右美托咪定在老年髖部骨折手術(shù)中對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及譫妄的影響分析

安愛榮

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056200)

術(shù)后譫妄(Postoperative delirium，PD)屬于急性腦綜合征之一[1]，術(shù)后3-5天時(shí)為高發(fā)階段，病程具有波動(dòng)性，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能和注意力急劇降低，多發(fā)生于老年患者中。發(fā)生PD癥狀后，往往會(huì)引發(fā)相應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加大醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥、疾病死亡率和殘疾率，患者喪失生活自理能力(Dex)屬于2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑[2]，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效，已在臨床得到認(rèn)可。且有報(bào)告稱，老年髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期使用右美托咪定可顯著改善其術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。但仍有部分學(xué)者，對(duì)此觀點(diǎn)持有質(zhì)疑。為此，本研究納入我院2016年5月-2018年6月期間收治的80例老年髖部骨折手術(shù)患者分組重點(diǎn)討論右美托咪定的優(yōu)勢(shì)。具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)從我院2016年5月-2018年6月期間收治的老年髖部骨折手術(shù)患者中抽取80例進(jìn)行討論，用隨機(jī)數(shù)字法將其分組，對(duì)照組40例和觀察組40例。對(duì)照組男性21例，女性19例，年齡60-78歲，平均為(67.6±1.2)歲，BMI(23.1±1.3)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(178.6±22.5)分鐘；觀察組男性22例，女性18例，年齡60-79歲，平均為(67.9±1.1)歲，BMI(23.6±1.2)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(178.2±21.6)分鐘。2組患者基本資料比較無(wú)較大差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者與其家屬均自愿參與此次診治方案；(2)患者均接受髖部骨折手術(shù)治療者；(3)滿足手術(shù)指征；(4)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清電解質(zhì)鉀鈉、心臟節(jié)律異常；(2)合并感染性疾??；(3)存在精神疾病、中樞神經(jīng)性疾病者；(4)長(zhǎng)時(shí)間服用安眠藥物、酗酒者；(5)術(shù)前認(rèn)知功能低下或已發(fā)生譫妄者。

線性卷積運(yùn)算的步驟比較復(fù)雜，每計(jì)算一個(gè)點(diǎn)的輸出，涉及到序列翻轉(zhuǎn)、移位、相乘和相加4個(gè)步驟，但每個(gè)步驟的運(yùn)算又比較簡(jiǎn)單。學(xué)生一方面必須理解這些運(yùn)算的原理，另一方面需要掌握應(yīng)用Matlab進(jìn)行設(shè)計(jì)的方法?？梢哉f，掌握運(yùn)算原理是應(yīng)用Matlab進(jìn)行運(yùn)算的基礎(chǔ)，熟練應(yīng)用Matlab運(yùn)算是理解原理的具體體現(xiàn)。

2 方法：各患者術(shù)前不接受任何用藥，進(jìn)入手術(shù)室后，密切監(jiān)測(cè)其SpO2、HR、有創(chuàng)血壓、無(wú)創(chuàng)血壓、ECG，腰硬聯(lián)合麻醉，用5ml利多卡因2%做局麻，聯(lián)合7.5mg布比卡因、50ug氟比洛芬酯、10mg地佐辛，用90mg羅哌卡因做維持麻醉，術(shù)后給予PCIA：0.5ug/ml舒芬太尼、0.1mg/ml地佐辛、1ug/ml氟比洛芬酯、35ug/ml托烷司瓊，每次自控注射量2ml，輸注速度4ml/h，鎖定時(shí)間0.5小時(shí)，術(shù)后送往ICU監(jiān)測(cè)其體征。觀察組患者進(jìn)入ICU后，將200ug右美托咪定(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，藥品特性：化學(xué)藥品，2ml∶200ug(按右美托咪定計(jì)))混合到生理鹽水中進(jìn)行稀釋(共50ml)，靜脈輸注，0.2ug/(kg.h)，控制輸注時(shí)間≥12小時(shí)。對(duì)照組則輸注等量生理鹽水，輸注速度與觀察組一致。

3 指標(biāo)判定：記錄患者拔管時(shí)間、術(shù)中尿量、術(shù)中膠體入量、術(shù)中晶體入量，并比較。記錄患者入室時(shí)(t1)、泵注生理鹽水或右美托咪定后(t2)、手術(shù)開始時(shí)(t4)、拔出喉罩后(t5)的HR、DBP、SBP、SpO2、鼻溫等。用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀況，1分：不安煩躁；2分：患者可安靜的配合此次手術(shù)；3分：發(fā)音含糊，指令反應(yīng)敏捷，嗜睡；4分：睡眠，但可喚醒；5分：對(duì)指令反應(yīng)遲鈍；6分：呼叫無(wú)反應(yīng)，麻醉或深睡。用Price-Henry疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛狀況，0分：患者咳嗽時(shí)無(wú)任何疼痛；1分：咳嗽時(shí)存在輕微疼痛癥狀；2分：患者深呼吸時(shí)存在疼痛癥狀，但安靜時(shí)無(wú)疼痛；3分：患者安靜狀態(tài)下仍有疼痛癥狀；4分：安靜狀況下存在難以忍受的劇烈性疼痛。記錄術(shù)后譫妄發(fā)生率，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)注意力不注意或不集中；(2)病情波動(dòng)，急性起??；(3)思維無(wú)序；(4)意識(shí)水平發(fā)生變化。若患者存在(1)(2)癥狀，再存在(3)或(4)任意1條則可確診。

