重型顱腦損傷應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣治療的研究進展

梁煥習(xí)

(橫縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300)

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見疾病，屬于損傷性病變，主要致傷原因包括高處墜落傷、車禍、鈍器及銳器傷等，據(jù)統(tǒng)計，顱腦損傷在全身創(chuàng)傷發(fā)生率中占9%～21%[1]。格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分≤8分時判斷為重型顱腦損傷，昏迷時間常超過12 h，且表現(xiàn)為深度昏迷，重型顱腦損傷具有較高致殘率及病死率，疾病預(yù)后不理想，手術(shù)治療為臨床挽救重型顱腦損傷患者生命，改善疾病預(yù)后重要手段，雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷已得到臨床廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其手術(shù)時機、手術(shù)適應(yīng)證等尚未完全形成共識，其手術(shù)療效也存在較大差異[2]。本研究就雙側(cè)去骨瓣在治療重型顱腦損傷的手術(shù)時機、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥及遠期預(yù)后等方面做一綜述，分析其應(yīng)用效果，旨在為臨床提供相關(guān)參考依據(jù)。報告如下。

1 手術(shù)時機

手術(shù)時機選擇為決定重型顱腦損傷患者手術(shù)療效關(guān)鍵因素，通常認為早期開展手術(shù)治療可取得良好效果，多數(shù)學(xué)者認為去骨瓣治療應(yīng)在重型顱腦損傷患者傷后24～48 h之內(nèi)進行，受傷后時間>48 h可能出現(xiàn)不可逆性中樞神經(jīng)功能損害，造成手術(shù)效果不理想。但也有部分學(xué)者提出不同意見，認為早期手術(shù)(受傷24 h內(nèi))與晚期手術(shù)(受傷24 h后)預(yù)后情況比較無明顯差異。目前，重型顱腦損傷患者手術(shù)時機選擇需遵循個體化原則，結(jié)合患者自身及相關(guān)因素進行綜合考慮。

2 手術(shù)適應(yīng)證

雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷為救命性治療措施，但手術(shù)本身具有侵襲性，并不適合用于所有重型顱腦損傷患者，故臨床還需對其手術(shù)適應(yīng)證進行嚴格把控。關(guān)于雙側(cè)去骨瓣減壓的具體適應(yīng)證如下：a)顱內(nèi)壓在30 mmHg以上，且持續(xù)時間>15 min；b)GCS昏迷評分、臨床癥狀均表現(xiàn)為進行性下降；c)雙側(cè)或單側(cè)瞳孔出現(xiàn)固定、散大、對光反射消失情況，伴其他腦疝征象<2 h；d)CT檢查提示雙側(cè)病灶或彌漫性腦腫脹，腦室系統(tǒng)、基底池發(fā)生阻塞、受壓；e)重要生命體征(如呼吸、循環(huán)功能等)穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)腦干功能障礙。具備a)、b)、c)一個或以上，同時具備d)、e)即為具備手術(shù)指征，注意患兒可適當放寬手術(shù)指征。

3 手術(shù)方法

3.1 選擇手術(shù)方式

雙側(cè)去骨瓣具有較多術(shù)式，如標準雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，減壓窗12 cm×14 cm；傳統(tǒng)雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，減壓窗10 cm×8 cm；同時包括其他改良術(shù)式，如對側(cè)骨窗開顱術(shù)+一側(cè)去大骨瓣、對側(cè)開顱血腫清除術(shù)+一側(cè)去骨瓣、冠狀切口雙額去骨瓣減壓術(shù)等。

3.2 選擇優(yōu)先開顱側(cè)

行冠狀切口雙額去骨瓣減壓術(shù)可雙側(cè)同時切開顱骨和硬腦膜，行雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)，應(yīng)重視優(yōu)先開顱的一側(cè)；優(yōu)先開顱側(cè)一般需遵循以下規(guī)律，即首先硬膜外血腫開顱，然后硬膜下血腫開顱；血腫為同類時依照量大優(yōu)先原則；針對中線無明顯移位者，可先做非優(yōu)勢側(cè)，后做優(yōu)勢側(cè)。

