辨證論治圍絕經(jīng)期綜合征驗(yàn)案舉隅

徐凡，張恒

（山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000）

0 引言

圍絕經(jīng)期指女性從卵巢功能開(kāi)始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期[1]。圍絕經(jīng)期綜合征是圍絕經(jīng)期前后婦女因卵巢功能衰退致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的一系列生理和心理反應(yīng)癥候群，其主要臨床表現(xiàn)為潮熱、汗出、失眠、煩躁、焦慮、抑郁、月經(jīng)不調(diào)等[2-3]。中醫(yī)藥辨證論治在防治圍絕經(jīng)期綜合征方面有其特色和優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)通過(guò)列舉筆者在臨床跟師中遇到的圍絕經(jīng)期綜合征三例驗(yàn)案，分別詳細(xì)分析用藥特點(diǎn)以期闡明治療觀點(diǎn)。

1 案例一疏肝瀉火

李某，女，50歲，2019年9月10日初診。

主訴：急躁易怒半年，加重2周?；颊咴V經(jīng)斷半年余，經(jīng)斷后出現(xiàn)急躁易怒，常無(wú)故向家人發(fā)脾氣，時(shí)感委屈，欲哭，情緒焦慮，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，潮熱汗出，胸脅煩滿，咽干口燥，食欲不振，大便正常，小便黃。近2周來(lái)上述諸癥加重，情緒急躁難以自控，患者舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證為肝郁血虛，郁而化火。治以疏肝養(yǎng)血，解郁瀉火為主，兼以滋補(bǔ)肝腎。方選丹梔逍遙散加味。處方：當(dāng)歸15g，柴胡15g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，白芍15g，牡丹皮10g，梔子10g，枳殼10g，香附10g，丹參15g，女貞子15g，旱蓮草15g，薄荷6g（后下），生姜3片，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。就診期間開(kāi)導(dǎo)患者思想。

9月17日二診：患者訴服上方第5劑時(shí)諸癥均改善?；颊叻幉⑦M(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)后，情緒失控次數(shù)減少，心態(tài)較前有所平和，仍感心煩，舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈沉弦，宗前方加蓮子心6g清心安神，合歡皮15g疏肝解郁安神，7劑，煎服法同前。囑患者保持心情愉悅，適量進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的興……趣愛(ài)好，家人多給予患者關(guān)愛(ài)，避免患者受到情緒刺激。

9月24日三診：患者諸證繼續(xù)好轉(zhuǎn)，均已不甚，情緒可控。仍感咽干口燥，偶睡眠淺，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦，宗前方加麥冬10g滋陰生津，夜交藤20g疏肝解郁、養(yǎng)血寧心安神，7劑，煎服法同前。隨后服用加味逍遙丸1個(gè)月以維持。1個(gè)月后電話隨訪諸證未復(fù)發(fā)。

按：圍絕經(jīng)期婦女來(lái)自家庭、事業(yè)的壓力較大，多內(nèi)傷七情，情志不舒。肝主疏泄，調(diào)暢精神情志。張景岳于《類經(jīng)》曰：“情志之傷……則無(wú)不從心而發(fā)?！毙煊谜\(chéng)所說(shuō)：“肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！备沃栊构δ苁С?，致肝氣郁結(jié)，郁久化火，故急躁易怒，胸脅煩滿；氣郁化火，上擾心神，故五心煩熱，失眠多夢(mèng)；火熱日久傷陰，故咽干口燥。患者年逾七七，腎陰漸衰，陰血不足。陰虛不能制陽(yáng)，故見(jiàn)虛熱癥狀，潮熱汗出。舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數(shù)，均為肝郁化火腎虛之證。治以疏肝養(yǎng)血，解郁瀉火為主，兼顧滋陰安神。選用丹梔逍遙散。方中柴胡疏肝解郁，引藥入肝；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體、助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。木郁則土衰，肝病易傳脾，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以御木乘，使?fàn)I血生化有源；薄荷透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜降逆和中；甘草調(diào)和諸藥；丹皮清血中伏火；炒山梔瀉火除煩，導(dǎo)熱下行，《傷寒來(lái)蘇集》曰：“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心又赤色通心，故除心煩憒憒，懊結(jié)痛等癥”。合以二至丸(女貞子、墨旱蓮)滋補(bǔ)肝腎之陰；加香附增強(qiáng)疏肝解郁之功；枳殼理氣寬中；丹參清心涼血、除煩安神。全方得《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》“肝苦急，急食甘以緩之……脾欲緩，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，郁火得降。

