小轉(zhuǎn)子二分型的難復位股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)技巧及療效分析

張世民， 胡孫君， 杜守超， 張立智， 熊文峰

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人，閉合手法復位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定，已經(jīng)成為當前治療方法的主流。但臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，大約有10%的病例，通過常規(guī)的復位操作手法，即患肢的“牽引-外展-內(nèi)旋”，或各種操縱肢體的“收展旋轉(zhuǎn)”等(主要為外旋)，嘗試3次后，骨折仍不能達到“可接受”的復位程度[1]。這部分通過手法操作不能成功復位的骨折，被劃分為“難復位類型(irreducible fracture pattern)”，必須通過切開、有限切開或經(jīng)皮插入操縱器械，通過器械直接施加作用力于骨折端(主要為近側(cè)的頭頸骨塊)，通過“巧勁”同時操控近端的頭頸骨塊和(或)遠端的股骨干，才能使頭頸骨塊與股骨干之間獲得滿意的骨折復位[2]。

本研究介紹一種特殊的難復位骨折類型： 骨折線將小轉(zhuǎn)子平均分成上下兩部分，上半與近側(cè)的頭頸骨塊相連，有腰大肌腱附著；下半與遠側(cè)的股骨干相連，有髂肌腱附著，由于肌肉的牽拉，形成特征性的骨折移位和軟組織嵌頓，是一種手法不能復位、必須切開操作的“難復位”骨折類型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2019年12月同濟大學附屬楊浦醫(yī)院手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折共357例，其中小轉(zhuǎn)子上下二分型的股骨轉(zhuǎn)子間兩部分骨折共6例(1.7%)，男4例女2例，年齡52～68歲，平均(60.5±5.6)歲，左右側(cè)各3例。致傷原因： 生活中跌倒3例，助動車低速交通工具事故3例。按2018版國際內(nèi)固定學會/美國骨創(chuàng)傷學會(Arbeit fuer Osteo-synthese/Orthopedic Trauma Association, AO/OTA)分型，該骨折類型為順轉(zhuǎn)子間線的兩部分簡單骨折(A1.2)，見表1。

表1 病例資料

1.2 骨折特征

所有患者均具有完整的影像學資料，包括X線片、CT掃描、二維及三維重建?？偨Y(jié)骨折特征如下。(1) 屬簡單的兩部分順向股骨轉(zhuǎn)子間骨折，形成頭頸骨塊和股骨干骨塊，很少有其他的大塊粉碎。(2) 前 方骨折線經(jīng)轉(zhuǎn)子間線到內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子中點平面(最突出的高點)，將小轉(zhuǎn)子幾乎分成上下相等的兩半。(3) 小轉(zhuǎn)子近側(cè)半與頭頸骨塊相連，有腰大肌腱附著。小轉(zhuǎn)子遠側(cè)半與股骨干相連，有髂肌腱附著。(4) 后方骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子窩和梨狀窩的外側(cè)，股骨頸后方皮質(zhì)與轉(zhuǎn)子區(qū)的結(jié)合部仍連續(xù)在一起，髖關(guān)節(jié)后側(cè)的外旋小肌肉(梨狀肌等)，仍附著于近側(cè)的頭頸骨塊上。(5) 近側(cè)的頭頸骨塊具有典型的形態(tài)學特征，即含有一個向內(nèi)下方延伸至小轉(zhuǎn)子的長尖齒。(6) 頭頸骨塊的移位特征： 由于外旋小肌肉和腰大肌的牽拉，頭頸骨塊呈屈曲外旋外翻移位，即下方尖齒屈曲向前、骨折斷面旋轉(zhuǎn)向后、頭頸骨塊更加直立(外翻，頸干角更大)。(7) 股骨干的移位特征： 由于髂肌和臀中肌的牽拉，股骨干向上短縮、內(nèi)旋移位。(8) 骨折具有典型的移位重疊關(guān)系： 頭頸骨塊的外上角，嵌插于股骨干近側(cè)的前后皮質(zhì)之間而產(chǎn)生骨性交鎖；頭頸骨塊的內(nèi)下角尖齒，騎跨于股骨干前方。(9) 附著于遠側(cè)股骨干小轉(zhuǎn)子上的髂肌，嵌頓于頭頸骨塊和股骨干之間，阻礙二者的復位。(10) 附 著于轉(zhuǎn)子間線內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的髂骨韌帶和前關(guān)節(jié)囊，也容易嵌入，形成軟組織交鎖,見圖1。

