血凝酶對單節(jié)段腰椎融合手術(shù)的有效性及安全性研究

趙 鵬 桑旭明 慈 元 李志君 張光宇

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

脊柱椎間融合術(shù)是治療多種腰椎疾病有效方法，多年來該種術(shù)式解決了眾多患者的痛苦，但由于該手術(shù)對椎旁肌肉及軟組織的破壞，術(shù)野中可見創(chuàng)面大量的滲血，術(shù)中雖可采取電凝、紗布填塞壓迫、降低血壓等方式止血，但這些方法對大面積的滲血效果有限。術(shù)后出血量過多，不僅會延長引流管置入時間，增加感染風(fēng)險，還會增加患者出現(xiàn)切口周圍血腫，術(shù)后貧血等并發(fā)癥，輸血雖然可以糾正術(shù)后貧血狀態(tài)，但近年來國內(nèi)血制品的缺乏，輸血的多種不良反應(yīng)限制了輸血的應(yīng)用，大量出血會明顯影響患者術(shù)后身體的恢復(fù)，若引流管對創(chuàng)口內(nèi)淤滯的血液引流不暢還會形成不利于吸收的血腫，在脊髓及硬膜表面形成嚴(yán)重壓迫，繼而表現(xiàn)出臨床癥狀[1]。在多年的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員一直為尋找一種有效且費用較低的方法來降低術(shù)后出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。血凝酶是一種酶性止血劑，對創(chuàng)面組織毛細(xì)血管的滲血治療效果良好。本文將探討局部應(yīng)用白眉蛇血凝酶對脊柱手術(shù)的有效性及安全性。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年8月-2019年2月我院收治的80例因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出行單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次因腰椎疾病行單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)；(2)單側(cè)癥狀，行單側(cè)TLIF手術(shù)，保留棘突；(3)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在潛在影響凝血功能的疾??；(2)凝血功能正常，但長期服用影響凝血功能的藥物；(3)存在嚴(yán)重其他臟器疾患；(4)術(shù)中因失血過多而輸血的患者。2組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法及準(zhǔn)備：全麻生效后，患者取俯臥位，C臂機(jī)透視明確手術(shù)節(jié)段，體表標(biāo)記。行后正中切口，保留棘突及棘上韌帶，患側(cè)置釘、椎管減壓、間盤切除、椎間植骨融合，對側(cè)行wiltse入路置釘，內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)醫(yī)生及使用相關(guān)器械均相同。術(shù)中充分應(yīng)用電凝止血，手術(shù)結(jié)束時將白眉蛇血凝酶2單位(KU)融入20ml生理鹽水，浸泡于切口內(nèi)，浸泡時間4-6分鐘。減壓側(cè)區(qū)域擺放引流管，術(shù)后6小時靜脈推注白眉蛇血凝酶1單位(KU)，手術(shù)結(jié)束后動態(tài)記錄切口引流量，當(dāng)引流量≤50ml/24小時時，拔除引流管。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計術(shù)后患者切口內(nèi)引出的血液量，拔管時間，2組患者術(shù)后24小時查凝血功能、血紅蛋白含量、D-二聚體、術(shù)后72小時再次復(fù)查血紅蛋白含量，術(shù)后1周復(fù)查各項炎性指標(biāo)：血沉(ESR)、CRP、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，以及雙下肢動靜脈血管彩超。評估2組患者術(shù)后引流量、血紅蛋白含量、凝血酶原時間、纖維蛋白原、術(shù)后輸血率、血栓、切口等情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后引流量、拔管時間、術(shù)后血紅蛋白、輸血比率比較：觀察組患者平均術(shù)后引流量為(119.53±21.05)ml，對照組為(144.80±22.22)ml，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)；觀察組中拔出引流管時間為(43.26±3.71)小時，較對照組縮短，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P< 0. 05)；觀察組患者24小時后平均術(shù)后血紅蛋白為(114.00±9.00)g/L，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)；觀察組患者術(shù)后72小時后血紅蛋白為(102.33±7.48)g/L，仍高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)，觀察組患者輸血2例，對照組輸血8例，2組輸血比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)。 見表2、表3。

5.2 2組術(shù)后凝血酶原時間、纖維蛋白原比較：觀察組患者術(shù)后凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體分別為(12.20±0.80)秒，(4.50±0.44)g/L，(0.62±0.15)mg/L，而對照組為(12.14±0.86)s，(4.42± 0.71)g/L，(0.63±0.13)mg/L，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0. 05)。 見表2。

5.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。手術(shù)切口均未出現(xiàn)不愈合等情況，觀察組ESR、CRP、SAA為(38.80± 14.1)mm/h、(35.13±14.65)mg/L、(24.13±6.83)mg/L，相關(guān)指標(biāo)2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 2組患者術(shù)后不同時間段血紅蛋白比較

