

四、我國(guó)醫(yī)療保障參量改革的基本原則和關(guān)鍵對(duì)策

(一)參量改革的基本原則

參量是醫(yī)療保障制度的重要構(gòu)成內(nèi)容，參量改革需要服從醫(yī)療保障改革的基本原則。除此之外，由于參量體系內(nèi)容豐富，參量之間相互關(guān)聯(lián)程度高，要全面發(fā)揮參量改革的效益，需要根據(jù)參量改革自身的特點(diǎn)，遵循三個(gè)方面的基本原則。

一是公平性原則。參量改革的公平性區(qū)別于醫(yī)療保障制度的公平性。醫(yī)療保障制度的公平性是通過(guò)制度的設(shè)計(jì)和機(jī)制的保障來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而參量改革的公平性是通過(guò)參量的設(shè)置和調(diào)整促進(jìn)制度和機(jī)制的完善和優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)的。參量改革的公平性包括三個(gè)方面的要求：第一，人群公平。通過(guò)參量的設(shè)置和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)參保人基本醫(yī)保待遇一致；參保人醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收入直接掛鉤，加上企業(yè)承擔(dān)的部分或財(cái)政補(bǔ)貼的部分，各類(lèi)參保人群的籌資標(biāo)準(zhǔn)基本一致。這也是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)而在未來(lái)將職工基本醫(yī)保與居民醫(yī)保制度進(jìn)一步整合為一體化醫(yī)療保障制度的必然要求。第二，地域公平。同一省份內(nèi)，不同地區(qū)保障水平相對(duì)均衡，這也是未來(lái)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的意義所在。實(shí)現(xiàn)地域保障公平，不僅涉及醫(yī)療保障，同樣重要的是需要加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，通過(guò)醫(yī)藥服務(wù)供給參量的調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療資源的均等化配置，提升醫(yī)藥服務(wù)供給的可及性和質(zhì)量。第三，疾病保障公平。要使門(mén)診和住院治療的疾病、普通病與重大疾病、常見(jiàn)病與罕見(jiàn)疾病能夠得到均衡的風(fēng)險(xiǎn)保障，需要推進(jìn)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌，調(diào)整門(mén)診醫(yī)療的待遇參量，提升門(mén)診醫(yī)療的保障水平。通過(guò)待遇參量調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)普通住院和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接。

二是系統(tǒng)性原則。參量改革的系統(tǒng)性是指參量改革需要從整個(gè)醫(yī)療保障體系的效率與功能出發(fā)，充分考量一種參量的調(diào)整對(duì)其他相關(guān)參量與整個(gè)系統(tǒng)的影響，以避免參量調(diào)整的效應(yīng)沖突，促進(jìn)“激勵(lì)相容”效應(yīng)的實(shí)現(xiàn)，從而達(dá)到改革的目標(biāo)。參量的系統(tǒng)性改革具有兩個(gè)層面的內(nèi)容。一是醫(yī)療保障制度范圍內(nèi)的參量系統(tǒng)化改革。待遇參量與籌資參量改革之間、支付參量與籌資參量改革之間、待遇參量與支付參量改革之間、支付參量與監(jiān)管參量改革之間應(yīng)當(dāng)形成系統(tǒng)性改革。這些參量改革支撐相應(yīng)的機(jī)制改革和相關(guān)的醫(yī)保制度改革。事實(shí)上，在相關(guān)政策文件中，也體現(xiàn)了開(kāi)展系統(tǒng)性改革的要求，如在2015年國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》中，完善醫(yī)療救助制度的基本原則之一就是“統(tǒng)籌銜接”，要求“加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接”。在2017年民政部等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》中，要求各地進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理的多方面銜接。這些要求都需要依靠相關(guān)參量的系統(tǒng)調(diào)整去實(shí)現(xiàn)。二是與其他社會(huì)保障制度改革相聯(lián)系的系統(tǒng)化改革。如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等制度與醫(yī)療保障制度的籌資參量、待遇參量等緊密關(guān)聯(lián)，需要聯(lián)動(dòng)性、系統(tǒng)性調(diào)整，以確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。

三是科學(xué)性原則。參量改革的科學(xué)性是指參量指標(biāo)的確定和調(diào)整過(guò)程應(yīng)遵循科學(xué)的計(jì)算方法、科學(xué)的決策機(jī)制，并對(duì)實(shí)施的效果用科學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。科學(xué)的計(jì)算方法涉及：在籌資和待遇參量確定中，引入保險(xiǎn)精算方法；在支付參量確定中，更多使用成本分析、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等方式和方法。通過(guò)引入決策論證制度，由相關(guān)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)人士、相應(yīng)領(lǐng)域的研究人員，對(duì)參量調(diào)整的可行性與方案提供意見(jiàn)和建議，以提升參量決策的科學(xué)性。參量調(diào)整后，利用醫(yī)療保障系統(tǒng)提供的大數(shù)據(jù)，進(jìn)行效果分析評(píng)價(jià)。

