闌尾炎,手術(shù)還是保守治療?

鄧明文

闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，在所有類型的急腹癥中，本病的發(fā)病率最高，且發(fā)病范圍廣泛，所有年齡階段均可發(fā)病，青少年是闌尾炎發(fā)病的高危群體，隨著年齡增長發(fā)病率日益增高，急性闌尾炎的發(fā)病高峰期為20～30歲，大約占據(jù)所有急腹癥發(fā)病率的40%，闌尾炎發(fā)病以男性患者為主，女性患者較少，病情發(fā)作時，多伴有惡心嘔吐和中下腹持續(xù)性疼痛等臨床表現(xiàn)，對患者的身心健康損害極大。因此，及時地治療干預(yù)尤為重要，臨床治療闌尾炎多采取手術(shù)治療，不少患者因此覺得患得了闌尾炎，就應(yīng)該第一時間動手術(shù)切除，一了百了，那么闌尾炎發(fā)作后，究竟該手術(shù)治療還是保守治療呢？

一、闌尾炎有哪些病理類型和臨床表現(xiàn)？

（一）闌尾炎的病理類型

闌尾炎發(fā)作時一共有四種情況，分別是：（1）急性單純性闌尾炎：伴有輕度腹痛，無發(fā)熱或低熱， W BC<15*10^9/ L ;處于早期病變階段，闌尾管腔伴有梗阻因素，各層闌尾均合并有水腫和中性粒細胞浸潤黏膜表面出現(xiàn)小潰瘍和出血點。（2）急性化膿性闌尾炎：伴有劇烈腹痛和發(fā)熱現(xiàn)象， WBC >16*10^9/ L ;炎癥情況加重，伴有典型的闌尾腫脹，漿膜過度充血，附著有膿性滲出物。（3）急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔： 合并有廣泛且劇烈的腹痛，有彌漫性腹膜炎和發(fā)熱現(xiàn)象，WBC >16*10^9/ L ，穿孔時合并有氣腹;伴有紫黑色或黑色闌尾管壁壞死或部分壞死等病理征象。（4）闌尾周圍膿腫： 急性闌尾炎病程超過8小時～3天，持續(xù)出現(xiàn)高熱和輕度或中度的腹痛現(xiàn)象，觸及右下腹有壓痛包塊，，WBC 持續(xù)增高。當(dāng)急性闌尾炎華膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。

（二）闌尾炎的臨床表現(xiàn)

闌尾炎可根據(jù)病理癥狀分為慢性闌尾炎和急性闌尾炎，分別有以下臨床表現(xiàn)：

（1）急性闌尾炎：①腹痛：急性闌尾炎初期階段伴有明顯的中上腹和臍周疼痛，數(shù)小時過后，轉(zhuǎn)移并固定右下腹部位，當(dāng)炎癥累及壁腹膜和漿膜層時，呈現(xiàn)出右下腹固定疼痛，原中上腹或臍周痛減輕或消失，因此無典型癥狀的有下腹疼痛并不能排除急性闌尾炎。②胃腸道癥狀：單純性闌尾炎缺乏典型的胃腸道癥狀，處于早期階段可能因為反射性胃痙攣而出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，如闌尾炎位置為盆腔位或闌尾壞疽穿孔可導(dǎo)致排便次數(shù)增多。③發(fā)熱：急性闌尾炎患者普遍存在低熱現(xiàn)象，但無寒戰(zhàn)表現(xiàn)，化膿性闌尾炎通常也不會出現(xiàn)38℃以上的體溫變化，如闌尾壞疽或穿孔等容易出現(xiàn)高熱現(xiàn)象。④壓痛和反跳痛：壓痛點多為麥?zhǔn)宵c，也就是右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，是壁腹膜受到炎癥刺激引發(fā)的病理表現(xiàn)，肥胖或盲腸后位闌尾炎患者的壓痛癥狀較輕，但伴有典型的反跳痛癥狀。

（2）慢性闌尾炎：①腹痛：右下腹部疼痛，特點為間斷性脹痛或隱痛，疼痛部位較為規(guī)定，程度輕重不一，于運動勞累過后多發(fā)。②胃腸道反應(yīng)：患者多伴有程度不一的食欲下降和消化不良癥狀，如反復(fù)發(fā)作遷愈不治者多由體重下降和消瘦癥狀，通常無惡心嘔吐和腹脹表現(xiàn)，老年患者有便秘癥狀。

