中醫(yī)療法在癌痛治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉佳燁

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143）

0 引言

癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見也最難控制的癥狀之一，在當(dāng)前的治療水平下，50%～80%的癌癥患者有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者疼痛發(fā)作者高達(dá)60%～90%，約有30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到緩解[1]。癌痛不僅在生理和心理上給患者帶來痛苦，同時也影響著患者對治療的依從性及其生活生存質(zhì)量，許多患者因為癌痛控制不佳而對治療失去信心，甚至放棄治療。因此，關(guān)注癌性疼痛，將患者的疼痛降低或控制在可耐受的范圍具有十分重要的意義。目前癌痛的西醫(yī)治療方法主要是在抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上采用三階梯止痛法、生物治療、神經(jīng)阻滯治療等，雖起效迅速，但存在著長期使用的成癮性、耐受性及不良反應(yīng)較多的弊端。中醫(yī)藥治療癌痛的方法多樣，療效肯定，且具有副作用小、無耐藥性、無成癮性等特點，現(xiàn)將這些療法歸納總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對癌痛的認(rèn)識

中醫(yī)對于癌痛的認(rèn)識源于對痛證的理解，關(guān)于痛癥最早認(rèn)識見于《素問·舉痛論》云：“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。歷代醫(yī)家對于痛癥皆有獨(dú)到的見解,《證治要訣》云：“痛則不通，通則不通”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“傷損之證，血虛作痛”。李東垣首創(chuàng)了“痛則不通”的理論并確立了“以通治痛”的原則。張景岳在《景岳全書》中提出了“虛痛當(dāng)補(bǔ)”的理論。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血致痛”的病機(jī)，并創(chuàng)立了血府逐瘀湯等有效方劑。近代醫(yī)家將痛癥的病機(jī)概括為“不通則痛，不榮則痛”，“不通”見于實證，“不榮”見于虛證?！安煌▌t痛”是由于寒邪凝滯、淤血阻滯、痰濁凝結(jié)、熱毒聚集等實邪積聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，使機(jī)體氣血不暢、經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)氣不利而出現(xiàn)疼痛?！安粯s則痛”是由于情志不暢、久病導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血津液不足、臟腑功能失調(diào)所致。癌痛作為痛癥的一種，由于其基礎(chǔ)病的多樣性、階段性、復(fù)雜性，往往是由多種病理因素復(fù)合膠結(jié)而形成的，同時不同腫瘤所處的部位、涉及到的臟腑不同，其病機(jī)特點亦有差異，但就總體而言，不外虛實兩大類。在臨床的治療過程當(dāng)中，癌痛病癥錯綜復(fù)雜，且多為虛實夾雜，故在治療上當(dāng)在嚴(yán)謹(jǐn)辨證的基礎(chǔ)上標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。