圖1 小轉(zhuǎn)子上下二分型的兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折的移位特征Fig.1 Schematic diagram to show the features of two-part pertrochanteric fractures with bisection of lesser trochanter

1.3 手術(shù)技巧

對具有這類形態(tài)和移位特征的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨性交鎖和軟組織交鎖，閉合手法復位不會成功，不應浪費時間進行過多的嘗試，造成不必要的二次損傷。而應直接選擇有限的切開復位，再閉合插入頭髓釘固定。

患者麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上。固定肢體后，置于自然張力狀態(tài)，無須牽引。消毒鋪巾前，先予以C臂機正側(cè)位透視，了解骨折的當前錯位狀況。

在大轉(zhuǎn)子隆起遠側(cè)、擬打入頭頸螺釘(或螺旋刀片)的部位，做一長3～5cm的大腿外側(cè)切口。切開皮膚、皮下組織和闊筋膜后，縱向牽拉分開股外側(cè)肌，直達股骨干外側(cè)。向兩側(cè)鈍性擴大操作窗口后，伸入手指，從前方捫摸、探知骨折塊的移位情況，并與術(shù)前的影像學分析作對比驗證。

骨折的復位操作，必須在肢體松弛的狀態(tài)下進行，詳細步驟及注意事項如下。(1) 首先解除頭頸骨塊外上角與轉(zhuǎn)子區(qū)皮質(zhì)的骨性交鎖： 將肢體外旋，在手指的捫摸引導下，用一把骨鉤插入近側(cè)骨折端，勾住股骨干前側(cè)皮質(zhì)后，向外側(cè)牽拉并旋轉(zhuǎn)撬撥，逐漸解除頭頸骨塊外上角的皮質(zhì)嵌插交鎖；注意禁用蠻力，防止造成進一步骨折(外側(cè)壁、前壁)。(2) 在 外旋下牽引肢體，手指捫摸股骨干內(nèi)側(cè)斷面的骨性隆起，感知是否有緊張的束帶(止于轉(zhuǎn)子間線內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的髂骨韌帶和前關(guān)節(jié)囊)和長條狀的肌肉(止于小轉(zhuǎn)子下半部的髂肌)，可用長彎血管鉗、骨膜剝離器或撬板拉鉤尖齒，將其從骨折端剝離、隔開，或在手指的引導下用彎剪刀緊靠韌帶、肌腱止點將其切斷，確保頭頸骨塊與股骨干之間沒有軟組織嵌頓，解除彈性交鎖。(3) 用手指探知頭頸骨塊向內(nèi)前方翹起的皮質(zhì)尖齒，插入骨鉤將其向外下方牽拉，清理遇到的軟組織阻隔。(4) 由于近側(cè)的頭頸骨塊處于外旋位(后方梨狀肌等的牽拉)，遠側(cè)的肢體亦需在外旋的狀態(tài)下進行牽引，才能使兩者的前方骨折線相互靠近，皮質(zhì)平坦、對齊。(5) 在切口近側(cè)(或經(jīng)皮)的股骨干皮質(zhì)前部，向股骨頸打入1～2枚橫向K針，維持臨時復位，正側(cè)位透視觀察骨折復位情況，包括頸干角和前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位。(6) 在骨折獲得滿意的復位和臨時固定后，可將肢體內(nèi)旋內(nèi)收至中立位，方便在大轉(zhuǎn)子近側(cè)的插釘切口，正確地找到大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)壁，順利進行頭髓釘?shù)牟遽敳僮鳌?7) 臨 時固定的K針，可能會占據(jù)部分內(nèi)植物通道，阻礙主釘?shù)牟迦牖蝾^頸骨塊導針及螺旋刀片的打入，此時需將其拔出，用骨鉤或剝離器或夾鉗等維持頭頸骨塊的復位。(8) 頭頸骨塊的下方尖齒，仍有向前向內(nèi)翹起移位的傾向，打入的1～2枚K針臨時固定，往往難以維持頭頸骨塊皮質(zhì)尖齒與股骨干皮質(zhì)的平滑對位，因此在打入股骨頭導針和螺旋刀片時，必須在手指的捫摸感知下，用剝離器或撬板拉鉤將該尖齒砥住，維持平滑的皮質(zhì)對位。(9) 在粗大的頭頸內(nèi)植物(拉力螺釘或螺旋刀片)打入之后，近側(cè)的頭頸骨塊與遠側(cè)的股骨干之間即獲得了牢靠的固定，頭頸骨塊的下方尖齒不再翹起。(10) 這種骨折線經(jīng)過小轉(zhuǎn)子中部、將其分成上下2塊并分別與近遠側(cè)相連的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨性和軟組織交鎖，屬于難復位的兩部分骨折，骨折一經(jīng)復位，再按常規(guī)方法完成頭髓釘內(nèi)固定，即具有良好的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果

