雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石240 例

洪翼兮1，章世海2，劉文生2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210014)

0 引言

過去臨床上多用經(jīng)腹切除膽囊的方法治療膽囊結(jié)石。切除膽囊后，部分病人消化不良，進(jìn)食后有腹痛、腹脹、腹瀉的痛苦，遠(yuǎn)期來看將會(huì)降低免疫防御功能；腹腔鏡膽囊切除術(shù)本身帶來的例如傷口感染、腸梗阻等并發(fā)癥也尚未得到很好的解決；更多的膽汁循環(huán)會(huì)影響腸道菌群的降解，膽鹽池中的次級(jí)膽酸含量和比例升高，故易誘發(fā)腸癌[1,2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和對(duì)膽囊生理機(jī)制的深入研究，人們開始探索并廣泛開展保膽取石術(shù)。歷史上的臨床實(shí)踐中曾出現(xiàn)“膽囊造瘺取石”，但這種方法屬于盲取，易于搗碎膽囊結(jié)石，因?yàn)榻Y(jié)石不能被清楚觀察到，會(huì)造成取石不全和漏取[3]。如今，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)以創(chuàng)口小、痛苦少、預(yù)后佳、保留膽囊功能、美體等優(yōu)勢(shì)脫穎而出。本次研究對(duì)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的治療標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法以及臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了病例240 例，為2013 年6 月至2019 年11 月收住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科擬行雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《外科學(xué)》[4]中關(guān)于膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽囊壁厚≤3mm 者；脂餐前后膽囊收縮率≥30%者；膽囊管無結(jié)石梗阻者；近期無急性發(fā)作者；病人有明確的保膽意愿。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

膽囊壁厚＞3mm 者；膽囊功能不良或膽囊萎縮者；膽囊管梗阻者；膽囊充滿型結(jié)石者；膽囊炎急性發(fā)作或伴膽源性胰腺炎者；瓷化膽囊或可疑膽囊惡性腫瘤者；嚴(yán)重心腦血管疾病等手術(shù)禁忌癥者；依從性差、不積極配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 相關(guān)手術(shù)設(shè)備及器械

德國(guó)STOZS 高清電子腹腔鏡系統(tǒng)、德國(guó)STOZS 纖維膽道鏡、全自動(dòng)CO2氣腹機(jī)、超聲刀、電凝鉤、吸引器、鈦夾鉗、引流管、取石網(wǎng)籃、腹腔鏡分離鉗、抓鉗、彎剪、持針器、血管鉗。

1.4.2 手術(shù)過程

手術(shù)采用腹腔鏡、膽囊鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)式，步驟如下：

①全麻成功后，取仰臥、頭高足低位，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌巾單。

②臍上緣取一約1cm 切口，穿刺置入Trocar，建立CO2氣腹，壓力12mmHg，置入光源系統(tǒng)，在光源引導(dǎo)下，分別在劍突下0.5cm 切口，右肋緣0.5cm 切口切皮穿刺置入Trocar 和操作系統(tǒng)。

③探查見腹腔無明顯滲液，見膽囊無明顯水腫，表面張力不大，膽總管不擴(kuò)張，肝臟、胃等未見明顯異常。

④在光源引導(dǎo)下切開膽囊底部約1.5cm，用取石網(wǎng)籃套取出結(jié)石，再次置入膽囊鏡，查看無結(jié)石殘留，膽囊管膽囊開口處有膽汁溢出，連續(xù)縫合膽囊底處切口，查無膽漏，局部溫鹽水沖洗，吸引器吸出沖洗液，檢查腹腔、穿刺孔無活動(dòng)性出血，膽囊底縫合處敷德拉泰兩片，置入硅膠管一根于肝下緣，從右肋緣切口引出固定。

⑤核對(duì)紗布器械紗布無誤后，退出Trocar，光源及操作系統(tǒng)，逐層縫合，常規(guī)縫合切口。結(jié)石患方過目，術(shù)后病人安返病房。