2 中醫(yī)藥治療癌痛的臨床研究

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 中藥湯劑治療

中藥湯劑在臨床上治療癌性疼痛的應(yīng)用較為廣泛，在應(yīng)用方劑治療癌痛的過程中，應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，遵循標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的治療原則[2]，以達(dá)到治療癌痛的目的。胡凱文[3]將癌痛的病機(jī)概括為“毒損絡(luò)脈、不通則痛、不榮則痛”，臨床上將癌痛分為七種證型：（1）寒證治以溫陽散寒、通絡(luò)止痛，選用陽和湯合芍藥甘草湯加減；（2）血瘀證治以活血化瘀、行氣止痛，選用桃紅四物湯配伍理氣之品加減；（3）氣郁證治以調(diào)理氣機(jī)、疏肝止痛，選用四逆散合柴胡疏肝散加減；（4）痰濕證治法以祛痰化濁、散結(jié)止痛，選用瓜蔞薤白半夏湯加減；（5）熱毒證治以清熱涼血止痛為主，常用黃連解毒湯加減，配合局部清熱涼血解毒中藥外洗；（6）癌毒證治以行氣活血、化痰除濕、清熱解毒，常用越鞠丸合西黃丸加減治療，同時運(yùn)用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、干蟾皮、蜂房等，以剔邪搜絡(luò)止痛，攻堅破積；（7）虛證分氣、血、陰、陽之虛，治療應(yīng)補(bǔ)對應(yīng)之虛，并兼顧氣血陰陽之間的平衡，氣虛疼痛以黃芪建中湯加減為主；氣虛血瘀所致疼痛以補(bǔ)陽還五湯加減；血虛疼痛以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四物湯加減治療為主；陽虛疼痛以引火湯配伍溫陽散寒之品；陰虛證以沙參麥冬湯合六味地黃丸加減治療[4-5]。臨床起到良好療效。劉明霞[6]認(rèn)為各類癌癥中晚期以正虛邪實為主，治療當(dāng)以緩解疼痛、補(bǔ)益正氣，根據(jù)芍藥、甘草二者相伍具有緩急止痛、滋陰補(bǔ)血之功，應(yīng)用芍藥甘草湯加味治療中晚期癌癥疼痛，臨床取得較好療效。韓旭[7]以理氣活血、化瘀止痛為治則，自擬消腫散癥湯（黃芪、生牡蠣、土鱉蟲各30g，穿山甲15g，白花蛇1條，天南星、延胡索、葛根、苦參各20g，烏藥、乳香、沒藥各12g）治療癌性疼痛99例，顯示在治療輕、中度癌痛時療效與西藥相當(dāng)，且毒副作用小，無成癮性。諸葛曉紅等[8]認(rèn)為癌痛晚期以虛痛為主，或虛實并見，應(yīng)用芪黃蠲痛湯（黃芪20g、姜黃10g、桑寄生15g、白術(shù)15g、桂枝9g、延胡索10g、五靈脂9g、防風(fēng)9g、秦艽9g、桑枝9g、當(dāng)歸10g、莪術(shù)10g、生地黃9g、白芍9g、甘草5g）聯(lián)合三階梯止痛法進(jìn)行治療，起到補(bǔ)脾腎、益氣血、溫經(jīng)脈、活血絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛的功效，實驗結(jié)果顯示中藥聯(lián)合三階梯止痛法療效優(yōu)于單純使用三階梯止痛法，且不良反應(yīng)較低。中藥湯劑在治療癌痛方面的應(yīng)用十分廣泛，在審證求因、辨證論治的基礎(chǔ)上，諸多醫(yī)家應(yīng)用經(jīng)典方劑加減或自擬經(jīng)驗方皆取得了一定的鎮(zhèn)痛療效。

2.1.2 中成藥治療

除了中藥湯劑治療，中成藥同樣廣泛應(yīng)用于臨床癌痛的治療中，諸多研究表明，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中成藥均能取得較好的療效。趙怡等[9]在天蟾膠囊治療輕、中度癌性疼痛241例有效性與安全性的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)輕、中度癌痛患者單用天蟾膠囊或聯(lián)合原有治療方案使用能夠發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)輕微。梁鴻韜[10]觀察發(fā)現(xiàn)芬太尼透皮貼聯(lián)合復(fù)方三角草片用于肝癌患者的疼痛治療，能夠減輕芬太尼的副作用并取得更好的療效。同時諸如復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液[11-12]等中藥注射劑在臨床上也取得了一定的療效。

2.2 外治法

外治法是中醫(yī)藥治療的一大特色，主要包括貼敷、涂搽、針灸、拔罐等方法。通過施藥于外而力遠(yuǎn)于內(nèi)，施藥于外可使藥物先在局部(皮膚、孔竅、腧穴) 組織內(nèi)形成較高的濃度，將邪毒驅(qū)而出之或攻而散之，局部氣血得以疏通，痛癥緩解；力遠(yuǎn)于內(nèi)，通過皮膚、黏膜的吸收、經(jīng)絡(luò)的傳輸藥物到達(dá)病所，以發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，解毒祛瘀，調(diào)和氣血的整體治療效應(yīng)[13]。

