微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)胸腰椎骨折的臨床效果觀察

陳 旸

(吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132000)

近年來(lái)，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、高速發(fā)展，胸腰椎損傷發(fā)生數(shù)出現(xiàn)逐年且快速增加趨勢(shì)，其中，占比較高的是胸腰椎骨折，所占比重為50%[1]。需要指出的是，因存在著比較特殊的骨折部位，患者大多會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者還會(huì)造成嚴(yán)重的臟器損傷，因而治療后會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥。針對(duì)胸腰椎骨折來(lái)講，其在臨床當(dāng)中有著比較大的治療難度，多需開(kāi)展手術(shù)治療[2]。針對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，其在治療胸腰椎骨折方面，有著突出效果，但手術(shù)中有較廣的暴露范圍，而且還會(huì)較大程度破壞椎旁肌，引發(fā)局部肌肉壞死，以及導(dǎo)致纖維組織瘢痕化，減慢恢復(fù)進(jìn)程，并且在遠(yuǎn)期層面上，還會(huì)出現(xiàn)胸腰背部有不適感[3]。本文依據(jù)傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)所存在的不足，采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)比治療效果，現(xiàn)對(duì)此報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：于2017年5月-2018年5月，選取來(lái)本院接受治療的胸腰椎骨折患者132例，均為單節(jié)段胸腰椎骨折，不存在神經(jīng)功能損傷，且椎管占位情況<50%，椎體骨折塊在具體脫位情況上并不嚴(yán)重，椎間盤(pán)損傷情況不重。排除神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重中及陳舊性骨折者，另排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。將所選取的這132例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共分成2組，每組均為66例，對(duì)照組中，男性38例，女28例，年齡區(qū)間26-60歲，平均(41.6±10.0)歲；受傷到手術(shù)之間的時(shí)間間隔為2-7天，平均(3.1±1.0)天；傷椎的具體部位：L3、L4分別為4例，L134例，T12、T11、T10分別為14例、8例、2例。觀察組中，男性37例，女29例，年齡區(qū)間25-60歲，平均(41.5±10.2)歲；受傷到手術(shù)之間的時(shí)間間隔為2-7天，平均(3.2±1.1)天；傷椎的具體部位：L34例，L43例，L134例，T12、T11、T10分別為15例、7例、3例。2組傷椎部位、年齡等資料經(jīng)系統(tǒng)化對(duì)比，均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2 方法：(1)觀察組。行標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：輔助患者取標(biāo)準(zhǔn)的墊枕俯臥位，實(shí)施氣管插管麻醉操作，用C型臂X線機(jī)，定位傷椎位置，用克氏針，于傷椎上下椎位置處，對(duì)椎弓根中心點(diǎn)的體表投影進(jìn)行標(biāo)記，且沿著標(biāo)記，作一縱向切口，長(zhǎng)度為1.5cm，把皮膚切開(kāi)，逐序?qū)⑵は陆M織、深筋膜切開(kāi)，對(duì)纖維肌肉進(jìn)行鈍性分離，直至橫突與關(guān)節(jié)突。于X線透視下，自椎弓根的投影外緣處，用穿刺針尖傾斜穿刺10°-15°進(jìn)針，直到骨質(zhì)內(nèi)2cm；透視觀察穿刺針尖是否將內(nèi)側(cè)皮質(zhì)突破，而借助側(cè)位透視，就穿刺針與終板是否平行進(jìn)行細(xì)致觀察，持續(xù)深入穿刺針，直到椎體后緣前方0.5-1.0cm，將內(nèi)芯拔出，將導(dǎo)絲置入，最后將穿刺針取出。利用相同方法，將另外3枚螺釘置入。經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)大管，并且對(duì)套管進(jìn)行保護(hù)，中空絲攻將釘?shù)罃U(kuò)大，借助導(dǎo)絲，把螺釘擰入到椎體當(dāng)中，然后將導(dǎo)絲取出后，用C型壁置入到上、下椎的螺釘尾槽當(dāng)中，此外，將上方螺帽擰入且旋緊；與透視下，利用本院自制的撐開(kāi)器，實(shí)施撐開(kāi)復(fù)位，當(dāng)恢復(fù)椎體高度后，將全部螺帽均旋緊，將切口縫合。(2)對(duì)照組。開(kāi)展傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)治療?；颊呷楹?，行標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位，且依據(jù)實(shí)際需要，墊枕懸腹。圍繞傷椎，做一個(gè)長(zhǎng)切口，長(zhǎng)度為12cm。將傷椎暴露出來(lái)，同時(shí)將上下各1椎體也暴露出來(lái)，用C型臂X線機(jī)提供輔助，明確傷椎部位，且對(duì)螺釘穿刺部位也加以明確，用Weimstein法進(jìn)行定位，然后將單向椎弓根螺釘置入。無(wú)論是傷椎，還是相鄰上下椎，均需將螺釘置入；在健康椎上，將螺釘置入，放連接棒，并于同一直線傷椎上，將螺釘置入，放預(yù)彎連接棒，將傷椎螺釘鎖固，并在近端與傷椎螺釘之間，適當(dāng)撐開(kāi)，將上段螺釘鎖固；而在傷椎螺釘與遠(yuǎn)端之間，實(shí)施縱向撐開(kāi)，將下端螺釘鎖固，當(dāng)恢復(fù)傷椎高度并加以糾正之后，將切口關(guān)閉。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)比2組手術(shù)效果及疼痛情況。手術(shù)效果指標(biāo)為：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，對(duì)2組疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，在紙上畫(huà)一條直線(10cm)，0為沒(méi)有疼痛，10為劇烈疼痛，由患者主觀斷定疼痛程度。0-3：輕度疼痛：分；4-6分：中度；7-10：重度。

