子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相關標志物的研究進展

孟雨，牟曉玲

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

0 引言

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）是一組源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的惡性腫瘤，發(fā)病罕見，占子宮肉瘤的10-15%，占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]。最新的WHO分類標準將間質(zhì)肉瘤分為以下3個類別：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LG-ESS）、高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HG-ESS）和未分化子宮肉瘤（UUS）。LGESS最常見的細胞遺傳學異常是反復出現(xiàn)的7號染色體和17t（7;17）（p15;q21）的異位，由此導致了JAZF1和SUZ12的核融合（命名為JJAZ1）。在HG-ESS中，t（10;17）（q22;p13）會特征性地引起 YWHAE-FAM22的基因融合。這些核融合可以用熒光原位雜交法（FISH）和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RTPCR）檢測出來。因其罕見和組織病理學的多樣性，ESS目前仍缺乏最佳治療方案和與不良預后相關的危險因素的共識。雖然已報道了一些ESS潛在的預后參數(shù)，但其中大多數(shù)具有爭議[2,3]。本文將子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相關標志物研究結果做一綜述。

1 14-3-3 蛋白

14-3-3蛋白家族包括在所有真核細胞中表達的七個高度保守的二聚體亞型（β，γ，ε，ζ，η，σ和τ）[4]。通過與磷酸絲氨酸或磷酸蘇氨酸相互作用，14-3-3蛋白可以調(diào)節(jié)多種細胞功能，包括信號轉(zhuǎn)導、細胞骨架構型、代謝、分化、存活和轉(zhuǎn)錄。14-3-3蛋白與腫瘤發(fā)生有關。Lee等[5]報道了一種轉(zhuǎn)化的14-3-3癌蛋白，該發(fā)現(xiàn)確定了14-3-3蛋白的致癌機制，同時，這種獨特的融合基因使14-3-3 蛋白在腫瘤的發(fā)展中起到了推動作用。14-3-3癌蛋白源自t（10;17）基因組重排，導致14-3-3ε（YWHAE）與兩個幾乎相同的FAM22家族成員（FAM22A或FAM22B）之間融合。此外，他們還發(fā)現(xiàn)YWHAE-FAM22 A/B致癌融合導致功能完整的YWHAE蛋白相互作用域的核積累。熒光原位雜交技術（FISH）表明，YWHAE-FAM22 A/B基因重排對高級ESS具有絕對的特異性，在其他子宮和非子宮間充質(zhì)腫瘤中并未檢測到融合。Isphording等[6]研究結果表明反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）對檢測YWHAE-FAM22融合轉(zhuǎn)錄敏感且特異，可以作為一種有用的輔助診斷方法。與具有JAZF1融合基因的經(jīng)典ESS相比，YWHAE-FAM22 ESS具有更高級別的組織學特征、獨特的基因表達譜和更具侵略性的臨床行為。具有YWHAE-FAM22 A/B融合基因的高級ESS，在臨床上不同于經(jīng)典JAZF1基因融合的低級ESS，這種區(qū)別對于ESS的治療和預后非常重要[7]。

2 CyclinD1

細胞周期蛋白D1（CyclinD1，也稱為BCL1）是一種診斷性免疫標記物，因其在套細胞淋巴瘤診斷中的應用而聞名[8]。CyclinD1屬于G1周期重要調(diào)節(jié)蛋白，參與正常和腫瘤細胞從G1期（生長）到S期（合成）的細胞周期轉(zhuǎn)變[9]。CyclinD1的過度表達阻止了正常的細胞周期調(diào)控，導致不受控制的細胞增殖、異常的組織生長和向腫瘤表型的轉(zhuǎn)化。腫瘤中CyclinD1上調(diào)的潛在機制包括染色體易位、擴增和蛋白質(zhì)穩(wěn)定性增強[10]。CyclinD1的過度表達已在包括肉瘤在內(nèi)的不同組織起源的多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)[10-12]。近來，關于CyclinD1在ESS中表達已有報道，尤其在HG-ESS組織中呈彌散的強陽性（＞70%的細胞核表達）[13]。YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1的免疫染色程度和強度與套細胞淋巴瘤相當，但YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1過度表達的機制尚未確定，需要進行進一步的研究。Lee等[8]研究表明，在評估高級別子宮肉瘤時，CyclinD1可作為YWHAE-FAM22 ESS的診斷指標納入免疫組化組。值得注意的是，雖然CyclinD1能夠較好的表達于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在少部分LG-ESS、USS和子宮平滑肌肉瘤中，CyclinD1也可呈陽性，提示其敏感性與特異性并不十分理想。劉輝等[14]的研究提示可以利用CD10和肌源性標記區(qū)分ESS和平滑肌源性腫瘤，其次在HG-ESS、USS與LG-ESS的鑒別診斷時可以應用CyclinD1對CD10進行補充。Croce等[15]認為CyclinD1是YWHAE-FAM22 ESS最敏感的標志物，但是他們?nèi)越ㄗh用FISH和RT-PCR技術來鑒別此種特殊的ESS。此外，有文獻指出CyclinD1可能影響ESS患者預后。強賢等[16]對36例術后確診為 LG-ESS 的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)表達CyclinD1的患者更易發(fā)生術后復發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。CyclinD1可否作為判斷ESS患者預后情況的生物學指標之一，還需要進一步深入的研究。