物資采購人員在選擇供應(yīng)商的過程中，不僅要關(guān)注物資的具體價(jià)格以及市場(chǎng)變化因素，更為重要的是加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)的審核與調(diào)查，確保物資的質(zhì)量，以長(zhǎng)期合作為目標(biāo)；而不能貪圖一時(shí)的便宜則影響到企業(yè)自身的長(zhǎng)足發(fā)展。物資采購一方面是保障企業(yè)生產(chǎn)能夠穩(wěn)定開展，另一方面也需要對(duì)企業(yè)的重大決策提供依據(jù)。因此，企業(yè)需要建立對(duì)應(yīng)的供應(yīng)商評(píng)價(jià)體系，比如，誠信評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等等，以便對(duì)合作的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，倘若未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的供應(yīng)商，則需要取消與其的合作，選擇另外資質(zhì)更加優(yōu)秀的供應(yīng)商進(jìn)行合作。

1.4.3 中藥配合治療

術(shù)后第2 天開始服用本院自制的利膽排石濃煎劑（30mL/瓶），用藥如下：醋柴胡10g、炒白芍12g、枳殼9g、甘草6g、茵陳10g、金錢草15g、雞內(nèi)金6g、海金沙15g（包煎）、赤芍12g、青皮6g、陳皮6g、黃芩6g。自術(shù)后第三天起，每日服用兩次，每次15mL，服藥2 周后停藥2 周，共服藥3 個(gè)月。

1.5 制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

用國(guó)際通用的Dodds 法[5]測(cè)出膽囊容積后，再測(cè)出膽囊收縮率。膽囊收縮率%=（空腹膽囊容積- 脂餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積*100%。膽囊收縮率≥70%者膽囊收縮功能良好，膽囊收縮率50%～69%膽囊收縮功能減弱；膽囊收縮率30%～49%膽囊收縮功能明顯減弱；膽囊收縮率＜30%膽囊收縮功能差。

制定療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床痊愈：結(jié)石取凈，無腹痛、惡心嘔吐、高熱寒戰(zhàn)，腹部無壓痛，隨訪1 年內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：膽總管、肝內(nèi)外膽管等擴(kuò)張較前減輕，伴隨輕微并發(fā)癥，隨訪1 年內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，3 月后結(jié)石復(fù)發(fā)且數(shù)目小于等于原結(jié)石數(shù)量的三分之一；無效：結(jié)石無法取出，或3 月后復(fù)發(fā)結(jié)石數(shù)目減少大于原結(jié)石數(shù)量的三分之一，甚或過程中出現(xiàn)嵌頓、感染、穿孔等并發(fā)癥，或術(shù)中改行膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

本研究行腹腔鏡膽囊鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石240 例，順利完成手術(shù)238 例，另外2 例因慢性炎癥，最后改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。238 例保留了膽囊的患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后3 日復(fù)查消化系統(tǒng)彩超，未見結(jié)石殘留。術(shù)后3 月復(fù)查膽囊收縮率≥70% 有214 例,50%～69% 有17 例;30%～49% 有5 例;小于30%有2 例。

住院期間患者術(shù)后一般情況尚可，右上腹無明顯疼痛，無反跳痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，睡眠佳，切口對(duì)合好，無明顯滲液。抽血復(fù)查指標(biāo)無明顯異常，B 超示取凈結(jié)石，膽囊功能在正常范圍內(nèi)。臨床痊愈達(dá)94.16%，顯效5.01%，有效0%，無效0.83%。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石

如今膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，也是外科界關(guān)注的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者偏向于認(rèn)為，如果膽汁中的膽固醇濃度過高，加上促成核因子在膽汁中的作用強(qiáng)于抗成核因子，膽汁就會(huì)析出固態(tài)結(jié)晶而形成膽固醇結(jié)石[7]。如果不及時(shí)治療膽石，結(jié)石對(duì)膽道進(jìn)行慢性刺激導(dǎo)致的慢性炎癥，會(huì)形成膽道腫瘤。膽石癥還會(huì)導(dǎo)致急性炎癥、急性化膿性梗阻性膽管炎,甚則危及生命[8]。

