血府逐瘀湯臨床治療應用體會

李雅婷，韓璐，呂雯濤，張小花

（甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

血府逐瘀湯由當歸、紅花、生地、甘草、桃仁、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗組成，功用行氣活血，化瘀止痛，主治胸中血瘀證，方中桃仁、赤芍、川芎、紅花化血中瘀滯，使經(jīng)脈得以暢通，氣血方可運行；牛膝善下行，入血分，可引瘀血下行；生地滋陰養(yǎng)血，當歸補血養(yǎng)血，二者合用化瘀血而不傷正氣；與清熱涼血之赤芍配合，以清血中瘀熱；桔梗與枳殼升降配合，行氣寬胸，且桔梗載藥上行，柴胡升舉陽氣，三藥理氣行滯，氣行則血行；甘草調(diào)和諸藥?；钛c行氣相配伍，既化血分瘀滯，又行氣分郁結(jié)；化瘀與養(yǎng)血并行，活血而不傷血，行氣而不傷陰；升陽與降泄兼顧，和調(diào)氣血。該方疏達氣血能使血脈通利調(diào)和，臨床將其運用于各內(nèi)科疾病，皆取得顯著療效，現(xiàn)將血府逐瘀湯加減治療各種內(nèi)科疾病總結(jié)如下。

1 痛經(jīng)

王某，女，22 歲，學生，初診日期：2017 年7 月20 號，自訴自初潮后每遇經(jīng)期則小腹正中部脹痛，拒按，月經(jīng)量較少，色暗紅有少量血塊，經(jīng)前腰部酸困，乳房脹痛，近半年來因?qū)W業(yè)壓力較大月經(jīng)期腹部脹痛明顯加重，患者四肢不溫，舌質(zhì)偏暗、邊有瘀點，舌底脈絡迂曲，脈澀。腹部觸診檢查無異常，小腹按壓時有輕微疼痛，超聲檢查無明顯異常。從上述癥狀可判斷證型為氣滯兼寒凝致氣血運行不利，“不通則痛”故引起經(jīng)期小腹疼痛。治宜行氣活血，化瘀止痛。方用血府逐湯加減：益母草20g，當歸、川芎、赤芍、桃仁各15g，醋香附、醋延胡索、枳殼各12g，懷牛膝9g，炙甘草、柴胡、干姜各6g。取6 劑，水煎服，一日1 劑。經(jīng)期停藥，月經(jīng)結(jié)束后繼續(xù)服藥。后復診時自覺經(jīng)期腹痛減輕，經(jīng)色趨于正常，但仍有血塊，故原方中加艾葉9g，青皮9g，繼續(xù)服用2 至3 個療程，并囑日常生活中忌寒涼，調(diào)暢情志?；颊咴傥磸驮\，半年后電話隨訪后上述癥狀皆消失。

按：痛經(jīng)為婦科疾病中最為常見的一種，痛經(jīng)的病因病機沖任氣血運行不通、經(jīng)血運行受阻而“不通則痛”，或沖任胞宮失于濡養(yǎng)而“不榮則痛”[1]。寒凝與氣滯是該病較為常見的致病因素，屬熱屬虛者較少，所以在此基礎上治療原則需注重“通”，經(jīng)脈通利，經(jīng)血運行無阻，疼痛自然消失。血府逐瘀湯中四逆散理氣止痛，桃紅四物湯活血化瘀，兩方活血理氣，祛瘀通經(jīng)，加上行桔梗與下行牛膝，同調(diào)氣血，據(jù)血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型痛經(jīng)62 例，其中顯示痊愈40 例，緩解18例，未愈4 例[2]，說明血府逐瘀湯對于因氣滯血瘀而造成的痛經(jīng)有較好效果，臨床上具有推廣意義。

2 胸痹

患者，女，42 歲。初診日期：2018 年7 月16 日。自訴胸部自覺有物壓榨致憋悶不適2 年余。2 年前患者因生氣致胸口部悶痛，疼痛放射到肩背部，于家中自行舌下含服硝酸甘油，癥狀緩解。自訴生活中情緒易低落。醫(yī)院就診時中醫(yī)診斷為胸痹，西醫(yī)診斷為“冠狀動脈粥樣硬化心臟病”，于醫(yī)院住院治療好轉(zhuǎn)后出院。近半年因家中瑣事致胸痛癥狀再次發(fā)作，生氣時癥狀加重，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，經(jīng)色黯有血塊，舌淡，舌邊有瘀斑，脈弦澀。分析上述癥狀屬胸痹之氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，行氣通痹，給予血府逐瘀湯加減：丹參30g，桃仁15g，紅花、當歸、赤芍、枳殼各12g，川芎9g，桔梗、青皮、木香、炙甘草各6g。水煎服。取6 劑，一日一劑，并囑服藥期間忌情緒激動，患者服藥后訴癥狀好轉(zhuǎn)，后又根據(jù)患者后期癥狀以血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減連服30 劑，基本痊愈。

按:冠心病在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中屬于“胸痹”范疇，病機有虛實兩方面，實證多為“寒凝”“血瘀”“氣滯”“痰濁”等實邪痹阻胸陽，胸陽不振，阻滯經(jīng)脈。該病的發(fā)作與情志失節(jié)有密切聯(lián)系，《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛”[3]?；颊唛L期郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機失常，導致血脈不利，運行受阻，心脈痹阻，不通則痛，故發(fā)為胸痹。則見胸部憋悶疼痛，且患者生氣時疼痛加重，舌邊有瘀斑，苔少，脈澀，皆為氣滯血瘀之象，應以疏肝解郁，行氣通痹為原則。《醫(yī)林改錯》中謂血府逐瘀湯能治“胸痛，夜睡夢多，夜不安”。故以血府逐瘀湯合逍遙散加減以行氣活血，效果顯著。