那么，闌尾炎該如何治療呢？

二、闌尾炎選擇保守治療？還是手術(shù)治療呢？

闌尾是一根長約6～8cm，直徑約0.6cm～0.8cm的盲管，與盲腸相通，就像是一根盲腸的小尾巴一樣，很容易因細菌滋生或糞便梗阻等多種因素引發(fā)闌尾炎，很多人聽說過闌尾炎，由于闌尾炎發(fā)作時伴有劇烈疼痛，而臨床上多主張手術(shù)治療，有人就認(rèn)為只要闌尾炎發(fā)作就立馬進行手術(shù)治療，真的是這樣的嗎？答案是不一定，得看具體情況！根據(jù)不同的情況，選擇如下治療方式：

（一）保守治療

很多闌尾炎患者不愿意做手術(shù)，但是選擇保守治療實際上也是有相應(yīng)指征的，如下所示：（1）早期單純性闌尾炎，可暫時做觀察，原則上不能超過24小時。（2）闌尾周圍膿腫。（3）病程超過3天，原則上也不開展手術(shù)治療，這是因為大多已經(jīng)形成膿腫包裹，難以開展手術(shù)切除。（4）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的手術(shù)禁忌癥患者。值得注意的是，上述條件并非保守治療的硬性規(guī)定，仍需要根據(jù)患者的實際病情開展治療，例如一個年輕人如果被確診為闌尾炎患者，但是只有輕微的右下腹疼痛，也無發(fā)熱或低熱表現(xiàn)，只需開展保守治療;如果一個病人確診闌尾炎周圍膿腫，有寒顫和高熱表現(xiàn)，使用抗生素抗感染治療無效后，伴有低血壓和心率加快等休克癥狀，這種情況下則需要進行緊急手術(shù)的，只有手術(shù)才能夠鑒別膿腫的病理性質(zhì)，并及時地阻滯毒素入血。

保守治療的主要措施如下：通常需要采取臥床修養(yǎng)、禁食、靜脈營養(yǎng)和對癥處理，抗生素治療通常選擇廣譜加抗菌，絕大多數(shù)患者需要用藥4～5天，臨床癥狀才會得到緩解與改善，有些患者即便接受一周以上的對癥治療，相關(guān)癥狀也無法改善，因此，選擇保守治療的患者，需提前考慮好相關(guān)風(fēng)險，如果不想遭受長時間的折磨，則可以直接選擇手術(shù)，值得注意的是，保守治療并非根除性療法，也就是說日后還有復(fù)發(fā)的可能，而且發(fā)作間期會越來越短。

（二）手術(shù)治療

臨床上主張只要沒有手術(shù)禁忌癥的闌尾炎患者，都應(yīng)在明確診斷后接受早期外科手術(shù)治療，不但治療效果有保障，而且可合理預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)治療

（1）急性單純性闌尾炎：這類型的闌尾炎屬于最簡單的闌尾切除手術(shù)，只需要切除闌尾后縫合就行，患者在手術(shù)結(jié)束后就可以立即出院。

（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：這類闌尾炎，除了要切除闌尾，還要清洗腹腔中的膿液，然后放置引流管，有時候還得沖洗管，手術(shù)過后需要持續(xù)沖洗引流，才能沖洗干凈膿液。

（3）闌尾周圍膿腫：如果腹痛沒有限制的趨勢，則進行切口引流，根據(jù)手術(shù)的具體情況來確定闌尾是否可以切除;如闌尾已經(jīng)脫落，盡量全部取出，關(guān)閉盲腸壁，防止腸瘺;膿腫限于右下腹，情況穩(wěn)定，不能強行切除闌尾，因為打開膿包容易導(dǎo)致感染擴散，非常危險。手術(shù)過程中需給予患者抗生素抗感染治療，加強全身支持治療，促進膿液吸收下沉。

三、小結(jié)

綜上所述，闌尾炎究竟是采取保守治療還是手術(shù)治療，都得根據(jù)患者的具體情況來做選擇，當(dāng)然值得注意的是，保守治療隱患太多，日后還可能反復(fù)發(fā)作，因此臨床上主張采取手術(shù)治療，一了百了。