3.2 保膽取石術(shù)

3.2.1 保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.2.2 保膽取石術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合著名的“溫床學(xué)說”，保膽取石術(shù)后保存下來的膽囊可能會(huì)再次長(zhǎng)出膽結(jié)石。此外，不少術(shù)者只是根據(jù)患者的主觀意愿來決定是否行保膽手術(shù)，擴(kuò)大適應(yīng)證，導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。因此要降低保膽取石術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率首先要從術(shù)前著手，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。

結(jié)合《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南》2015 版[13]，保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥如下：（1）經(jīng)聲像或影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；（2）經(jīng)膽囊收縮功能彩超證實(shí)膽囊收縮功能正常；（3）通過手術(shù)取凈結(jié)石證實(shí)膽囊管通暢者。禁忌癥如下：（1）萎縮性膽囊；（2）膽囊管結(jié)石，術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)、無法取出者；（3）膽囊有彌漫性壁間結(jié)石存在者；（4）疑伴癌變；（5）膽囊多發(fā)結(jié)石；（6）膽囊泥沙樣結(jié)石且膽囊功能不佳。

3.2.3 雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)

雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)是用膽囊鏡置入膽囊內(nèi)進(jìn)行探查和治療，通過內(nèi)鏡觀察膽囊腔及黏膜下的全貌，以減少殘留率，從而取凈結(jié)石。

膽道鏡為三部分所組成：物鏡系統(tǒng)、光學(xué)傳像系統(tǒng)、目鏡系統(tǒng)。其原理相對(duì)簡(jiǎn)單，而手術(shù)醫(yī)生在細(xì)節(jié)上需要謹(jǐn)慎操作。大部分膽道鏡鏡頭只能靠角度鈕控制向上下兩個(gè)方向彎曲;靠操作者轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身來控制左右方向。過度彎折鏡身則易導(dǎo)致膽道鏡損傷。此外，進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)當(dāng)循著膽囊及膽道結(jié)構(gòu), 避免盲目進(jìn)鏡導(dǎo)致器官損傷[14]。沖洗膽囊時(shí)盡量減少生理鹽水的使用次數(shù)及用量，避免病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉和惡心嘔吐等不良影響。

通過纖維膽道鏡的探查和高清電子屏幕的監(jiān)視，考慮有膽管結(jié)石或其它膽道疾病的患者將會(huì)得到更加可靠的治療[15]。同時(shí)，這種新式保膽取石術(shù)采用了更多防止結(jié)石復(fù)發(fā)的舉措：取石用專門的取石網(wǎng)籃，可完整取出結(jié)石; 用吸引器取代以往的鉗子或刮匙，沖洗取凈殘留的碎石。研究顯示該手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為2%～10%[16]。

3.3 結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及術(shù)后預(yù)防

鄒玉鋒[17]等臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，合并息肉、結(jié)石多發(fā)（數(shù)量≥3 個(gè)）、膽囊壁增厚（厚度≥3mm）、甘油三酯＞1.7mmol/L、膽囊收縮功能異常、飲食過于油膩，為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也會(huì)導(dǎo)致保膽取石術(shù)患者預(yù)后不佳。李衍飛等[18]研究探討更為全面，認(rèn)為高齡患者，肥胖患者，血脂、血糖水平較高，結(jié)石較小、數(shù)量偏多，膽囊壁厚度增厚，膽囊收縮功能異常，膽石癥家族史、妊娠史等，均易造成術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。

作為術(shù)后預(yù)防，建議患者戒煙戒酒，低脂、低膽固醇、低熱量飲食，規(guī)律鍛煉。此外，輔以藥物治療，不僅能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，還有助于膽囊功能恢復(fù)。曾有學(xué)者提出，患者保膽術(shù)后3 個(gè)月口服熊去氧膽酸可預(yù)防膽固醇結(jié)石復(fù)發(fā)。而我科以本院自制利膽排石濃煎劑作為術(shù)后預(yù)防的重要措施，術(shù)后跟蹤隨訪至今無一例復(fù)發(fā)，效果顯著。

