張曉云教授治療焦慮癥失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳旭東，張曉云

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

隨著人們生活節(jié)奏的加快，疫情常態(tài)化帶來的生存壓力增大，越來越多的人開始出現(xiàn)焦慮的癥狀，進(jìn)而失眠。失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙，成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者高達(dá)10%～15%，且失眠癥往往呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠可持續(xù)10年以上[1]。失眠會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是缺乏睡眠狀態(tài)下工作，非常容易造成諸如交通事故等威脅公眾生命安全的事故發(fā)生。目前國內(nèi)外對于焦慮癥失眠的治療，多以西醫(yī)治療為主，而對于中醫(yī)藥以及心理治療方面提及較少。張曉云教授扎根臨床，通過多年治療焦慮癥患者失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合心理干預(yù)的綜合治療方案，療效顯著。

1 失眠的西醫(yī)認(rèn)識

失眠癥指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和 /( 或 ) 睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。根據(jù)睡眠障礙國際分類第三版 (ICSD-3)，失眠癥可分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥[2]。西醫(yī)對于失眠癥的發(fā)病機(jī)制，目前尚不清楚，迄今為止提到較多的失眠癥發(fā)生和持續(xù)的主要假說是過度覺醒假說和3P假說，[即Predisposing(易感因素)、Precipitating(促發(fā)因素)和Perpetuating(維持因素)][3]。

2 失眠的中醫(yī)認(rèn)識

失眠，中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”。如《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！睆垥栽平淌谑熳x經(jīng)典，從古書中尋求答案，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，張曉云教授認(rèn)為失眠的中醫(yī)病機(jī)為“陽不入陰，陰陽失衡”，故而確立了治療失眠的根本大法：調(diào)整陰陽，使陽入于陰，故夜能寐。除此之外，張曉云教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠癥的發(fā)生主要與心、肝、脾、胃以及陰陽有關(guān)，對于焦慮癥失眠的患者，多與肝脾、陰陽密不可分。故而更加重視飲食與情志致病，而且二者往往相互影響，互為因果?！毒珔T要略》有言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，張教授認(rèn)為：不僅僅肝病會傳脾，脾病易常常傳肝。《素問·逆調(diào)論》中講到“胃不和則臥不安”，脾胃互為表里，從而驗(yàn)證了失眠的治則可以肝脾為方向。故而，張教授創(chuàng)立出了調(diào)整陰陽為主要方向，調(diào)和肝脾為主要手段的治療法則，多有甚效。

3 焦慮癥失眠癥的治療

目前國內(nèi)外對于焦慮癥失眠的治療，以西醫(yī)治療為主。主要指南推薦的用藥種類選擇的順序?yàn)?，首選短、中效的苯二氮?受體激動劑 (BzRA) 或褪黑素受體激動劑 (如雷美替胺)[4]、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平)，后者尤其適用于伴有抑郁和/(或) 焦慮癥的失眠癥患者[4]。然而由于此類藥物的不良反應(yīng)，尤其是苯二氮卓類藥物的成癮性、依賴性、戒斷性反應(yīng)、抑制呼吸等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其對于本身作為焦慮癥患者對于此類事件的敏感性，往往會使病情更加嚴(yán)重。更有甚者，會有自殺傾向甚至自殺行為。張曉云教授坐診，常懷大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，故而專心致志，致力于焦慮癥失眠的研究。終于創(chuàng)立出了其治療焦慮癥失眠的治療方法：“調(diào)整陰陽為總則，調(diào)和肝脾為手段，心理干預(yù)為輔助”，具體如下。

3.1 調(diào)整陰陽

失眠雖與多個(gè)臟腑都有聯(lián)系，但其主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，故而張曉云教授認(rèn)為，“調(diào)整陰陽，調(diào)和營衛(wèi)”應(yīng)為其治療總則。通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，張曉云教授發(fā)現(xiàn)以桂枝湯為基礎(chǔ)方來調(diào)整陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。方中桂枝溫陽化氣，合甘草辛甘化陽，芍藥柔肝斂陰，合甘草酸甘化陰，三藥相配，具有調(diào)和陰陽的功效。若有驚懼不安，汗出不止，大便稀溏者，可加龍骨、牡蠣，成桂枝龍骨牡蠣湯之意，以達(dá)到鎮(zhèn)靜安神，收斂止汗、止瀉之功效。因桂枝湯中桂枝性溫，部分病人服用過后，會產(chǎn)生熱象，此時(shí)可加少許黃連，成黃連桂枝湯之意，且黃連入心，兼有除煩之效，對于焦慮癥患者多有效用。若有項(xiàng)背僵硬不舒，口干者，可加葛根，成桂枝湯加葛根之意，可生津止渴，解項(xiàng)背僵痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，桂枝具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用。

3.2 調(diào)和肝脾

失眠與多個(gè)臟腑都有密切關(guān)系，其中與肝脾關(guān)系最為密切。肝藏血，主疏泄；脾為氣血生化之源，為后天之本；肝脾兩臟的功能正常與否直接決定了人體氣血能否正?；斑\(yùn)行。張曉云教授在前人的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠多與肝脾失調(diào)有關(guān)。肝脾失調(diào)致使氣血失和，心神失養(yǎng)，而致失眠。故而調(diào)和肝脾為治療失眠的主要手段?！毒珔T要略》提到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，張曉云教授在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肝脾相互影響，無論是肝郁導(dǎo)致脾虛，還是脾虛影響肝的疏泄致使肝郁，二者常相互致病，故而應(yīng)當(dāng)肝脾同治。張曉云教授常用逍遙散合參苓白術(shù)散加減來調(diào)和肝脾。若見大便秘結(jié)，汗出較多，可加浮小麥一味，則成甘麥大棗湯之意，以達(dá)調(diào)神安眠、潤腸通便之效。若見心煩懊惱者，則加丹皮、梔子，成丹梔逍遙散之意，或調(diào)整丹皮為淡豆豉，亦可解郁除煩，且成梔子豉湯之意。張曉云教授的方藥加減，不是單獨(dú)加藥或者減藥，而是加藥或者減藥之后，能有一個(gè)新的成方出現(xiàn)。古方歷經(jīng)兩千多年而有確效，是兩千年來中國人民親身試驗(yàn)出來的，故而加一個(gè)方能有更好的療效，而非加單位藥。研究亦發(fā)現(xiàn)，逍遙散可明顯改善肝郁證失眠患者的睡眠狀態(tài)，且效果優(yōu)于艾司唑侖，而且其還具有抗抑郁、保護(hù)肝臟等功效[5-6]。