(二)參量改革的關(guān)鍵對(duì)策

“十二五”及“十三五”期間我國(guó)醫(yī)療保障改革的主要內(nèi)容是“建章立制”，即主要進(jìn)行制度建設(shè)，從而使得我國(guó)的多層次醫(yī)療保障體系得以初步建成?！笆奈濉逼陂g，我國(guó)醫(yī)療保障改革的主要任務(wù)是使制度初步成熟定型，這需要優(yōu)化各種制度之間、制度與制度外“環(huán)境要素”之間、制度內(nèi)不同政策之間的關(guān)系，這就需要突出參量改革。換言之，參量改革可以成為“十四五”期間我國(guó)醫(yī)療保障改革的基本手段。醫(yī)療保障的參量改革是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程?！笆奈濉逼陂g參量改革的推進(jìn)，需要抓住關(guān)鍵問(wèn)題、采用合適的對(duì)策才能取得成效。

一是動(dòng)態(tài)調(diào)整參量指標(biāo)。這是醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的必然要求。第一，需要建立籌資參量與收入水平相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。目前雖然職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)在一定范圍按照工資收入水平進(jìn)行調(diào)整，但是其繳費(fèi)率主要是各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金結(jié)余的狀況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》要求，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制，但是在全國(guó)范圍內(nèi)，目前并沒(méi)有建立起這一機(jī)制。第二，需要根據(jù)籌資情況動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)的待遇參量。在保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)前提下，動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診和住院醫(yī)療的起付線、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例及門(mén)診醫(yī)療的病種參量，并相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等的待遇參量，確保醫(yī)療保障不同制度間的有效銜接。第三，在支付參量中，要建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)保目錄藥品的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)保支付參量與醫(yī)藥服務(wù)成本掛鉤的協(xié)同調(diào)整機(jī)制等。第四，動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管參量。支付參量中的許多參量同時(shí)也是監(jiān)管參量中的規(guī)則參量，如三大目錄的規(guī)則參量，在動(dòng)態(tài)調(diào)整支付參量時(shí)，需要相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管參量。

二是協(xié)同推進(jìn)參量改革。醫(yī)療保障參量體系與社會(huì)經(jīng)濟(jì)體系的多個(gè)方面有著密切的聯(lián)系。第一，醫(yī)保參量科學(xué)確定依賴(lài)高質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息。需要在各地政數(shù)局的統(tǒng)一建設(shè)和管理下，統(tǒng)一開(kāi)展各部門(mén)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。第二，醫(yī)保參量改革應(yīng)與社會(huì)信用體系相聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保監(jiān)管、經(jīng)辦相關(guān)參量的設(shè)置和調(diào)整需要以社會(huì)信用信息作為依據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管的相關(guān)信息也構(gòu)成社會(huì)信用體系的重要內(nèi)容。第三，醫(yī)保參量改革與社會(huì)治理整體水平有著密切的關(guān)系。醫(yī)保參量?jī)?yōu)化可以促進(jìn)醫(yī)保治理水平的提升，而這一優(yōu)化過(guò)程又涉及與民政、公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政等多部門(mén)的協(xié)作，因此影響著整個(gè)社會(huì)治理水平的整體提升[10]。

三是以健康為中心整體開(kāi)展參量體系整體設(shè)計(jì)。區(qū)別于已有的參量設(shè)計(jì)中公平、效率和提升福利水平的導(dǎo)向，“以健康為中心”的籌資、待遇、支付、監(jiān)管和其他各類(lèi)型參量的設(shè)定，應(yīng)以引導(dǎo)建立預(yù)防觀念、促進(jìn)參保人醫(yī)療保障意識(shí)的提升，實(shí)現(xiàn)健康公平為目標(biāo)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，籌資參量可以與起始參保年齡掛鉤，以調(diào)動(dòng)其參保積極性，建立促進(jìn)及早參保、連續(xù)參保的機(jī)制；待遇參量與疾病負(fù)擔(dān)掛鉤，以更好促進(jìn)健康公平；引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，將藥品和醫(yī)療衛(wèi)生的成本效用分析引入支付參量的設(shè)置；醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)設(shè)定也需要相應(yīng)考慮調(diào)整，以提升醫(yī)保的管理成效。

四是積極開(kāi)展醫(yī)保參量改革的規(guī)劃與研究。醫(yī)保參量體系內(nèi)在的邏輯聯(lián)系決定了參量改革時(shí)需要有系統(tǒng)思維，從而避免參量改革中的矛盾和沖突。這需要在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)強(qiáng)化規(guī)劃部門(mén)的職責(zé)與力量，從國(guó)家層面開(kāi)展總體方向性的參量改革規(guī)劃，明晰參量系統(tǒng)改革的方向，并給予地方參量改革指引和基準(zhǔn)參考；在整個(gè)社會(huì)層面，要充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與民間智庫(kù)的作用，集思廣益，促進(jìn)醫(yī)療保障參量改革共建共治共享的實(shí)現(xiàn)。