3.4 提高保膽手術(shù)效果

若要提高保膽手術(shù)效果，手術(shù)指征需更加嚴(yán)格，手術(shù)步驟更加程序化和規(guī)范化。除上文所述合并息肉、結(jié)石多發(fā)、膽囊壁增厚等危險(xiǎn)因素外，依照本次收集資料總結(jié)，膽囊結(jié)石家族史、膽囊炎癥期、膽囊頸嵌頓伴膽囊失張者、膽囊底明顯懸垂失張者、術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)者也不選擇。而結(jié)石的發(fā)現(xiàn)到手術(shù)干預(yù)之間時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)保膽效果也有很大的影響，如果在膽囊功能受損之前取出結(jié)石，并促進(jìn)修復(fù)膽囊局部炎癥病灶，將會(huì)大大降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。

所以，術(shù)前應(yīng)結(jié)合多種檢查手段，以保膽手術(shù)指南為基礎(chǔ)、以術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)、以患者的個(gè)人訴求為輔助，多方面綜合考慮是否進(jìn)行保膽取石術(shù)，如符合手術(shù)指征可盡快安排手術(shù)；術(shù)中應(yīng)使用膽囊鏡反復(fù)仔細(xì)檢查膽囊內(nèi)是否結(jié)石取凈，膽囊管膽汁排出正常；術(shù)后，作為臨床工作者應(yīng)密切注意及把握其中的可控因素，指導(dǎo)患者的飲食、生活作息，做好術(shù)后預(yù)防措施。

4 展望與不足

本研究結(jié)果顯示，順利完成手術(shù)的238 例雙鏡聯(lián)合保膽取石患者，出院后3 月復(fù)查消化系統(tǒng)彩超，出現(xiàn)7 例并發(fā)癥。其中5 例膽囊內(nèi)有絮狀物殘留，2 月后隨訪已自行吸收；2 例術(shù)后出現(xiàn)肝周積液，經(jīng)保守治療，3 周后吸收。跟蹤隨訪后結(jié)果顯示，余患者均未見結(jié)石，且膽囊壁厚度和膽囊功能均顯著改善。個(gè)別病人術(shù)后膽囊內(nèi)有絮狀物，考慮可能是術(shù)后的血凝塊，需要檢查核磁、膽囊造影、隨訪以進(jìn)一步明確。如果血凝塊未被吸收，也會(huì)誘發(fā)膽囊結(jié)石。因此保膽取石術(shù)應(yīng)該盡量避免過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致膽囊壁出血多，形成血凝塊[19]。另有病人術(shù)后出現(xiàn)肝周積液，考慮與術(shù)中膽汁漏出、膽囊切口出血等相關(guān)。所以術(shù)中術(shù)者應(yīng)注意徹底止血，膽囊縫合須嚴(yán)密，從而減少此類情況出現(xiàn)。

目前對(duì)膽囊結(jié)石的形成機(jī)制認(rèn)識(shí)有限，且存在爭(zhēng)議, 不僅涉及到遺傳因素、脂類代謝異常、膽汁膽固醇過于飽和、異常成核，膽囊功能改變、神經(jīng)體液因素的作用等也越來越受到重視[20]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)需要更多醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)，以嚴(yán)格隨訪手術(shù)病人和大量的試驗(yàn)動(dòng)物模型為此提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只有了解膽石的成因，才可以更好的把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，為每個(gè)病人選擇合適的治療方法，另一方面也可盡量預(yù)防結(jié)石生成與保膽術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)構(gòu)清楚，有效避免結(jié)石被夾碎，結(jié)石取凈，沖洗徹底，創(chuàng)口小，預(yù)后佳，符合外科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

希望在不遠(yuǎn)的將來有更多的醫(yī)務(wù)工作者投身于保膽取石術(shù)的研究當(dāng)中，使得一些膽囊收縮功能不良但膽囊炎癥并不重的患者也能夠放心的進(jìn)行保膽，去除疾病的同時(shí)提高未來生活質(zhì)量。