3.3 選擇是否需要去除骨瓣

對于腦內(nèi)血腫清除后或部分硬膜外血腫，腦壓不高，腦搏動良好時，臨床可選擇保留骨瓣。若術(shù)中發(fā)生以下狀況需去除骨瓣：a)患者腦挫裂傷嚴重，存在明顯腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔伴有大量積血；b)主要回流靜脈發(fā)生損傷未能修復(fù)，存在局部靜脈回流受阻發(fā)生繼發(fā)腦水腫、腦腫脹可能性；c)清除壞死腦組織、血腫后，腦壓不高但腦搏動不良或腦壓仍高者。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)中，一側(cè)頭顱開完后，需翻轉(zhuǎn)頭顱，手術(shù)側(cè)減壓窗成為另外一側(cè)頭顱承重面，原有挫傷或裂傷腦組織，失去骨瓣支撐，導(dǎo)致對側(cè)挫裂傷腦組織內(nèi)新生血腫形成或原有血腫繼發(fā)增大，出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，為提高雙側(cè)顱腦損傷患者救治成功率，有學(xué)者提出自體骨瓣術(shù)中臨時回納，于第一側(cè)手術(shù)減張縫合硬腦膜后，臨時回納骨瓣，有助于減輕醫(yī)源性腦損傷，發(fā)揮腦保護作用。

3.4 手術(shù)注意事項

需行雙側(cè)去骨瓣治療患者，均表現(xiàn)為嚴重顱腦損傷、病情進展迅速及伴有其他部位嚴重損傷的特點，若未及時進行處理，患者隨時具有生命危險，具有較高死亡可能性。故手術(shù)治療過程中需注意以下幾點：a)嚴格把控時間，提高手術(shù)準備效率，爭取在黃金時間段內(nèi)對患者開展救治，以取得良好預(yù)后效果。b)平穩(wěn)降壓，同時平衡減壓，若一側(cè)先減壓，因手術(shù)側(cè)壓力降低可造成腦擺動引發(fā)腦干移位，加重手術(shù)側(cè)腦組織由減壓窗膨出情況，術(shù)中不得不切除膨出腦組織，造成腦組織損傷加重；平衡減壓以維持中線居中為目的，對一側(cè)腦組織先減壓，后立即開展對側(cè)減壓術(shù)。c)實施有效減壓，手術(shù)建立減壓窗并非越大越好，而是骨窗越靠近前中顱窩底所發(fā)揮的減壓效果越可靠，對于徹底清除病灶后，腦腫脹嚴重、腦搏動差者，必要時可應(yīng)用內(nèi)減壓術(shù)。d)擴容減張縫合硬腦膜，使減壓窗部位皮肌瓣維持一定張力，以確保顱腔穩(wěn)定性，盡量減少腦組織由減壓窗過度膨出、軟化、嵌頓，造成失語、偏癱等功能障礙現(xiàn)象發(fā)生，降低皮下積液發(fā)生率，減少遠期顱骨修補時腦組織誤傷。

4 手術(shù)療效

應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷的手術(shù)效果評估，通常采用GCS評分、顱內(nèi)壓改善情況等指標進行評估。王文福等[3]研究指出，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，術(shù)后顱內(nèi)壓水平顯著降低，以GCS評分評價患者預(yù)后，預(yù)后良好率33.30%高于標準大骨瓣減壓術(shù)14.00%。楊光等[4]研究表明，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于改良大骨瓣開顱減壓術(shù)25.64%，且術(shù)后2周患者生存質(zhì)量評分明顯升高。國內(nèi)外研究結(jié)果均指出[5,6]，應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷患者，可明顯降低患者顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能缺損程度。可見，雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷患者療效顯著，是一種安全有效的手術(shù)治療方式。