2.2.1 貼敷治療

貼敷是中醫(yī)外治法中常見的給藥途徑之一，其具有操作方便、易于吸收、起效快、副作用小的優(yōu)點，故易于被患者所接受。欒英輝等[14]探析對癌痛患者在鹽酸嗎啡緩釋片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位貼敷的療效影響，以整體觀念、辨證論治思想為依據(jù)，通過皮膚和穴位用藥，使藥物被皮膚吸收后直達(dá)病灶位置，在短時間內(nèi)發(fā)揮止痛效果，整體遵循理氣活血、通絡(luò)散結(jié)、止痛消腫的治療原則，將中藥顆粒加入專用藥液，促進(jìn)吸收，防止過快風(fēng)干，提升了藥效的發(fā)揮持續(xù)時間。通過對比得出對癌痛患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予穴位貼敷、中藥顆粒的聯(lián)合手段，具有更好的止痛效果。郭玉玉等[15]應(yīng)用“內(nèi)病外治”的理論，使用止痛消結(jié)散（血竭、乳香、沒藥、山慈菇、冰片等）外敷治療原發(fā)性肝癌所致的癌痛，認(rèn)為止痛消結(jié)散具有血化瘀、散結(jié)止痛之效，觀察結(jié)果顯示治療組的鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生較少。陳宏等[16]應(yīng)用丁香骨痛方外敷聯(lián)合阿片類藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌痛陰證，對照組給予安慰劑穴位貼敷+阿片類藥物治療，治療組給予丁香骨痛方穴位貼敷（丁香20g、細(xì)辛20g、肉桂20g、炮姜20g、全蝎6g、穿山甲10g、半夏20g，加黃酒、米醋、蜂蜜植物油制成膏藥貼于阿是穴）+阿片類藥物治療，觀察7d后，治療組NRS評分低于對照組，同時實驗采取血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）作為評價骨轉(zhuǎn)移癌痛的療效指標(biāo)，為臨床研究提供了新思路。

2.2.2 涂搽治療

涂搽法是將藥物制成洗劑或酊劑、油劑、軟膏等劑型，涂搽于患處的一種外治法。俞珊等[17]使用通絡(luò)散結(jié)酊（天南星、半夏、山慈菇、威靈仙等）外用治療癌痛患者40例，對照組23例患者予芬太尼透皮貼外貼治療，治療7d后結(jié)果示治療組總有效率高于對照組，且通絡(luò)散結(jié)酊起效時間明顯較芬太尼透皮貼劑快。陸益等[18]使用香術(shù)止痛酊(由川草烏、延胡索、莪術(shù)、乳香、沒藥和冰片等組成,經(jīng)65%乙醇浸泡后回流提取)外治癌性疼痛，對照組予口服復(fù)方丙氧氨酚片(達(dá)寧片)治療，治療7d，結(jié)果顯示兩組有效率相當(dāng)，但香術(shù)止痛酊在改善生活質(zhì)量、改善血液流變學(xué)指標(biāo)及防治不良反應(yīng)發(fā)生等方面均明顯優(yōu)于復(fù)方丙氧氨酚片，其認(rèn)為香術(shù)止痛酊具有行氣通絡(luò)、活血止痛、氣血兼調(diào)之功效，可使經(jīng)脈通暢、淤血消散、減輕毒素產(chǎn)生，達(dá)到緩解疼痛的目的。

