新型冠狀病毒肺炎恢復期影像特點簡析

陳強 吳碧玉 岑裕銘 鐘潔琳 劉偉

【摘要】目的：研究新型冠狀病毒肺炎恢復期影像表現(xiàn)特點，為治療提供準確可靠依據(jù)。方法：納入2020年1月22日至2月29日在本院確診11例新型冠狀病毒肺炎患者，計算每次CT圖像的CTPI、POLILF，并分析其吸收恢復期胸部CT平掃的影像表現(xiàn)特點。結(jié)果：新冠肺炎吸收期39%病變肺段伴有膨脹不全，完全肺不張發(fā)生率3.8%。在出院28d時，41%病變肺段獲得完全吸收并復張;在出院56d時，79%病變肺段完全復張，而在殘存病變中41%病變主要為肺段膨脹不全的索條灶。在出院時、出院14d、出院28d，CTPI吸收率分別約為70.6%、90.3%、93.6%，POLILF吸收率分別約為48.9%、71.1%、75.9%。結(jié)論：新冠肺炎患者肺炎吸收以實性或混雜密度病變的密度減低為主，POLILF減少次之;條帶病灶為小葉及亞段不張為主，可逐漸復張消散不留痕跡。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎（COVI D-19）;計算機體層攝影;定量診斷;恢復期;肺功能

[中圖分類號]R445.1：8563.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0134-04

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病情變化迅速、社會影響深遠。隨著疫情逐漸向平穩(wěn)轉(zhuǎn)變，本研究開展對11例COVID-19肺炎患者恢復期病變吸收特點觀察，并進行定量分析，為提高對該病中后期治療效果、優(yōu)化康復干預提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月22日至2月29日在本院收治的確診COVID-19患者CT資料。所有患者COVID-19核酸檢測均為陽性，運用了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]提出治療方法和出院標準;參照《新型冠狀病毒肺炎影像學檢查、診斷及醫(yī)院內(nèi)感染預防與控制：湖南省放射學專家共識》[2]中肺部CT影像學檢查與診斷標準，11例患者CT影像均有新發(fā)肺部炎性病變，共獲得98例有效CT胸部檢查?；颊咭话阗Y料：男6例、女5例;年齡28～71歲，平均年齡（44±15）歲;普通型10例、危重型1例。

1.2 檢查方法 CT胸部掃描與診斷方法：①掃描方法：采用HD750型CT掃描儀（美國GE公司），按《胸部CT掃描規(guī)范化專家共識》[2]對所有患者進行胸部檢查。掃描時取患者取仰臥位頭先進，掃描范圍從胸廓人口至肋隔角，平靜吸氣后屏氣掃描，采集數(shù)據(jù)并重建圖像。②掃描參數(shù)：機架旋轉(zhuǎn)速度為0.6s/r，螺距和速度為0.984：1，掃描層厚、層距均為5mm，重建層厚、層距均為1.25mm，重建算法：常規(guī)+骨算法，管電壓為120kV，自動管電流模式，視野（field of view，F(xiàn)OV）為32cm×32cm。由兩位中級以上職稱放射科醫(yī)師做出影像診斷。

1.3 觀察項目 ①累及肺功能占比（The proportion oflesions involved in lung function，POLILF），以全肺18個肺段各肺段功能占比為基礎，依據(jù)胸部CT圖像進行POLILF計算。全肺各健康肺段肺功能占比：左上肺葉：20.6%;左下肺葉：24.4%;右上肺葉：20.7%;右中肺葉：9%;右下肺葉：24.5%。②肺炎指數(shù)（Computed Tomographypneumonia index，CTPI），專指肺炎患者CT所見肺部滲出實變密度與肺功能占比的計算結(jié)果。全肺CTPI計算公式：CTPI=a×（A一T）+……r×（R-T）。式中a～r為各肺段病變肺功能占比，A～R為各肺段病灶密度CT值，T為基礎正常肺組織CT值;③觀察病變高峰時、吸收期病變形態(tài)改變;④有無胸腔積液

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x+s）描述，計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（例）和百分率（%）描述，采用相關(guān)性分析、卡方檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，卡方檢驗以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTPI與FiO2組呈強相關(guān)關(guān)系POLILF與FiO2組呈中等程度相關(guān)，提示CTPI較POLILF更體現(xiàn)肺炎嚴重程度，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 CTPI與FiO2，POLILF與FiO2卡方檢驗將1一位患者自初診至出院28d所攝98次胸部CT的CTPI、POLILF分別與FiO2進行卡方檢驗，結(jié)果：CTPI與FiO2卡方檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義;POLILF與FiO2卡方檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)CTPI簡易計算公式：CTPI=病肺功能占比×（病變CT值-基礎肺CT值），病變范圍對FiO2有直接影響關(guān)系，累及范圍越大，需FiO2越高。當病變密度增高到一定閾值后，病肺即無法繼續(xù)進行氣體交換，但此閾值尚未達到肺致密化的CT值，因此出現(xiàn)CTPI與FiO2卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.3 新冠肺炎高峰時病變形態(tài)表現(xiàn)高峰期病變以混雜密度為主，病變分布以全肺段、亞肺段分布為主，同時部分病人（20%）伴有少量胸腔積液，詳見表3。