3.3 心理干預(yù)

對于保守失眠困擾的焦慮癥患者，張曉云教授都會認(rèn)真聆聽患者患病的前因后果，并請其他人回避，讓患者有一個(gè)可以舒適的可以盡心傾訴的環(huán)境與對象。并且會告訴患者之前有許多類似的病例多數(shù)皆有好轉(zhuǎn)，以此來增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。其次，囑咐患者平日里找一個(gè)傾訴的對象，可以是父母，親密的朋友，甚至是一棵花草樹木，或者自己把想說的寫下來，過幾天拿給自己看，這樣宣泄出來而非郁閉在心會使病情好轉(zhuǎn)更快。另外，建議患者逐漸開始參與人多的團(tuán)體互動，通過與外人的溝通，來起到怡情易性的效果。研究發(fā)現(xiàn)，通過轉(zhuǎn)移患者的自身焦慮情緒的關(guān)注，重拾信心，尤其是書寫時(shí)，自身的焦慮情緒能夠得到有效的宣泄，達(dá)到身心放松的狀態(tài)[7]。

4 典型病例

初診：患者林某，女，三十歲，主訴：因“失眠5+年，加重1月”來診，癥見：入睡困難，眠淺易醒，平均每晚睡眠時(shí)間為1-2小時(shí)，心煩易怒，畏寒肢冷，納差，食后腹脹，偶有頭暈不適，口干，大便先干后稀，小便可。查見：舌紅，苔薄白微膩，脈弦滑。既往長期口服右佐匹克隆片、草酸艾司西酞普蘭片治療，效果欠佳。辨證為肝脾失和，營衛(wèi)失調(diào)，治以調(diào)和肝脾、調(diào)和營衛(wèi)。選方逍遙散合參苓白術(shù)散和桂枝湯加減：黨參30克、茯苓15克、炒白術(shù)20克、陳皮15克、蓮子15克、山藥20克、薏苡仁20克、桔梗15克、大棗10克、當(dāng)歸10克、赤芍15克、柴胡15克、桂枝15克、浮小麥20克、梔子10克、淡豆豉15克、郁金15克、葛根20克。6劑，2日1劑，1劑煮取600mL，每日3次，飯后半小時(shí)溫服。西藥維持原劑量繼服，不適隨診。

兩周后二診，患者自訴睡眠較前已有改觀，現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合下，每晚睡眠約五個(gè)小時(shí)，情緒改善，余諸癥緩解。張曉云老師認(rèn)為，效不更方，但長期服用中藥也會產(chǎn)生耐藥性，需要適當(dāng)更改藥味，中藥復(fù)方改變一味藥，就是一個(gè)副方，遂在原方基礎(chǔ)上，去淡豆豉，加丹皮，成丹梔逍遙散之意。如是六劑，煎服法同前。

再兩周后三診，訴睡眠較前已大大改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)六個(gè)小時(shí)，情緒較前開朗，能夠參加集體活動，諸癥緩解。張老師在其原方基礎(chǔ)上，去桔梗，加厚樸，成平胃散之意。如是九劑，煎服法同前。囑其西藥繼服，待睡眠完全改善之后兩個(gè)月，逐漸減藥。此后隨訪半年，患者口服西藥已開始逐步減量，1年后西藥全部停用而能安然入眠，一如常人。

5 按語

患者中青年女性，入睡困難，眠淺易醒，心煩易怒，食后腹脹，大便先干后稀，為一派肝脾失和之征象?；颊呔镁訚竦?，嗜食辛辣，濕邪困阻中焦脾胃，脾虛運(yùn)化無權(quán)，清陽不升故見頭暈不適，濁陰不降，故而大便先干后稀。脾為后天之本，脾虛則后天氣血生化乏源，氣血不和，心失所養(yǎng)，故而焦躁不安，夜不能寐。心煩懊惱，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄受阻，加重脾虛。故而肝脾同病。因此予以逍遙散調(diào)和肝脾、養(yǎng)血柔肝，參苓白術(shù)散健脾和胃，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加浮小麥成甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，加梔子淡豆豉成梔子豉湯清熱除煩。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，張教授發(fā)現(xiàn)白扁豆利濕效用強(qiáng)，但同時(shí)又有滑腸通便之用，該例患者大便先干后稀，故去白扁豆以防止患者大便稀溏不成形。另外患者舌紅苔少，故去砂仁一味，避免濕邪化熱纏綿難愈。

6 總結(jié)

張曉云教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于失眠癥有自己獨(dú)特的見解，認(rèn)為失眠癥患者中醫(yī)病病機(jī)為陰陽失調(diào)，肝脾失和，當(dāng)以調(diào)整陰陽為總則，調(diào)和肝脾為主要手段。結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，同時(shí)聯(lián)合心理干預(yù)，轉(zhuǎn)移患者焦慮情緒，建立患者信心，臨床上每用此法，多有效用。