舒芬太尼聯(lián)合地塞米松在小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

周艷玲，胡海游，林森，陳靈俊

(海口市人民醫(yī)院，海南?？?570208)

術(shù)后疼痛是人體接受手術(shù)刺激后的一種正常機(jī)體反應(yīng)，然而嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可造成機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，患者可表現(xiàn)為心跳加快、血壓上升、呼吸短促，并出現(xiàn)情緒煩躁、抑郁等不良反應(yīng)，繼而會(huì)導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)功能紊亂和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延遲[1-2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后呼吸、血壓的穩(wěn)定，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)具有積極作用[3]。小兒各個(gè)器官正處于發(fā)育階段，生理和心理有別于成年人。小兒普遍對(duì)疼痛異常敏感，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈且耐受力差，常表現(xiàn)出抵觸行為、哭鬧呻吟、焦慮不安情緒等[4]，故臨床上對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施方案尤為重要。目前臨床上常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物是阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼[5]。舒芬太尼是新型的高效、長(zhǎng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，臨床應(yīng)用具有強(qiáng)度高、安全范圍寬、起效快、持續(xù)時(shí)間久、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛效果仍達(dá)不到理想滿意度[6-8]。地塞米松可調(diào)節(jié)組織血管對(duì)5-羥色胺及腦咖肽的敏感性，降低疼痛感覺，可強(qiáng)化阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。因此，本研究主要探討舒芬太尼聯(lián)合地塞米松在小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值，為圍術(shù)期術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年6月在我院擇期手術(shù)的患兒84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡5～12歲；(2)術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)手術(shù)采用丙泊酚、七氟醚全身麻醉；(4)患兒及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有阿片類藥物過(guò)敏史及藥物濫用史；(2)合并肝腎功能不全及心肺疾??；(3)體質(zhì)量超標(biāo)；(4)不能表達(dá)疼痛治療反應(yīng)。84例患兒中，男41例，女43例，年齡6～12(7.8±1.3)歲，體質(zhì)量20～32(18.5±3.2)kg。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各42例，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組患兒采用相同的麻醉方法?；純喊葱g(shù)前醫(yī)囑予以禁食、禁水，并在麻醉開始前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后給予吸氧并建立外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度以及呼氣末CO2分壓。待患兒入睡后，吸入對(duì)氣道無(wú)刺激的8%七氟烷麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，導(dǎo)管準(zhǔn)確定位后與麻醉機(jī)連接并調(diào)整參數(shù)。術(shù)中麻醉深度維持采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)以及舒芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·h)，根據(jù)手術(shù)需求，適當(dāng)調(diào)整藥物濃度以維持平穩(wěn)狀態(tài)。待患兒呼吸幅度和呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

對(duì)照組患兒給予舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊100 μg/kg，兩藥均加生理鹽水稀釋至100 mL；試驗(yàn)組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用地塞米松150 μg/kg。兩組均不給予負(fù)荷劑量，設(shè)置術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的流速為2 mL/h，PCA每次0.5 mL，常規(guī)鎖定時(shí)間15 min?；純盒g(shù)后回病房經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，告知患兒家屬如何正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和氧飽和度(SpO2)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)、最新改良鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)評(píng)價(jià)術(shù)后藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。VAS：無(wú)疼痛為0分，效果優(yōu)為1～2分，基本滿意為3～5分，尚可為6～7分，差為>7分。Ramsay評(píng)分：焦慮、煩躁為 1分，安靜為2分，嗜睡為3分，睡眠易被喚醒為4分，呼喚反應(yīng)稍遲鈍為5分，呼喚難以喚醒為6分；其中，2～4分為鎮(zhèn)靜良好，5～6分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。同時(shí)注意患兒呼吸抑制、惡心、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后生命體征指標(biāo)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的RR、MAP、HR、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。試驗(yàn)組患兒的術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后生命體征指標(biāo)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患兒呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.01)，見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

小兒圍術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是一項(xiàng)繁雜而精細(xì)的臨床工作，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以顯著減少應(yīng)激性激素如兒茶酚胺的產(chǎn)生，從而有效控制因疼痛引起的細(xì)微生理變化。強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥不僅能針對(duì)疼痛病理生理發(fā)病機(jī)制和作用的目標(biāo)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，還能有效提高生物個(gè)體痛閾以及降低鎮(zhèn)痛藥品對(duì)機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響，從而維持生物機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境的相對(duì)平衡[9]。另外，術(shù)后為患兒提供良好的鎮(zhèn)痛治療，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，也能使患兒保持良好的精神狀態(tài)，極大地保護(hù)了患兒的安全，有利于快速康復(fù)。

舒芬太尼是阿片類藥物中具備高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，脂溶性較好、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、安全系數(shù)大，對(duì)生物機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)無(wú)明顯副作用[10]。有研究表明，舒芬太尼的脂溶性約為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，不僅能快速通過(guò)血腦屏障，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，還對(duì)呼吸系統(tǒng)、免疫功能、循環(huán)影響較低，有利于維持生物機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定[11]。舒芬太尼還具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可以使患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)與其他阿片類藥物相比更加穩(wěn)定[12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒術(shù)后呼吸頻率、血氧飽和度、心率及血壓平穩(wěn)，提示地塞米松聯(lián)合舒芬太尼可安全用于臨床。此外，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患兒術(shù)后VAS評(píng)分更低，Ramsay評(píng)分更高，提示聯(lián)用地塞米松可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]，推測(cè)地塞米松能抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等致痛因子的釋放而協(xié)助舒芬太尼產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)抑制脂質(zhì)遞質(zhì)白三烯等炎性介質(zhì)的釋放，減少機(jī)體術(shù)后應(yīng)激性，因而試驗(yàn)組患兒術(shù)后Ramsay評(píng)分更高。

本研究結(jié)果提示，地塞米松聯(lián)合舒芬太尼可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮是觸發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制以及尿潴留的潛在機(jī)制。而地塞米松可拮抗前列腺素，釋放內(nèi)啡肽，減少緩激肽釋放，抑制副交感神經(jīng)，故能減輕皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等不良反應(yīng)，對(duì)保證手術(shù)療效和圍術(shù)期患兒生命安全具有積極作用[15]。

綜上所述，與單用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，舒芬太尼聯(lián)合地塞米松可顯著提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)呼吸抑制作用較弱，不良反應(yīng)較少，可供臨床參考選擇。