實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下溫生理鹽水灌腸治療小兒腸套疊臨床分析

南淑偉，楊 宇，張 勇，高 杰，王 華，崔麗娟，田鵬飛

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000)

腸套疊是一種3歲以下嬰幼兒常見(jiàn)急腹癥，好發(fā)于4～10月大的嬰兒，由于患兒太小，不能自主表達(dá)，而臨床癥狀、體征又不明顯，嚴(yán)重影響臨床診療[1]。對(duì)于腸套疊的治療我國(guó)長(zhǎng)采用X線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位治療，濮陽(yáng)市人民醫(yī)院從2013年開(kāi)始，對(duì)小兒腸套疊患兒采用超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸進(jìn)行復(fù)位治療，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2017年6月間濮陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的腸套疊患兒共560例為研究對(duì)象，均符合回結(jié)型腸套疊診斷標(biāo)準(zhǔn)并采用溫生理鹽水灌腸復(fù)位，年齡3個(gè)月～4歲；男282例，女278例；發(fā)病時(shí)間2～48 h。臨床表現(xiàn)和體征：陣發(fā)性腹痛、哭鬧、嘔吐、肛檢有血或出現(xiàn)血便、右側(cè)腹腹部包塊等。入組患兒在入組前均未接受鋇餐及鋇劑灌腸檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器 邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭1：凸陣3.5～7.5 Hz，探頭2：線陣7～14 Hz，連接導(dǎo)管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管22#、20 mL注射器、溫生理鹽水袋(25～30℃)、灌腸支架(包括壓力刻度)、石蠟油等

1.2.2 方法 患兒體位選擇平臥位，對(duì)患兒腹部采用凸陣探頭及高頻線陣探頭進(jìn)行整體掃查，觀察腹腔積液情況，明確包塊位置和大小，橫斷面呈“同心圓”癥，縱面呈“套筒”癥。測(cè)量包塊大小及長(zhǎng)度，與周圍組織的毗鄰關(guān)系，及包塊內(nèi)腸系膜及腸壁血流情況。超聲明確診斷后患兒家屬簽字。家屬固定患兒，用石蠟潤(rùn)滑22#尿管置入肛門內(nèi)，根據(jù)患兒年齡大小適當(dāng)注水15～30 mL至水囊，之后外拉固定至肛門以免漏水，袋裝生理鹽水用開(kāi)水盆內(nèi)加熱至25～30℃，置于診斷床1 m高左右，檢測(cè)壓力約10～12 Kpa。在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下生理鹽水沿直腸-乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸-橫結(jié)腸-升結(jié)腸方向迅速充盈腸腔，腸腔內(nèi)壓力會(huì)隨注水量增加而增加，同心圓或靶環(huán)征的套疊腸管逐漸向回盲部退縮、變小，同時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)套疊包塊逐漸縮小直至消失于回盲瓣處，水流迅速經(jīng)過(guò)腫脹的回盲瓣進(jìn)人回腸末端，復(fù)位成功的標(biāo)志為部分小腸快速充盈為灌腸[2]。在整個(gè)灌腸過(guò)程中可對(duì)患兒腹部進(jìn)行按摩，促進(jìn)套疊頭部逐漸回縮復(fù)位。如患兒出現(xiàn)煩躁，放水后可重復(fù)灌腸操作3次，注意壓力不得超過(guò)15 Kpa[3]。

2 結(jié)果

所有患兒均經(jīng)超聲明確診斷為腸套疊，復(fù)位成功率95%(532/560)。灌腸復(fù)位后見(jiàn)回盲瓣充血水腫，回盲部腸壁明顯腫脹。復(fù)位失敗(28例)患兒失敗的主要袁科可能為患兒一般條件較差、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、病情較重，復(fù)位失敗患兒均接受手術(shù)治療，且均證實(shí)為回回結(jié)型套疊。