本組6例，均經(jīng)略擴大的大腿外側(cè)切口(3～4cm，螺旋刀片打入切口)，在手指捫摸指引下，采用操作器械(骨鉤、骨膜剝離器、長彎血管鉗、組織剪、撬板拉鉤等)進行骨折斷端清理剝離、解除骨性交鎖和軟組織嵌頓，其中需剪斷堅韌的髂股韌帶2例、髂肌止點肌腱4例。術(shù)中透視骨折獲得滿意復位后，再按常規(guī)步驟插入頭髓釘，完成內(nèi)固定。利用術(shù)畢正側(cè)位透視影像，按張世民等[1,3-4]提出的標準，評價骨折復位質(zhì)量和術(shù)后穩(wěn)定性。骨折復位質(zhì)量評分5例達到4分(優(yōu)秀)，1例3分(可接受，扣分項目為前側(cè)皮質(zhì)對位負性)；骨折術(shù)后穩(wěn)定性評分，5例達到8分(優(yōu)秀)，1例達到7分(良好，扣分項目為前側(cè)皮質(zhì)對位負性)。

2.2 典型病例

病例1，患者64歲，男性。5年前有腦卒中，影響右側(cè)肢體，經(jīng)康復治療后能夠自己行走，但肌力略差。此次平地跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，見圖2。術(shù)前X線片示： 股骨轉(zhuǎn)子間兩部分骨折，小轉(zhuǎn)子被骨折線平均分為上下2塊，分別與頭頸骨塊和股骨干相連；3D-CT重建圖像，顯示典型的移位特征： 頭頸骨塊屈曲外旋，股骨干上移短縮，頭頸骨塊下方皮質(zhì)尖齒騎跨于股骨干前方。采用Mimics軟件模擬骨折復位，顯示小轉(zhuǎn)子從中部平分為上下兩塊。行頭髓釘內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中在肢體松弛的狀態(tài)下，從螺旋刀片打入切口，在手指的捫摸指引下，先用骨鉤解除外上角的骨性交鎖，再用剪刀剪斷緊張的髂股韌帶和髂肌肌腱，解除軟組織嵌頓造成的彈性交鎖。在手指感知下，牽引、旋轉(zhuǎn)肢體，用骨鉤牽拉頭頸骨塊下方尖齒，頭頸骨塊與股骨干即能獲得滿意的復位(對線、皮質(zhì)對位)。再按常規(guī)操作完成閉合插釘內(nèi)固定，在打入股骨頭導針和螺旋刀片的過程中，需牽拉骨鉤維持頭頸骨塊的復位。