2.4 新冠肺炎住院吸收中期病灶變化 在吸收期，病變多為不均衡密度吸收，表現(xiàn)為混雜密度或條網(wǎng)狀影，同時39%病變肺段伴有膨脹不全，但完全肺不張發(fā)生率較低、僅為3.8%。危重型患者肺段膨脹不全發(fā)生率比普通型更高。如高峰期病變?yōu)槟ゲＡr，多為等容吸收，無肺段塌縮，詳見表4。

2.5 新冠肺炎住院吸收中期至出院8w肺段病灶吸收情況 在出院28d時，41%病變肺段獲得完全吸收并復張;在出院56d時的CT檢查中發(fā)現(xiàn)，79%病變肺段完全復張，而在殘存病變中的41%病變主要為肺段膨脹不全的索條灶，該類病變在更遠期的恢復中預計將得到更好復張。

圖1（a～d），病例1，女性35歲，新冠肺炎普通型。1a高峰期病灶呈片狀磨玻璃密度影;16出院時，距離1a時間14d，肺段塌縮、病變呈條帶狀;1c出院14d，病變肺段復張、密度減低呈淡薄磨玻璃影;1d出院28d，病變范圍未繼續(xù)縮小，密度繼續(xù)減低更淡薄。

圖2（a～d），病例2，女性62歲，新冠肺炎普通型。2a出院時肺段塌縮、病灶呈條帶高密度影;2b出院7d，病變繼續(xù)收縮呈條帶狀;2c出院14d，病變肺段復張、密度減低呈淡薄磨玻璃影;2d出院38d，病變完全消散。

2.6 CTPI、POLILF為指標，新冠肺炎吸收情況以吸收率較高峰時≥25%、≥50%、≥75%所需耗時比較，CTPI吸收較POLILF吸收更迅速，詳見表6 。

2.7 各恢復時段的CTPI，POLILF平均吸收率 以出院時、出院14d、出院28d時CTPI、POLILF吸收率進行對比，同恢復時段的CTPI較POLILF吸收率更高，在CT圖片上則表現(xiàn)為病變密度降低比范圍縮小或肺段復張更顯著，詳見表7。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎患者進展期、高峰期部分肺段可發(fā)生塌縮不張，葉間裂不同程度向病肺區(qū)凹陷，進而導致更嚴重的肺換氣功能損失。但在經(jīng)歷過高峰期并進入吸收期后，預后效果通常較好。趙振亞等將新冠肺炎分為早期、進展期、重癥期、吸收恢復期并對影像征象演變做出表述，同時提出“三個一”概念[2、6、7]。王錦鵬等提出病灶“此消彼長”現(xiàn)象[5、9]。本組研究根據(jù)肺段是否出現(xiàn)肺不張和膨脹不全，新冠肺炎肺部病灶可分為等容與減容兩大類，表現(xiàn)為完全吸收并復張、等容吸收、減容吸收及殘留索條。等容吸收時，肺段無肺不張，肺段內(nèi)滲出物隨著時間推移獲得完全吸收消散;減容吸收時，在吸收早期肺段有膨脹不全甚至完全不張;殘留索條時，肺段容積變化不明顯。隨著恢復時間推移，大多數(shù)減容肺段在出院8w獲得復張，索條病變亦逐漸消散，肺換氣功能獲得恢復。因此可判斷在出院前后出現(xiàn)的肺部索條應當是亞段、小葉不張形成的網(wǎng)索狀影像，而不是纖維化病變，與劉茜等病理解剖COVID-19主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應、滲出性反應較SARS明顯的描述相符[3、4、8]，導致進展期氣道梗阻與呼吸膜增厚、完全喪失氣體交換功能。同時本組研究在更遠期的出院12w復查CT圖像中，大部分索條病變獲得消散并肺段復張證實了這個觀點。因此肺段、亞段支氣管狹窄在疾病進展、好轉(zhuǎn)過程中的影響值得深入研究，可據(jù)此作為重癥、危重癥患者調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。在進展期、高峰期，因支氣管狹窄導致通氣受阻，應避免過大的通氣壓力，減少正常肺段過度膨脹導致肺氣腫和肺功能降低的機會;而在吸收期，則應適當增大通氣壓力、鼓勵患者積極進行合理的呼吸運動，以促進不張的肺段盡快復張、恢復功能。本組病例通過一些定量研究，發(fā)現(xiàn)病變的吸收過程以密度降低為主，容積減少次之，說明支氣管狹窄致肺膨脹不全的影響時間要比肺泡病變吸收時間更長。

不足之處：由于樣本例數(shù)較少，難免由于各種因素導致畸形參數(shù)影響統(tǒng)計結(jié)果，需要更多樣本研究統(tǒng)計結(jié)果校正，同時需要性能更完善的智能化設備進行病灶精準測量計算，以便進行更準確的量化分析。

4 結(jié)論

通過研究，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎以實性或混雜密度病變的密度減低為主，POLILF減少次之，同時高峰期至吸收早期部分肺段發(fā)生容積減少，但該類膨脹不全甚至肺不張的肺段可隨恢復時間推移逐漸獲得復張，患者預后良好不留纖維化痕跡;同時發(fā)現(xiàn)滲出病變吸收消散比病變范圍縮小更迅速，提示肺段細支氣管病變導致的影響更持久，應鼓勵在恢復階段的患者進行更積極的肺段復張治療與運動方式。

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