5例復(fù)位過(guò)程中及復(fù)位后見(jiàn)降結(jié)腸附壁實(shí)性占位，1例為升結(jié)腸壁實(shí)性占位，考慮為息肉，后經(jīng)結(jié)腸鏡下切除，病理證實(shí)為幼年型結(jié)腸息肉。15例灌腸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)回腸末端梅克爾憩室。13例灌腸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)為腸重復(fù)畸形。2例發(fā)現(xiàn)復(fù)位后回腸末端腸壁不對(duì)稱異常增厚，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤。均開(kāi)腹手術(shù)切除，病理均得到證實(shí)。復(fù)位后常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，大部分患兒均伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大。

3 討論

95%的小兒腸套疊為原發(fā)性，其中以回結(jié)型和回盲型最為常見(jiàn)[4]。臨床癥狀主要有腹部包塊、血便、陣發(fā)性哭鬧、嘔吐等，但還有部分患兒體征不明顯，在進(jìn)行X線造影輔助檢查是存在輻射損傷。本研究中發(fā)現(xiàn)，腸套疊疾病的超聲表現(xiàn)具有特異性，超聲檢查用于診斷小兒腸套疊安全可靠；且近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，也為其應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

腸套疊的治療分非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療過(guò)去常采用X線監(jiān)視下空氣灌腸復(fù)位，但X 線有放射損傷，特別是可能影響嬰幼兒的生殖細(xì)胞發(fā)育[5]。在工作中發(fā)現(xiàn)超聲實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下生理鹽水灌腸治療小兒腸套疊有如下優(yōu)點(diǎn)：安全，實(shí)時(shí)檢測(cè)、直觀準(zhǔn)確，復(fù)位過(guò)程中可全程追蹤監(jiān)測(cè)腸套疊包塊，安全性高，避免腸穿孔致腸管破裂，生理鹽水對(duì)身體無(wú)刺激，檢查過(guò)程中避免了X線損害。復(fù)位率高，成功率達(dá)95%，可重復(fù)治療，方便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病程[6]。

本研究結(jié)果提示：患兒一般情況良好、發(fā)病時(shí)間<24 h、無(wú)高熱、脫水、無(wú)腹脹及腹膜刺激征、便血量少、套疊情況簡(jiǎn)單、腹腔積液少或無(wú)等的患兒復(fù)位成功的幾率更大。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行小兒腸套疊灌腸復(fù)位治療時(shí)應(yīng)注意：首先，為防止腸穿孔應(yīng)控制水壓低于100 mmHg，鹽水袋離床面高度<150 cm；密切關(guān)注水壓，在水壓達(dá)到60 mmHg時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意注水速度；腸套疊類型和年齡均會(huì)對(duì)注水量產(chǎn)生影響，因此，注水量應(yīng)小于1 200 mL。其次，灌腸過(guò)程中可通過(guò)按壓套疊頭部促進(jìn)復(fù)位；在整個(gè)灌腸過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控是必不可少的，特別是復(fù)位進(jìn)展及遠(yuǎn)端腸腔情況，在灌腸過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)隨著注水量的增加套入部復(fù)位無(wú)進(jìn)展此時(shí)應(yīng)立即停止，釋放套疊遠(yuǎn)端鹽水。再次，對(duì)于1次灌腸并未復(fù)位者可在放水后10～15 min進(jìn)行第二次水壓灌腸，此操作可重復(fù)3次，仍未達(dá)到復(fù)位效果者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。最后，觀察CDFI對(duì)腸管血運(yùn)情況進(jìn)行有效評(píng)估，降低風(fēng)險(xiǎn)；鞘部壓迫造成的血液循環(huán)障礙及腸炎誘發(fā)的患兒在灌腸復(fù)位后可能出現(xiàn)回盲部腸壁充血水腫的征象，部分患兒回盲瓣水腫嚴(yán)重內(nèi)腔消失而形成一腫物樣回聲團(tuán)應(yīng)明確診斷，避免誤診為腸腔內(nèi)腫物，術(shù)后可定期復(fù)查。

綜上所述對(duì)于小兒腸套疊患兒采用超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸進(jìn)行治療安全有效，值得推廣。