2.2.3 針刺治療

針刺治療包括體針、耳針、電針、火針、穴位注射等多種以針灸理論為指導(dǎo)的方法，有著起效快，持續(xù)時間長，長期使用無成癮性的特點，在臨床醫(yī)治癌痛中普遍使用。針刺穴位可以有效激活體內(nèi)痛覺調(diào)制系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌和遞質(zhì)的失常，促進(jìn)動物和人體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[19]。惠建榮等[20]使用針刺聯(lián)合三階梯藥物止痛法治療癌性疼痛患者，對照組予三階梯藥物治療（參考世界衛(wèi)生組織治療癌痛三階梯止痛指南用藥），治療組在三階梯止痛治療基礎(chǔ)上給予針刺阿是穴（在疼痛范圍內(nèi)≤2個穴位）、合谷穴（雙側(cè)）、大椎穴、大杼穴（雙側(cè)）、陽陵泉穴（雙側(cè)）、太沖穴（雙側(cè)），每日針刺1次，連續(xù)治療2周，結(jié)果顯示NRS評分治療組低于對照組，且治療組鎮(zhèn)痛起效時間短，而緩解持續(xù)時間較對照組長。呂艷娜等[21]使用火針聯(lián)合中藥熱敷治療癌性疼痛的臨床觀察，將50例中重度癌痛患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組按照“三階梯藥物止痛法”使用鎮(zhèn)痛藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用火針聯(lián)合中藥熱敷治療,具體方案為選擇0.25mm×13mm毫針，疼痛部位消毒后將毫針前中部燒紅，迅速刺入皮膚，進(jìn)針深度為5～13mm，兩針間距10～15mm，依據(jù)疼痛范圍大小決定針刺數(shù)量，留針10min。中藥熱敷：選用溫經(jīng)散寒、行氣活血、化瘀止痛的藥物，處方：生白芍30g，制川烏、延胡索、附片、干姜、五靈脂、蒲黃、醋乳香、醋沒藥各20g，細(xì)辛、全蝎各10g，蜈蚣2條。上藥研末，用熱黃酒調(diào)勻后敷于疼痛部位，藥餅 厚度30～50mm，用紗布、保鮮膜固定于皮膚上，應(yīng)用TDP治療儀加熱中藥熱敷部位，使藥物保持基本恒定的溫度，貼敷2～3h，比較兩組臨床療效，結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率顯著高于對照組。

除此以外，灌腸劑、熏洗劑、熏洗水浴法、穴位注射法等治療癌痛也有臨床常用的中醫(yī)外治法，且相關(guān)研究均有較好的臨床療效[22]。

3 小結(jié)與討論

中醫(yī)藥治療癌痛雖治法各有不同，但其機(jī)理主要是根據(jù)中醫(yī)理論，遵循整體觀察、辨證論治、審證求因、標(biāo)本兼治、內(nèi)外兼顧的原則，采取相應(yīng)的治療從而達(dá)到治療目的，其療效溫和、持久，不良反應(yīng)較低，無成癮性，在鎮(zhèn)痛的同時能改善患者整體狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體恢復(fù)的機(jī)能，相較于西醫(yī)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢。同時，中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛仍然存在諸多問題：（1）中醫(yī)藥治療癌痛的止痛作用相對較弱，目前在臨床治療中主要用于輕、中度的治療，對于中、重度疼痛患者，往往達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛效果。（2）中醫(yī)藥的治療癌痛的文獻(xiàn)較豐富，但許多研究僅停留在鎮(zhèn)痛效果觀察的水平，缺乏系統(tǒng)、深入的實驗研究及作用機(jī)制探討；同時針對疼痛的治療無統(tǒng)一的用藥、觀察、治療標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果難以進(jìn)行對比總結(jié)，可信度差，且不利于中醫(yī)藥的應(yīng)用于發(fā)展。

中醫(yī)藥在癌痛的治療，尤其是在中、重度癌痛的治療中還是處于輔助地位，但療效溫和，不良反應(yīng)低，無成癮性是中醫(yī)藥治療的獨(dú)到之處，對于改善患者生存質(zhì)量以及減緩西藥毒副作用方面仍起著不可忽視的作用。為了能夠探討中醫(yī)藥治療癌痛的有效藥物與方法，希望廣大中醫(yī)藥工作者注重科研設(shè)計的合理化、規(guī)范化，在探討與總結(jié)中規(guī)范用藥、觀察、治療評價標(biāo)準(zhǔn)，以便于中醫(yī)藥治療的推廣和應(yīng)用。