2 案例二滋陰固表

韓某，女，51歲，2019年11月1日初診。

主訴：陣發(fā)性烘熱汗出5月，加重1月。末次月經(jīng)：2019年6月1日?；颊咴V5月前絕經(jīng)后開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，反反復(fù)復(fù)，不定時(shí)發(fā)作。伴有大汗淋漓，汗后畏冷或心煩，情緒波動(dòng)時(shí)烘熱汗出尤甚。近1月患者自覺(jué)熱從胸向頸及面部涌，繼而面部潮紅烘熱，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，每天發(fā)作數(shù)十次。心慌，夜寐差，夜間出汗，每晚睡眠時(shí)間3～4h，手足心熱，平素性情急躁，易疲勞，氣短，納食可，大便干，1～2日一行，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證為陰虛火旺。治以滋陰瀉火，固表止汗。方選當(dāng)歸六黃湯加減。處方：生地黃10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，黃連10g，黃芩10g，黃柏10g，黃芪20g，桑葉10g，五味子10g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。囑病人勿勞累，調(diào)控情緒。

11月8日二診：患者服用前藥后，諸證減輕，尤以面部烘熱汗出改善為甚，仍有失眠，舌質(zhì)紅，苔薄略黃，脈細(xì)，故上方加柏子仁10g以養(yǎng)心安神、補(bǔ)陰止汗，7劑，煎服法同前。

11月15日三診：患者服用前藥后，諸證基本消失，夜寐可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。故上方加雞內(nèi)金10g健脾強(qiáng)胃，以防滋膩太過(guò)阻礙脾胃運(yùn)化之功。再予7劑，煎服法同前。后電話隨訪3個(gè)月病情未反復(fù)。

按：烘熱汗出是圍絕經(jīng)期綜合征中臨床最多見(jiàn)且辨識(shí)率最高的癥狀。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也。”婦女絕經(jīng)前后，天癸將竭，陰精不足，陰虛則火旺，火旺則陰液不守，蒸越外出，故見(jiàn)潮熱汗出；虛火上炎，故見(jiàn)面赤心煩；虛火內(nèi)擾，逼津外泄，傷津耗氣，則見(jiàn)倦怠、氣短；火耗陰津，故大便干，小便黃；舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)，皆陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰瀉火，固表止汗?！毒霸廊珪?shū)》曰：“察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽(yáng)盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一。”當(dāng)歸六黃湯出自金元四大家之一李東垣的《蘭室秘藏·自汗門》，由當(dāng)歸三錢、生地黃五錢、熟地黃五錢、黃連二錢、黃柏三錢、黃芩三錢、黃芪一兩組成。方用黃芩、黃連、黃柏瀉上、中、下三焦之火；吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)曰方論》曰：“諸寒藥中加黃芪，陽(yáng)爭(zhēng)于陰，汗出營(yíng)虛，衛(wèi)亦隨之而虛。倍加黃芪，完已虛之表，固未定之陰?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”，汗出過(guò)多必耗傷營(yíng)血，用當(dāng)歸養(yǎng)血，二地滋陰，令陰液得養(yǎng)。加桑葉《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除寒熱，出汗”；五味子收斂固澀，益氣生津而止汗，補(bǔ)益心腎，寧心安神。諸藥配伍，共奏滋陰瀉火、固表止汗之功。

3 案例三交通心腎

賈某，女，52歲，2019年5月22日初診。

主訴：反復(fù)失眠2年余，加重1個(gè)月。末次月經(jīng)：2018年7月1日?；颊咴V2年前出現(xiàn)夜間心煩不寧，入睡困難，睡眠時(shí)間為每晚3～4h，易醒，醒后不容易入睡，多夢(mèng)。近1個(gè)月失眠日漸加重，自述曾口服中草藥治療(具體不詳) ，服藥后睡眠未有明顯改善，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，甚至通宵難眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，多夢(mèng)，心煩易怒，潮熱汗出，口干咽干，腰酸膝軟，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少津，脈沉細(xì)稍數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證屬陰虛火旺，心腎不交。治以滋陰瀉火、交通心腎為主，兼以除煩安神。方選黃連阿膠湯加減。處方：黃連10g，黃芩10g，阿膠20g(烊化)，白芍10g，雞子黃2枚（攪沖），百合10g，生地黃20g，牛膝10g。囑患者將阿膠烊化于湯藥中或烊化另兌，雞子黃于藥湯煎好去渣晾溫后沖入，攪拌均勻服下。7劑，1劑/d，于晚飯后、睡前各服一次。囑患者放松心情、注意勞逸結(jié)合。