術(shù)畢正側(cè)位透視影像，骨折復位良好，內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后隨訪X線片，骨折復位質(zhì)量優(yōu)(4分)，內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)(8分)。術(shù)后3D-CT證實，前內(nèi)下角獲得皮質(zhì)對皮質(zhì)的可靠支撐。術(shù)后1周，患者在攙扶下可下地負重站立，練習行走。隨訪1年，骨折完全愈合，見圖2。

圖2 典型病例1影像學資料Fig.2 Radiographic images of case 1A： 術(shù)前正位X線片；B： 冠狀位CT示外上角骨性交鎖(箭頭)；C： 橫 斷面CT示股骨頸后方皮質(zhì)與轉(zhuǎn)子區(qū)結(jié)構(gòu)完整(箭頭)，外旋小肌肉牽拉，使頭頸骨塊外旋；D： 3D-CT重建圖像；E： Mimics軟件模擬骨折復位，顯示小轉(zhuǎn)子從中部平分為上下兩塊；F： 術(shù)中牽拉骨鉤維持復位；G： 術(shù)畢正位透視；H： 術(shù)畢側(cè)位透視；I： 術(shù)后2周正位X線片；J： 術(shù)后2周側(cè)位X線片；K： 術(shù)后3D-CT前面觀；L： 術(shù)后3D-CT內(nèi)面觀；★為小轉(zhuǎn)子上半部骨塊，從頭頸骨塊的下方皮質(zhì)尖齒上游離脫落，由于腰大肌的牽拉而向前向上移位

病例2，患者62歲，男性。行走中被助動車撞倒，診斷為右側(cè)小轉(zhuǎn)子二分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，見圖3。經(jīng)完善術(shù)前準備，傷后第2天在骨科牽引床上行頭髓釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中先經(jīng)螺旋刀片打入切口，伸入手指探知骨折端移位情況，解除外上角骨性交鎖后，再清理頭頸骨塊與股骨干之間的軟組織束縛，解除軟組織交鎖。在頭頸骨塊下方皮質(zhì)尖齒的前內(nèi)方，插入骨膜剝離器，以股外側(cè)肌為支點，將頭頸骨塊向外下方撬撥推移，同時牽引、內(nèi)旋肢體，使兩者的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平滑對齊。用橫向K針臨時固定，骨折獲得滿意復位。再按常規(guī)方法進行閉合插釘操作。在打入頭頸骨塊導針和螺旋刀片的過程中，用骨膜剝離器抵住維持復位，防止術(shù)中丟失。

手術(shù)完畢進行透視，對骨折復位質(zhì)量和內(nèi)固定后的穩(wěn)定性進行評分，均達到優(yōu)秀。術(shù)后CT證實，前內(nèi)下角兩側(cè)皮質(zhì)獲得端對端的解剖復位，有可靠的支撐砥住。術(shù)后1周，患者在攙扶下負重站立，練習行走。隨訪6個月，患者完全恢復骨折前功能，見圖3。

圖3 典型病例2影像學資料Fig.3 Radiographic images of case 2A： 骨折正位X線片；B： 冠狀位CT二維圖像；C： 3D-CT影像；D： 采用Mimics軟件對骨折進行模擬復位后，顯示小轉(zhuǎn)子為上下二分型骨折；E： 骨折復位后，打入橫向K針予以臨時維持；F： 術(shù)畢正位透視；G： 術(shù)畢側(cè)位透視；H： 術(shù)后正位X線片；I： 術(shù)后冠狀位CT，顯示遠近皮質(zhì)端端對位砥住

3 討 論

隨著社會老齡化的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐漸成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生日常工作的主要內(nèi)容之一。為了減輕疼痛、避免臥床并發(fā)癥和恢復生活自理能力，目前對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均主張早期手術(shù)治療[1-2]。骨折治療的第一步是復位，獲得良好的復位質(zhì)量，是開展骨折內(nèi)固定治療的前提，也是影響治療效果的最重要因素[3-4]。