3 痹癥

患者，男，33 歲，初診日期：2019 年1 月5 日。訴四肢麻木一年余，伴手足關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利半月?；颊哂谝荒昵笆芎霈F(xiàn)四肢麻木，以上肢為主，手指麻木明顯，伴有關(guān)節(jié)屈伸不利，起初癥狀發(fā)生時麻木感較不明顯，患者未予重視，未進行任何治療，后期麻木逐漸加重。1 周前于門診查頸椎CT、胸片等一系列相關(guān)檢查，未見明顯異常。C-反應蛋白與類風濕因子正常。排除頸椎病、類風濕關(guān)節(jié)炎等病，西醫(yī)未明確病因，未進行有效治療，故前來求中醫(yī)治療，癥見：四肢肌膚麻木不仁，輕微疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，以上肢為甚，伴手指關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛夜間加重，部位固定不移，納可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔少，脈弦澀。中醫(yī)診斷：寒濕痹證，治以活血祛濕，祛瘀通經(jīng)，方用血府逐瘀湯合薏苡仁湯加減。處方：雞血藤30g、薏苡仁20g、桃仁、紅花、桔梗、煨葛根、醋延胡索各12g、赤芍、川芎各9g、秦艽、桂枝、甘草各6g。共6 劑，水煎服，一日1 劑，配合針刺與中藥熱敷治療，1 周后復診，患者自訴服藥3 劑后麻木感減輕，6 劑后麻木明顯減輕，疼痛消失。繼續(xù)原方治療，3 月后隨訪，未再復發(fā)。

按：痹癥是因感受風寒濕熱之邪，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、重著以及活動不利為主要癥狀的病癥[4]。寒濕之邪入侵關(guān)節(jié)，氣血喜溫而惡寒，遇溫而行，遇寒則凝，寒濕之邪阻滯經(jīng)脈使血脈痹阻，氣血運行不暢，關(guān)節(jié)處失于氣血濡養(yǎng)，繼而麻木疼痛。方用血府逐瘀湯，正取其活血化瘀，行氣止痛之效，氣行則血行，血行痛自減。正如清代名醫(yī)王清任所說：“總逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活，如水遇風寒凝結(jié)成冰，冰成風寒已散，名此義，治痹癥何難”[5]。再加之藤類藥通經(jīng)活絡，桂枝溫通血脈，薏苡仁滲濕健脾，且患者以上肢癥狀較重為主，與血府逐瘀湯中引諸藥作用于上肢。經(jīng)脈不利、氣血運行不暢是痹癥的根本病機，故運用血府逐瘀湯治療因經(jīng)脈閉阻所引起的麻木疼痛療效較好。

4 偏頭痛

患者，男，60 歲。初診日期：2019 年4 月12 日?；颊?年前因車禍外傷致頭部受傷出血，住院手術(shù)治療后痊愈出院，出院后無明顯誘因間斷性出現(xiàn)頭部疼痛，癥狀時輕時重，于家中自行服用止痛片，癥狀緩解，1 周前疼痛加重，疼痛性質(zhì)為刺痛，并伴心中懊惱，為求進一步治療，遂求中醫(yī)診治，舌質(zhì)偏暗，舌底脈絡迂曲，脈澀，中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為瘀阻脈絡。治宜活血化瘀止痛。方用血府逐瘀湯加減:桃仁、紅花、赤芍、益母草各15g，川芎、當歸、澤蘭各12g，桔梗9g，蘇木、甘草各6g，血竭2g。取6 劑，水煎服，一日1 劑，配合中醫(yī)針灸治療，3 劑服用后頭痛發(fā)作頻率減少，繼服6 劑頭痛減輕。后根據(jù)后期癥狀于原方基礎加減調(diào)理半月余，后隨訪，頭痛再未發(fā)作。

按:該病屬中醫(yī)學“頭痛”范疇，頭痛基本病機也可歸納為“不通則痛”“不榮則痛”，“不通”多因?qū)嵭佰諟?jīng)絡，絡脈不通，清代王清任大力提倡瘀血之說，其認為“查患頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”[6]。患者因情志致頭痛劇烈，且為刺痛，病程較久，舌質(zhì)暗，脈細澀，故辨證為氣滯血瘀。血府逐瘀湯化血中瘀滯，血脈通而不痛，加之川芎為治頭痛要藥，其藥性“上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通經(jīng)絡，為氣血兩性之藥”[7]。諸藥合用，故疼痛自減。

在王清任著名的“五逐瘀湯”中，后世醫(yī)家對于此方的應用與拓展最為廣泛，頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、瞀悶、夜睡夢多等共計19 種病癥都在其診治范圍內(nèi)，由此可見血府逐瘀湯所治病種較多。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，該方在血液動力學方面有一定作用；能擴張血管，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，降低血小板聚集性[8],故為治療胸痹的常用方。但因其活血化瘀功用，臨床上也多用于其他疾病的診治，綜上述各種病癥可得，該方為瘀血劑的代表方劑，凡疾病為瘀血證所致，如疼痛固定不移，舌有瘀點或脈象沉澀，即可用本方治療。故于臨床上準確辨明病因，靈活使用本方，隨癥加減，便能治療不同的病證，使其發(fā)揮更大作用。