5.4 2組譫妄發(fā)生率對(duì)比：觀察組術(shù)后發(fā)生2例譫妄，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生12例譫妄，觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率5.00%，低于對(duì)照組的30.00%(P<0.05)。

5 結(jié)果

我們看女演員，喜歡關(guān)注她的演技和顏值，而這兩項(xiàng)衡量標(biāo)準(zhǔn)，趙多娜都給了我們驚喜。自然流暢的演技，加上極具辨識(shí)度的外型，讓她在許多粉絲心中，成了幾近完美的存在。而在熟識(shí)她的人眼中，她更吸引人的，其實(shí)是骨子里的那股不怕輸，打不敗，只要是認(rèn)定的事就絕不放棄的韌勁。

5.2 2組體征指標(biāo)對(duì)比：比較各時(shí)間點(diǎn)體征指標(biāo)，組間、組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)鼻溫、SpO2比較，差異較小(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組T4、T5時(shí)DBP、SBP顯著降低，T2、T4、T5時(shí)，HR顯著降低，差異較大(P<0.05)，與T1比較，T3、T4時(shí)觀察組DBP、SBP顯著降低，T4、T5時(shí)觀察組DBP、SBP顯著增高，T3時(shí)觀察組HR高于對(duì)照組，差異較大(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中液體出入量和拔管時(shí)間對(duì)比

5.1 2組液體出入量、拔管時(shí)間對(duì)比：觀察組術(shù)中液體出入量、拔管時(shí)間比對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異較小(P>0.05)。見表1。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)體征指標(biāo)比較

5.3 2組疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)比：比較2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，數(shù)據(jù)差異較小(P>0.05)；觀察組術(shù)后10分鐘、6小時(shí)、24小時(shí)時(shí)Price-henry疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異較大(P<0.05)。見表3。

表3 2組疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

我國(guó)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)正處于蓬勃發(fā)展的時(shí)期，而農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為我國(guó)現(xiàn)在的重點(diǎn)工作之一，備受關(guān)注。我國(guó)政府加大力度發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，并且大力提升農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，從而提高了農(nóng)民的生活指標(biāo)。在我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展時(shí)，國(guó)家增大關(guān)注程度，投入大量人力、財(cái)力，并采取相應(yīng)的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理措施，解決實(shí)際問題，以改進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不足。與此同時(shí)，利用農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理模式調(diào)控市場(chǎng)，向農(nóng)業(yè)生產(chǎn)引入高科技，提升農(nóng)民認(rèn)識(shí)能力。在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理作出了巨大貢獻(xiàn)。

討 論

已有研究表明，老年患者術(shù)后早期較為常見的一種并發(fā)癥則為譫妄，所以患者進(jìn)入到ICU后12小時(shí)內(nèi)給予相應(yīng)干預(yù)[3]。目前暫不完全明確術(shù)后譫妄發(fā)生具體機(jī)制，認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)。術(shù)后疼痛會(huì)影響睡眠質(zhì)量，此也為引發(fā)譫妄的主要危險(xiǎn)因素之一。右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效，且不影響患者呼吸功能，抑制牽拉、應(yīng)激等而引發(fā)的交感反應(yīng)，具備可喚醒的特征[4]，已在老年手術(shù)患者中得到推廣應(yīng)用和認(rèn)可。此藥物與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜類藥物不同，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，右美托咪定對(duì)GABA系統(tǒng)無(wú)激活作用，且對(duì)腦皮質(zhì)作用較小，主要對(duì)腦干藍(lán)斑部位發(fā)揮作用。通過對(duì)α亞型產(chǎn)生作用，進(jìn)而發(fā)揮抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等功效，促進(jìn)神經(jīng)元修整和復(fù)原，降低譫妄發(fā)生危險(xiǎn)性[5]。

要深入貫徹落實(shí)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展棚膜經(jīng)濟(jì)促進(jìn)農(nóng)民增收的實(shí)施意見》，把發(fā)展棚膜經(jīng)濟(jì)作為加快推進(jìn)農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)發(fā)展方式，促進(jìn)農(nóng)業(yè)增效、農(nóng)民增收，培育農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展新動(dòng)能的重要途徑。做到主要領(lǐng)導(dǎo)整體抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，層層落實(shí)責(zé)任[1]。

本研究中，觀察組與對(duì)照組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、SpO2指標(biāo)等無(wú)較大差異，提示右美托咪定不會(huì)抑制到人體呼吸系統(tǒng)，其鎮(zhèn)靜功效不突出，此可能與研究中觀察組患者未采用負(fù)荷劑量有關(guān)。但觀察組疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示右美托咪定藥物可改善患者疼痛癥狀，進(jìn)而保證患者睡眠質(zhì)量，間接的控制了引發(fā)譫妄的原因[6]。但本研究因樣本量等因素未探討到患者睡眠質(zhì)量狀況，若條件成熟可將此點(diǎn)作為重點(diǎn)討論內(nèi)容。

右美托咪定可激活血管平滑肌α2受體，增高血壓，血管收縮，進(jìn)而激動(dòng)延髓血管舒縮中樞α2，降低中樞去甲腎上腺素生成量，減少交感活性，雖外周受體激動(dòng)早于中樞受體，仍主要表現(xiàn)為心率減慢、血壓降低[7]，但研究中各患者經(jīng)抬高下肢、調(diào)整輸液速度等操作后，患者心率、血壓快速恢復(fù)正常，筆者認(rèn)為此可能與外周血管擴(kuò)張和患者個(gè)體差異存在關(guān)系。綜上，右美托咪定可更為明顯的緩解老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，穩(wěn)定其血液動(dòng)力學(xué)，值得推廣。