3.1 難復位的股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型

英國Evans在其1949年股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類的經(jīng)典文獻中，就介紹了閉合手法操作難以復位的情況。從目前的臨床資料看，大約有10%的病例，通過閉合手法操作難以獲得滿意的骨折復位。國內(nèi)外不少學者曾總結(jié)難復型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的影像學特征，并嘗試進行歸納分類，但其價值尚有待臨床實踐的檢驗[5-8]。

分析骨折難復位的原因，本課題組認為可概略的分為兩大類。第一類是骨折端太過粉碎(如4部分、5部分骨折，全轉(zhuǎn)子間骨折)，各個骨性解剖結(jié)構(gòu)之間相互分離、明顯錯位(冠狀面、矢狀面、橫斷面)，骨塊之間完全失去了軟組織的鉸鏈束縛。閉合手法復位時僅能操控遠側(cè)肢體(股骨干)，力量傳遞不到頭頸骨塊，二者之間的對線對位往往難以成功。第二類是與小轉(zhuǎn)子和髂腰肌結(jié)構(gòu)有關(guān)的骨折類型，骨折并不十分粉碎，但是存在明顯的骨性嵌插交鎖和/或軟組織嵌頓交鎖。骨折復位時，僅僅通過手法操控遠側(cè)肢體(股骨干)，仍不足以解鎖，必須使用器械工具(實為人類手指的延長)伸入骨折端，通過直接作用于頭頸骨塊和/或股骨干的“巧勁”，如“提、拉、鉤、壓、頂、撬、扭”等，協(xié)同操作，才能解除交鎖與嵌頓。

第二類包括4個亞型： (1) 小轉(zhuǎn)子骨折分離(2007版AO/OTA分類的A2型)，這本是易于復位的類型，但如果移位的小轉(zhuǎn)子嵌于骨折端或髓腔，則阻礙頭頸骨塊與股骨干的復位；(2) 小轉(zhuǎn)子全部與近側(cè)的頭頸骨塊相連(2007版AO/OTA分類的A1.3型)，髂腰肌通過小轉(zhuǎn)子向前內(nèi)側(cè)牽拉頭頸骨塊，形成明顯的屈曲移位畸形；(3) 小轉(zhuǎn)子全部與遠側(cè)的股骨干相連，即發(fā)生股骨頸基底部骨折或兩部分的高位股骨轉(zhuǎn)子間骨折(2007版AO/OTA分類的A1.2型)，由于兩端的粗細不對等而難于復位；(4) 小轉(zhuǎn)子被骨折線平均分為上下兩部分，分別與近側(cè)的頭頸骨塊和遠側(cè)的股骨干相連，形成特殊的小轉(zhuǎn)子上下二分型股骨轉(zhuǎn)子間兩部分骨折，髂肌嵌頓在頭頸骨塊和股骨干之間，是其難復位的根本原因。

3.2 小轉(zhuǎn)子二分型的股骨轉(zhuǎn)子間兩部分骨折

小轉(zhuǎn)子是居于股骨頭頸和股骨干之間后內(nèi)側(cè)拐角處的樞紐結(jié)構(gòu)，有髂腰肌腱附著，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復位和穩(wěn)定性，有著特殊的影響。一般來說，小轉(zhuǎn)子骨折、分離移位后，由于消除了頭頸骨塊與股骨干之間的這一干擾因素，閉合手法復位反而更容易成功。但是，小轉(zhuǎn)子完全連于股骨干(2007版的A1.2型，從小轉(zhuǎn)子近側(cè)骨折)、完全連于頭頸骨塊(A1.3型，從小轉(zhuǎn)子遠側(cè)骨折)或分別連于頭頸骨塊和股骨干(從小轉(zhuǎn)子中部骨折)均屬難復位類型。