3 CD10

CD10又稱急性淋巴母細胞性白血病共同抗原，是一種細胞表面中性內(nèi)肽酶，可使生物活性肽失活。主要標記急性淋巴細胞性白血病、濾泡淋巴瘤等。CD10已被證明存在于多種非造血腫瘤中，包括正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)和ESS[17]。因此，許多學者認為CD10是診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤特異性較高的一種標志物。吳偉強等[18]報道CD10在ESS、富于細胞子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤中的表達差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在ESS與子宮平滑肌源性腫瘤中，免疫組化檢測CD10對ESS的診斷和鑒別有較高的價值。CD10作為ESS較特異性的腫瘤標志物在診斷與鑒別不同惡性程度ESS上也具有重要的臨床價值。谷旸等[19]對330例ESS患者進行了系統(tǒng)評價，LG-ESS和HG-ESS患者CD10的陽性表達率分別為93.5%和58.6% ，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，CD10可能是一種與ESS預后相關的分子標志物。CD10陰性表達可能與ESS的惡性特征及復發(fā)有關，需引起臨床重視。最近，He等[17]報道CD10與腫瘤的分類（P=0.001）和復發(fā)（P=0.003）有顯著關聯(lián)，CD10陽性患者的DFS延長（P=0.02）。但CD10陽性患者是否真的代表了較長的OS或獨立的預后因素尚不能確定。

4 β-catenin

β-catenin是一種細胞骨架蛋白，是Wnt和E-鈣粘蛋白信號通路的重要組成部分，參與腫瘤的發(fā)生。首先，它在細胞表面與E-鈣粘蛋白相互作用，形成鈣粘蛋白-連環(huán)蛋白單元。這些相互作用可能在抑制腫瘤侵襲中起作用。其次，β-catenin是Wnt信號通路中的一個關鍵介質(zhì)，調(diào)節(jié)細胞的增殖和分化[20]。多種腫瘤中存在Wnt信號通路的異常激活。這些通路的失調(diào)使游離的β-catenin積聚并轉(zhuǎn)運至細胞核，激活TCF/LEF轉(zhuǎn)錄因子，這些轉(zhuǎn)錄因子作用于許多Wnt靶基因，如c-Myc、tcf1和CyclinD1，促進細胞過度增殖，引起腫瘤的發(fā)生?？梢酝ㄟ^免疫組織化學檢測這種核聚積。Wnt/β-catenin通路在多種腫瘤中的作用已被證實，特別是在結直腸癌中[21]。研究表明，高水平的β-catenin核染色可見類膠質(zhì)纖維瘤病、孤立性纖維性腫瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和滑膜肉瘤[22]。高達40%的在LG-ESS表達細胞核的β-catenin[13]。然而，遺傳學或表觀遺傳的改變對于β-catenin在ESS的積聚機制仍然不清楚。Jung 等[23]研究表明，在11例LG-ESS（92%）和6例UUS（75%）中檢測到β-catenin免疫反應。9例細胞平滑肌瘤β-catenin均為陰性。這些結果表明β-catenin免疫染色可作為診斷ESS的敏感免疫組化標記物，并有助于鑒別LG-ESS和細胞平滑肌瘤。Kurihara等[24]認為CyclinD1和MMP-7的過度表達，是β-catenin的直接靶基因。在子宮內(nèi)膜間質(zhì)瘤和相關肉瘤中，細胞核均勻的未分化子宮內(nèi)膜肉瘤的特征是經(jīng)常同時表達β-catenin和Cyclin D1。這一發(fā)現(xiàn)增加了HG-ESS中Cyclin D1被β-catenin上調(diào)的可能性。