5 術(shù)后并發(fā)癥及遠期預(yù)后

5.1 術(shù)后并發(fā)癥

雙側(cè)去骨瓣手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，早期主要為腦梗死、腦膨出，后期主要有腦積水、遲發(fā)性血腫、顱內(nèi)感染、傷口感染、腦脊液漏等，全身性并發(fā)癥主要有肺部感染、低血壓等。多中心臨床隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，雙側(cè)去骨瓣術(shù)后并發(fā)癥前5位分別為遲發(fā)性血腫、腦積水、顱內(nèi)感染、傷口感染、腦脊液漏。手術(shù)治療過程中硬膜減張縫合、嚴密止血、沖洗蛛網(wǎng)膜下腔以及術(shù)后應(yīng)用抗生素對減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義。

5.2 遠期預(yù)后

目前臨床對于雙側(cè)去骨瓣治療是否增加重型顱腦損傷患者手術(shù)創(chuàng)傷，加重腦組織損傷，而對改善疾病預(yù)后無益存在較大爭議。談超等[7]研究指出，冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者，術(shù)后6個月隨訪，23例恢復(fù)良好、16例輕度殘疾、11例重度殘疾、5例植物生存、4例死亡，預(yù)后良好率為66.1%。彌漫性腦腫脹患者，因腦疝形成、腦組織移位明顯，患者病情危重，在此類患者中研究雙側(cè)去骨瓣治療的遠期預(yù)后可能更具有代表性。孫國柱等[8]研究指出，雙側(cè)均衡階梯式減壓在去骨瓣減壓術(shù)治療創(chuàng)傷后急性彌漫性腦腫脹重型顱腦損傷中，術(shù)后6個月預(yù)后良好率達46.15%，且與常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)相比，其死亡率下降12.00%?？梢姡p側(cè)去骨瓣應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，其遠期預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。重型顱腦損傷為臨床繼發(fā)顱內(nèi)壓增高主要原因，同時為新階段神經(jīng)外科顱腦損傷治療重點及難點，具有較高死亡率。目前臨床上開展大骨瓣開顱手術(shù)仍面臨著較多問題，如術(shù)中顱內(nèi)減壓空間有限，造成急性腦膨出發(fā)生，可加重腦組織損傷；術(shù)后常伴隨嵌頓腦組織液化、壞死，造成患者致殘率增加，術(shù)后生存質(zhì)量較差。雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷具有重要應(yīng)用價值，得到臨床廣泛認可與信賴，但現(xiàn)階段臨床研究僅表明該術(shù)式對重型顱腦損傷患者繼發(fā)性損傷有所減少，而對其手術(shù)效果及遠期預(yù)后尚未達成共識，故臨床需對其進行更加深入的探索及分析，明確其手術(shù)適應(yīng)證，充分驗證雙側(cè)去骨瓣治療重型顱腦損傷的手術(shù)效果及預(yù)后改善情況。重型顱腦損傷為動態(tài)的病理生理過程，具有進展性、遲發(fā)性、可逆性等特點，對于術(shù)前、術(shù)顱內(nèi)壓高者選擇雙側(cè)去骨瓣治療，可有效減輕腦組織、腦血管受壓，最大限度減少腦組織缺血缺氧發(fā)生，減輕機體腦組織缺血再灌注損傷[9]。目前，臨床關(guān)于手術(shù)療效、并發(fā)癥、預(yù)后的報道多為回顧性分析，加之未能嚴格控制研究條件及標準，手術(shù)療效及安全性等也存在一定差異。因此，臨床應(yīng)充分考慮雙側(cè)去骨瓣適用范圍，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況及意愿，權(quán)衡利弊，決定是否采用該手術(shù)方式治療。相信隨著醫(yī)學(xué)科技、診療技術(shù)不斷發(fā)展與改革，雙側(cè)去骨瓣在重型顱腦損傷治療中會取得越來越重要的應(yīng)用效果，能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。

6 小結(jié)及展望