嚴格地說，小轉(zhuǎn)子二分型的兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折，既不屬于AO/OTA-2007版分類的A1.2型，也不屬于A1.3型。為了區(qū)別于前二者，姑且將其劃分為A1.4型，因為其復位難度要高于前二者。然而，在AO/OTA-2018版分型中，小轉(zhuǎn)子不再作為二級分類的標尺，兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折均屬A1.2型，而不論骨折線是在小轉(zhuǎn)子上方、下方或經(jīng)過小轉(zhuǎn)子。

文獻中對這類骨折的報道并不多，其發(fā)生率占整個股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)量的3%左右，多見于中年和相對年輕的老年人，很少超過70歲，見表2。1996年美國Moehring等[9]最早報道，在1990—1992的3年間，手術(shù)治療112例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有4例(3.6%)通過常規(guī)牽引和閉合手法操作不能復位。作者分析這些患者的術(shù)前X線片，發(fā)現(xiàn)均是簡單的兩部分骨折，很少粉碎，但骨折線經(jīng)過小轉(zhuǎn)子將其分為上下2個部分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂腰肌嵌頓在頭頸骨塊與股骨干之間，必須通過手術(shù)解除軟組織交鎖后，骨折才能獲得滿意的復位。

2005年埃及Said等[10]報道，在4年的過程中遇到5例需要切開才能復位的兩部分順向股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子與遠側(cè)的股骨干相連，近側(cè)的頭頸骨塊有一特征性的長尖齒(含小轉(zhuǎn)子上部)。股骨干由于髂腰肌和臀中肌的牽拉，移位于髖關(guān)節(jié)囊的前方，致使髖關(guān)節(jié)前方隆起，顯得“腫脹”十分明顯。正位X線片顯示股骨干向近側(cè)騎跨移位，側(cè)位X線片顯示股骨干移位于頭頸骨塊的前方。作者介紹了術(shù)中的三步復位法： (1) 內(nèi)收外旋下肢，放松髂腰肌腱；(2) 用一撬板拉鉤，從股骨干內(nèi)側(cè)插入到下沉的股骨頸后方，以股骨干為支點，將頭頸骨塊向前方解鎖撬出；(3) 再外展牽引和內(nèi)旋，完成骨折復位。5例中有2例延遲手術(shù)的患者(分別為2、3周)，需將髂腰肌腱從股骨干的小轉(zhuǎn)子止點上切斷，骨折才能復位。

2014年印度Sharma等[11]報道，在2年期間治療的212例股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，有24例(11.3%)屬于難復位者，均與小轉(zhuǎn)子的干擾和影響有關(guān)。作者將其分為4組： (1) 簡單二部分骨折，小轉(zhuǎn)子連接于股骨干上，近側(cè)頭頸骨塊交鎖于遠側(cè)股骨干下方(3例)；(2) 簡單二部分骨折，小轉(zhuǎn)子分裂成上下兩塊，近側(cè)頭頸骨塊交鎖于骨折端(3例)；(3) 粉碎骨折，小轉(zhuǎn)子骨塊完全游離，陷落在骨折間隙中(6例)；(4) 粉碎骨折，小轉(zhuǎn)子骨塊完全游離，近側(cè)頭頸骨塊屈曲移位(12例)?？梢姡皟山M的6例(2.8%)難復位骨折，均與小轉(zhuǎn)子未完全分離及髂腰肌的牽拉、嵌頓有關(guān)。