討 論

骨科手術(shù)中脊柱相關(guān)手術(shù)出血量大，如果在術(shù)中無法應(yīng)用有效的辦法止血，不僅對手術(shù)的進(jìn)行帶來困難，還會引起術(shù)后眾多的并發(fā)癥，對手術(shù)效果產(chǎn)生不良的影響。近年來，對止血藥物的應(yīng)用引起了越來越多的外科醫(yī)生重視。白眉蛇血凝酶便是其中的一種，其對減少術(shù)中術(shù)后出血起著不可替代的作用。白眉蛇毒血凝酶是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種含有凝血酶及類凝血激酶的復(fù)合制劑[2]，近年來多篇文獻(xiàn)報道其對減少術(shù)后出血的效果良好，目前用于多種外科手術(shù)[3]。其機(jī)制為2種類酶在鈣離子存在時,能活化部分凝血因子，并刺激血小板的聚集，類凝血激酶在合適的條件下會促使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，明顯減少纖維蛋白原及血管破損處血漿凝固的時間[4]。

本文研究證明，手術(shù)結(jié)束時創(chuàng)口內(nèi)局部應(yīng)用血凝酶浸泡聯(lián)合術(shù)后靜脈推注血凝酶可以有效的減少術(shù)后切口周圍組織滲血及引流量，術(shù)后血紅蛋白含量明顯高于對照組，進(jìn)而減少術(shù)后輸血的情況，加快患者術(shù)后恢復(fù)。血凝酶進(jìn)入體內(nèi)后，其酶學(xué)特征可促使纖維蛋白原的α 鏈水解形成纖維蛋白A肽和B肽，多個纖維蛋白單體聚合成纖維蛋白多聚體，在血小板聚合后的血小板血栓及其破損的血管周邊覆蓋，加固已形成的血小板血栓，促進(jìn)止血過程的完成[5、6]。國外曾有文獻(xiàn)[7]研究報道表明，在脊柱手術(shù)時使用混合明膠海綿和血凝酶的溶液可減少出血61%-75%。Cho等研究表明，應(yīng)用浸漬血凝酶溶液的明膠海綿可明顯減少胸腰椎骨折術(shù)后患者的切口引流量。但明膠海綿遇血會變成膠凍樣物質(zhì)，過多的血液聚集如無法有效引流會形成新的血腫，導(dǎo)致硬膜囊受壓，所以本文認(rèn)為單獨局部使用血凝酶浸泡切口是一種更為安全有效的方法。該文術(shù)后2組患者的D-二聚體、纖維蛋白原濃度并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，彩超等檢查也并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用血凝酶患者出現(xiàn)下肢或其他部位血栓的情況。血凝酶中含有血小板素，可加快血小板聚集能力，并沒有影響人體血中凝血酶原數(shù)量[8]，并未增加血栓相關(guān)疾病形成風(fēng)險，但本文因樣本量較少，存在一定的局限性，需進(jìn)一步的研究。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，患者使用白眉蛇毒血凝酶后出現(xiàn)因纖維蛋白原含量明顯下降而引起凝血功能障礙，存在誘發(fā)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)的可能[9]。但本文中觀察組和對照組在凝血酶原時間、纖維蛋白原含量方面并無統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組中患者并未出現(xiàn)凝血異常等相關(guān)并發(fā)癥，這可能同本觀察組血凝酶的用量較小，且為短期使用有關(guān)，這也從另一方面證明血凝酶的此種聯(lián)合應(yīng)用具有一定的安全性。本文中觀察組中拔出切口引流管的時間明顯少于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異。引流管對于脊柱融合手術(shù)是必不可少的，可將切口內(nèi)滲出的血液引致體外，避免切口內(nèi)血腫形成，進(jìn)而壓迫脊髓，但引流管也是切口內(nèi)部與外部連接的媒介，引流管的存在也是切口感染的重要因素，國外學(xué)者Petrowsky等[10]研究表明，手術(shù)腔內(nèi)擺放引流管可減輕局部組織血腫形成，有助于切口愈合，但引流管放置時間與感染的發(fā)生率是正相關(guān)的。雖然本文中2組患者切口均未出現(xiàn)明顯的感染征象，但對照組中有1例患者切口可見輕度脂肪液化，經(jīng)過常規(guī)處理后切口完全愈合，且2組患者血沉、CRP等炎性指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本法有力的證明引流管同擺放時間與切口不良情況存在因果關(guān)系，但減少引流管存在的時間也是降低術(shù)后感染發(fā)生的有效辦法。

綜上所述，局部應(yīng)用血凝酶溶液浸泡切口聯(lián)合術(shù)后靜脈使用血凝酶針可降低術(shù)后切口引流量，減少引流管在體內(nèi)留置時間，降低術(shù)后輸血率，本研究中并未發(fā)現(xiàn)血凝酶短期使用會導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，白眉蛇血凝酶在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的。雖然近年來越來越多的新型止血材料，如液體凝膠、氧化纖維素等材料的出現(xiàn)使臨床醫(yī)生有了更多的選擇，但其高昂的價格限制了其在臨床中廣泛的應(yīng)用[11-13]。目前血凝酶仍是降低患者術(shù)后引流、控制出血量的良好選擇，具有一定安全性。