5月29日二診：患者訴入睡較前容易，入睡時(shí)間縮短，現(xiàn)睡眠時(shí)間為5～6h，心煩、汗出減輕，但仍感腰酸，偶有口干，宗前方加枸杞子10g補(bǔ)腎益精，玄參10g滋陰降火，7劑，煎服法同前。

6月6日三診：患者精神佳，諸證基本消失，偶有睡眠淺，加遠(yuǎn)志10g安神益智，交通心腎，繼服7劑，煎服法同前。1個(gè)月后電話隨訪訴其可正常睡眠。

案：患者年逾七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣漸衰，陰精虧少。腎陰虧虛，故腰酸膝軟，腎水不能上濟(jì)于心，心火不能下交于腎，心腎不交，心火無(wú)水治而上亢，擾動(dòng)心神，故心煩、寐差，《傷寒論詮釋》曰：“每晚當(dāng)陽(yáng)入于陰之時(shí)，則煩甚而不能臥寐，此為陰虛火旺、心腎不交最典型的證候[4]?！毙哪I兩臟均屬于少陰經(jīng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“至腎素虛者，其真陰之氣不能上濟(jì)以鎮(zhèn)心，心火原有搖搖欲動(dòng)之機(jī)，是以少陰之病初得，腎氣為伏氣所阻，欲上升以濟(jì)心尤難……而心中已不勝熱象之煩擾而不能安臥矣，是當(dāng)治以黃連阿膠湯也[5]。”黃連阿膠湯首見(jiàn)于《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，由黃連四兩、黃芩一兩、芍藥二兩、雞子黃兩枚、阿膠三兩組成，是張仲景治療少陰病的經(jīng)典方劑。方中黃連、黃芩味苦，瀉心火除煩；芍藥味兼苦酸，苦降酸收，收降浮越之陽(yáng)，使之下歸其宅；阿膠滋陰補(bǔ)血，直入腎中以生腎水；雞子黃養(yǎng)心血以滋少陰之陰，含有副腎髓質(zhì)之分泌素，能直入腎中以益腎水[5]，勝熱逐邪以上鎮(zhèn)心火?！侗静菥V目》中記載雞子黃“補(bǔ)陰血，解熱毒，治下痢”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂：“雞子，主除熱，火瘡癇驚?！焙弦园俸系攸S湯(百合、生地黃)滋陰清熱，加入牛膝補(bǔ)益肝腎。全方滋陰瀉火、除煩安神，使心腎相交、水火既濟(jì)。

4 小結(jié)

《素問(wèn)·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》云：“天癸者，陰精也”。圍絕經(jīng)期綜合征與“天癸”將竭、腎氣衰弱、精血不足、沖任虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。腎為先天之本，又主藏精、主水，為五臟陰陽(yáng)之本，又“五臟相移，窮必及腎”。圍絕經(jīng)期婦女，腎精不足，致心與腎的陰陽(yáng)水火升降互濟(jì)失常，心腎不交，則出現(xiàn)心煩、失眠等癥；生活壓力較大，易耗損心氣，則出現(xiàn)心悸等癥。女子以肝為先天，肝藏血，肝腎同源，腎為肝之母，腎氣衰弱，母病及子。圍絕經(jīng)期婦女經(jīng)歷“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”，氣血常受損，肝血亦虧虛，可影響肝之疏泄功能，疏泄失常，致肝氣郁結(jié)，久郁不通，郁而化火，則兩脅作痛，頭痛目眩。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，肝郁易乘脾，則神疲食少。圍絕經(jīng)期婦女容易思慮過(guò)度，思傷脾，脾與腎先后天相互滋生。圍絕經(jīng)期綜合征臨床上以本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)，之本在腎，常累及心、肝、脾等多臟、多經(jīng)，證候復(fù)雜多變。治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征，補(bǔ)腎之法貫穿始終，心肝脾腎同治。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?”囑患者保持心態(tài)平和，適當(dāng)調(diào)節(jié)情志，對(duì)于病情的緩解有重要意義。臨證當(dāng)辨證論治、審證求因、靈活思辨，以求達(dá)到最佳治療效果。