2019年印度Chandak等[12]總結(jié)了2005—2017的12年間，手術(shù)治療的924例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)現(xiàn)20例(2.2%)屬于難復位類型，均與小轉(zhuǎn)子下部附著于遠側(cè)的股骨干，導致髂腰肌嵌頓于骨折間有關(guān)。作者發(fā)現(xiàn)，由于后方骨折線發(fā)生在梨狀窩的外側(cè)，髖關(guān)節(jié)的外旋小肌肉仍與頭頸骨塊相連，致使頭頸骨塊出現(xiàn)外旋畸形，在正位X線片上出現(xiàn)特征性的數(shù)字“3”(右側(cè)肢體)或希臘字母“ε”(左側(cè)肢體)影像。作者研究認為，出現(xiàn)這種特殊的“數(shù)字3/字母ε”影像，其原因是局部結(jié)構(gòu)外旋導致的影像重疊。在干燥股骨標本的演示中可以發(fā)現(xiàn)，這種“數(shù)字3/字母ε”影像的近側(cè)支為大轉(zhuǎn)子的重疊影，中間接合部為梨狀窩的重疊影，遠側(cè)支為轉(zhuǎn)子間嵴和股骨頸的重疊影[13]。

表2 小轉(zhuǎn)子二分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的文獻資料

3.3 形成小轉(zhuǎn)子二分型骨折的原因

小轉(zhuǎn)子呈橢圓的山包樣隆起于股骨干的后內(nèi)側(cè)，有髂腰肌(腰大肌、髂肌)附著。2013年捷克Bartoska等[14]研究了50個人體標本，發(fā)現(xiàn)髂腰肌腱分二部分止于小轉(zhuǎn)子(二止腱)，圓形部分是腰大肌腱(psoas tendon)，止于近側(cè)的小轉(zhuǎn)子尖；縱行部分是髂肌腱(iliacus tendon)，從內(nèi)側(cè)包繞腰大肌腱止點后，繼續(xù)向小轉(zhuǎn)子基底的遠側(cè)延伸附著。2014年美國Philippon等[15]研究了53個標本，發(fā)現(xiàn)髂腰肌止點為單腱、雙腱和三腱的出現(xiàn)率分別為28.3%,64.2%和7.5%(含髂肌副腱)。腰大肌腱總是居于最內(nèi)側(cè)，止于小轉(zhuǎn)子尖端頂點。

2015年，美國Gómez-Hoyos等[16]采用10個新鮮人體標本，研究了小轉(zhuǎn)子的形態(tài)和髂腰肌腱在小轉(zhuǎn)子止點的足印分布。小轉(zhuǎn)子尖的平均高度為(13.1±1.8)mm；小轉(zhuǎn)子范圍約(1042.3±335.8)mm2，其上下高度和前后寬度均在35mm左右。髂腰肌在小轉(zhuǎn)子的腱止足印呈縱向的橢圓形，分布于小轉(zhuǎn)子的前內(nèi)側(cè)區(qū)，在3個標本為單止腱，在7個標本(70%)為雙止腱，近側(cè)偏后的止點為腰大肌腱，遠側(cè)偏前的止點為髂肌腱。單獨的腰大肌止腱范圍平均為8.0mm×17.2mm，面積106.4mm2；單獨的髂肌止腱范圍平均為5.7mm×18.1mm,面積 81.5mm2；二者合計面積187.9mm2。腱止足印平均占小轉(zhuǎn)子面積的19%。

軟組織附著點界限之間的暴露部分稱為裸區(qū)，是抵抗外力的軟弱部位。裸區(qū)的存在，與骨折塊的發(fā)生部位和擴展方向有關(guān)。小轉(zhuǎn)子二分型骨折的發(fā)生，主要與髂腰肌的雙腱性止點有關(guān)[17]。頭頸骨塊連帶小轉(zhuǎn)子的尖端部分，有止點更靠近側(cè)和后方的腰大肌腱附著，牽拉其發(fā)生屈曲外旋內(nèi)收移位；股骨干連帶小轉(zhuǎn)子下半部，有止點更靠遠側(cè)和前方的髂肌腱附著，牽拉其發(fā)生短縮上移和內(nèi)收移位。

小轉(zhuǎn)子上下二分型的兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于腰大肌和髂肌的分別牽拉，骨折具有典型的移位特征，閉合手法復位很難成功，為特殊的難復位骨折類型；術(shù)中只有解除了外上角的骨性交鎖和內(nèi)下角的軟組織嵌頓，骨折才能獲得滿意的復位和內(nèi)固定。