5 結(jié)果

5.1 2組疼痛程度對(duì)比：觀察組術(shù)后1周及3、6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比

5.2 2組患者手術(shù)效果對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間為(48.7±20.3)分鐘，對(duì)照組(53.4±18.6)分鐘，觀察組短于對(duì)照組(t=1.04，P<0.05)。觀察組切口長(zhǎng)度為(61.4±1.4)mm，對(duì)照組(124.7±6.7)mm，觀察組短于對(duì)照組(t=55.23，P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量(104.4±24.7)ml，對(duì)照組(296.4±49.1)ml，觀察組少于對(duì)照組(t=21.62，P<0.05)；觀察組術(shù)后引流量為0ml，對(duì)照組為(186.4±45.7)ml，觀察組少于對(duì)照組(t=24.92，P<0.05)。觀察組住院時(shí)間為(9.4±2.2)天，對(duì)照組(14.6±2.8)天，觀察組短于對(duì)照組(t=8.45，P<0.05)。

討 論

針對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)而言，其在對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行治療方面，不僅創(chuàng)傷中，而且出血多，需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間；此外，還需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，并且還容易對(duì)脊神經(jīng)背支造成損傷；完成手術(shù)后，椎旁肌會(huì)不同程度喪失神經(jīng)支配，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的瘢痕化，晚期還會(huì)有比較明顯的功能障礙，患者難以接受[4-5]。對(duì)于此些情況，近年，有研究根據(jù)臨床多元需要，提出了運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)來(lái)實(shí)施弓根內(nèi)固定[6]。經(jīng)本文研究認(rèn)為，此技術(shù)主要有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)有著較小的切口，僅需若干1.5cm的小切口，把存在較大創(chuàng)傷的椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，向患者痛苦小且創(chuàng)傷輕的微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變；(2)因無(wú)需對(duì)骶脊肌進(jìn)行廣泛剝離，因而可以達(dá)到簡(jiǎn)化操作流程，縮短手術(shù)時(shí)間，以及減少出血量的目的；(3)由于將固定手術(shù)所具有的固定堅(jiān)強(qiáng)及復(fù)位滿意的優(yōu)點(diǎn)保留了下來(lái)，因而有著較快的骨折愈合速度，患者能夠在早期階段便可離床、下地，因而可以較好的減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床所帶來(lái)的各種并發(fā)癥，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練有利；(4)能夠縮短住院治療的總體時(shí)間，達(dá)到節(jié)省衛(wèi)生資源的目的。

針對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)而言，其手術(shù)適應(yīng)證比較嚴(yán)格，需與如下條件相符：(1)單純性的胸腰椎楔形骨折，椎體壓縮在不穩(wěn)定骨折中占比超過(guò)1/3[7]，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床、石膏等難以耐受者，或?yàn)榱祟A(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床致并發(fā)癥發(fā)生的老年患者；(2)椎體出現(xiàn)爆裂，但椎管并沒(méi)有被累及，或者是椎體后緣骨折塊存在比較輕微的向椎管內(nèi)移位，也就是椎管橫截面積<1/3[8]。從總體上來(lái)講，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于無(wú)需實(shí)施椎管內(nèi)探查及減壓操作，且需堅(jiān)強(qiáng)固定患者比較適用。針對(duì)存在脊髓、脊神經(jīng)損傷者，或者是椎管內(nèi)有明顯骨折塊者，需行傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療。

還需要指出的是，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)對(duì)術(shù)者還有著比較高的要求，從根本上來(lái)分析，要求術(shù)者除了要有豐富且全面的臨床解剖知識(shí)之外，還應(yīng)有比較嫻熟且充分的椎弓根置入技術(shù)。弓根螺釘棒連接部位，呈現(xiàn)為垂直向上的凹形槽，連接棒能夠直接嵌入，然后將固定螺釘在其上方擰入，便可完成操作[9-10]。而針對(duì)撐開(kāi)復(fù)位裝置來(lái)講，其于小切口內(nèi)(1.5cm)便可完成安裝與操作。整個(gè)操作比較簡(jiǎn)單且方便。還需強(qiáng)調(diào)的是，在手術(shù)過(guò)程中，將椎弓根釘準(zhǔn)確的鉆入，乃是決定整個(gè)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是否成功的重要指標(biāo)，同時(shí)還是避免或預(yù)防各種并發(fā)癥的核心所在[11-12]。本文采用此術(shù)式進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式作對(duì)比，最終結(jié)果得知，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相比對(duì)照組，均明顯偏短(P<0.05)，切口長(zhǎng)度較對(duì)照組，顯著偏短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量偏少。此外，觀察組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。由此提示，將微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折患者，能夠獲得較好的治療效果，減少創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減輕疼痛，改善預(yù)后，具有較高的綜合應(yīng)用價(jià)值。