5 Ki-67

Ki-67是一種增殖標記蛋白，位于第10號染色體內(nèi)，除G0期外，在細胞周期中均有表達。其蛋白的表達具有細胞周期特異性，能有效反映細胞增殖狀態(tài)，因此常應用于研究、評估腫瘤的增殖活性及生物學行為[25]。免疫組化(IHC)可直觀觀察其表達。Ki-67指數(shù)是一種用于評估細胞增殖活性的標志物，與腫瘤的進展、轉(zhuǎn)移和預后有關[26]。Ki-67的表達可以在不同的人類惡性腫瘤中觀察到。有研究表明Ki-67與ESS患者預后相關[26]。Park 等[27]在研究 LG-ESS 預后標志物時，發(fā)現(xiàn)了p53和Ki-67的表達對患者預后的意義。有研究報道，增殖生物標志物Ki-67能顯著預測復發(fā)，LG-ESS中Ki-67的增加與復發(fā)機會的明顯增加有關[28]。Ki-67在ESS中具有重要預后價值，在預后總體良好的患者中，Ki-67可能會識別出可能復發(fā)的患者。但需要更大范圍的研究來進行多因素分析，以評估Ki-67的獨立預后價值。

6 EGFR、ER和PR

6.1 EGFR

表皮生長因子受體（EGFR）是由人類HER1基因編碼的170kDa跨膜受體。EGFR蛋白包含一個胞外配體結合域、一個跨膜區(qū)和一個具有固有蛋白酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)結構域[29]。EGFR（HER-1）蛋白在多種正常細胞中表達，包括許多上皮細胞和來源于上皮細胞的腫瘤。目前，國內(nèi)外對EGFR在ESS中的表達研究很少。Moinfar等[29]研究表明ESS腫瘤細胞經(jīng)常表達EGFR（HER-1），在其研究的23例LG-ESS 中，17例（74%）表達EGFR（HER-1），3例UUS全部表達EGFR。吳偉強等[18]研究發(fā)現(xiàn)EGFR 在LG-ESS中表達為 60.0%（24/40），5例UUS有3例表達 EGFR，與Moinfar的研究結果類似。Moinfar的研究還表明在ESS或UUS患者中，術后使用EGFR拮抗劑（作為單一療法或與孕激素治療和/ 或放射療法聯(lián)合使用）可降低腫瘤的復發(fā)率并改善總體生存率。這一發(fā)現(xiàn)可為ESS患者使用針對EGFR的單克隆抗體（如西妥昔單抗）或EGFR的小分子抑制劑（如吉非替尼）提供了新的治療策略。

6.2 ER及PR

雌激素和孕激素是子宮內(nèi)膜基質(zhì)功能的重要調(diào)節(jié)因子，通過與核受體結合起作用。ESS是性激素依賴性腫瘤，與其他子宮肉瘤相比，ESS顯示雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的發(fā)生率更高。ER（僅α亞型）、PR在LG-ESS呈特異性陽性。ER和PR在HG-ESS組織中一般不表達[13]。在乳腺癌中，免疫組化方法可以用來預測激素治療的反應性。Reich等人[30]評估了21例ESS患者的ER和PR表達，他們發(fā)現(xiàn)ER和PR的陽性表達率分別為71%和95%。并在細胞水平上證明了LG-ESS中ER和PR的異質(zhì)性表達，這表明對激素治療的易感性水平不同，與乳腺癌相似。有研究表明LG-ESS對激素治療較為敏感。由于HG-ESS和UUS惡性度高，ER/PR表達較少，激素治療對其影響不大[31]。孕激素治療對LG-ESS患者多能達到滿意的治療效果，并可改善患者預后，為一線治療方案。有研究表明，ESS中ER和PR的表達與DFS和OS呈正相關。Beck等[32]研究發(fā)現(xiàn)術后使用孕激素患者的復發(fā)率在I期(14.3% vs 38.5%)和所有分期(33%vs 50%)都低于單純手術患者。孕激素可以有效地抑制疾病進展并延長復發(fā)或轉(zhuǎn)移患者的生存期。近年來，保留生育能力的治療在I期（ER+/PR+）的年輕未育患者中逐漸受到關注。Zang等[31]的研究表明孕激素在保留生育能力的治療中是有益的。然而，考慮到LG-ESS晚期復發(fā)的趨勢，在治療期間應定期隨訪，并建議在分娩后進行預防性子宮切除術。因此，在診斷ESS時應常規(guī)定量檢測ER及PR，以確定治療方案。

7 總結

因為ESS少見，且沒有明確的病因，所以此病診斷和治療進展不明顯。目前對于 ESS 仍缺乏大量的前瞻性研究，有待專家和學者進一步探討。靶向治療作為新的治療方法值得期待。隨著Wnt信號通路在腫瘤中的機制研究不斷深入，靶向該通路的藥物和方法研究不斷升溫。有學者發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙?；? HDAC) 可能是治療ESS的潛在靶點，其是否可作為ESS的靶向治療藥物之一，有待進一步研究證實。