肝移植術(shù)后感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌的護(hù)理體會

朱曉筱

（樹蘭（杭州）醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

0 引言

目前肝移植術(shù)是治療各種終末期肝病的有效外科手術(shù)方式。肝移植受者由于受到術(shù)前原發(fā)疾病的影響，大多數(shù)肝移植受者術(shù)前存在不同程度的肝功能低下，機(jī)體功能受損等問題。肝移植術(shù)后感染尤其是肺部感染嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和存活時(shí)間[1]。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)后免疫抑制劑的長期應(yīng)用以及長期使用廣譜抗生素等使肝移植受者在術(shù)后極其容易感染多重耐藥菌。近年來隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，產(chǎn) ESBLs的肺炎克雷伯菌菌株日益增多，肝移受者在術(shù)后血液感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌也呈上升趨勢。感染該菌種后容易累及其他多個(gè)系統(tǒng)，其中以呼吸系統(tǒng)最為常見；術(shù)后肝移植受者在接受免疫抑制基礎(chǔ)之上，感染加重又使其免疫力降低，不僅延長了病人的住院時(shí)間且對患者的康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響；故實(shí)施科學(xué)的護(hù)理措施對肝移植術(shù)后的康復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)。我院2018年1月至2019年02月5例肝移植術(shù)后發(fā)生多重耐藥肺炎克雷伯氏菌血行感染的患者在給予專科精心護(hù)理、嚴(yán)密觀察后臨床效果較好，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年05月我科終末期肝病患者行同種異體肝移植術(shù)，術(shù)后血行感染肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種的患者5名，其中男性3名，女性2名，年齡38-58歲，平均年齡47歲；1例原發(fā)疾病為肝惡性腫瘤；1例為慢性加急性肝衰竭；2例為急性肝衰竭；1例為自身免疫性肝硬化；其中三名患者在肝移植術(shù)前均有行人工肝治療的經(jīng)歷，增加了術(shù)前潛在感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。5名患者在肝移植術(shù)后出現(xiàn)不痛程度的發(fā)熱，且在抗生素升級使用前全部予采集血培養(yǎng)，結(jié)果提示5名患者存在兩個(gè)系統(tǒng)感染肺炎克雷伯氏菌（3例為肺部合并腹腔感染，2例為膽道合并血液感染），且藥敏試驗(yàn)提示為多重耐藥；均對替加環(huán)素敏感。

1.2 治療方式

治療經(jīng)過本組受體均常規(guī)給予抗真菌、抗病毒、護(hù)肝解毒補(bǔ)液；預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，使用酪酸梭菌活菌片等改善腸道微生態(tài)的綜合治療。由于肝移植受者處于免疫抑制狀態(tài)，多采用多藥聯(lián)合治療方案[2]。本組病例均使用美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素靜脈治療7-14天，同時(shí)根據(jù)患者血培養(yǎng)結(jié)果、體溫變化、血常規(guī)、CRP及PCT等檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑予抗生素降階梯治療，一般改為β-內(nèi)酰胺類抗生素治療7-10天左右，同時(shí)密切觀察患者體溫變化，根據(jù)實(shí)際情況改為口服治療，且予以出院帶3-5天藥物劑量，注意口服抗生素與調(diào)節(jié)微生態(tài)制劑服用時(shí)間間隔兩小時(shí)。

1.3 結(jié)果

根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，本組患者使用美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素治療，在治療期間5名患者均有不同程度的發(fā)生食欲減退、惡心嘔吐或腹瀉，使用藥物對癥治療后，患者癥狀均得以好轉(zhuǎn)，緩慢耐受，經(jīng)治療5例患者康復(fù)出院，術(shù)后1年隨訪生存良好。

2 方法

2.1 一般護(hù)理

本科室對肝移植受者在術(shù)后采用集束化護(hù)理策略[3]，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量、密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生；在飲食方面：給予?？骑嬍持笇?dǎo)，尤其應(yīng)禁忌食用西柚等含柑橘素的食物及增強(qiáng)免疫力的滋補(bǔ)品；給予低脂高蛋白、高維生素的食物；在預(yù)防感染方面：指導(dǎo)受者及家屬常規(guī)預(yù)防感染的注意事項(xiàng)，術(shù)后常規(guī)佩戴醫(yī)用護(hù)理口罩，限制及相對固定陪護(hù)人員，減少或避免探視；在探視上：完成術(shù)后常規(guī)宣教及家屬探視注意事項(xiàng)的宣教，經(jīng)仔細(xì)耐心宣教預(yù)防感染的重要性，具體表現(xiàn)為照護(hù)受者前后用流動肥皂水洗手；謝絕上呼吸道感染者、學(xué)齡前兒童的探視。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理

著重每日評估是否需要留置導(dǎo)尿管及頸內(nèi)靜脈置管，觀察是否有導(dǎo)管感染的可能。使用5%聚維酮碘每日2次實(shí)施會陰護(hù)理，觀察尿道口是否有紅腫、分泌物，維持導(dǎo)尿管的密閉性，使用抗返流引流袋。該組患者留置導(dǎo)尿管的平均時(shí)間為9.6天；每班檢查中心靜脈導(dǎo)管置管敷料，如有卷邊、穿刺點(diǎn)有滲液立即更換，一般每周更換敷料及密閉式輸液接頭，該組患者中心靜脈留置導(dǎo)管平均時(shí)間為13天,在患者病情及治療允許的情況下盡早拔除導(dǎo)管。腹腔導(dǎo)管保持固定妥當(dāng)，密切觀察引流液的顏色、性狀、量，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)送腹水常規(guī)、一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，結(jié)果陽性則每周送檢2次；結(jié)果為陰性則繼續(xù)觀察；如果發(fā)現(xiàn)引流液渾濁則立即送檢腹水常規(guī)、一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、腹水乳糜定性，之后每周送檢2-3次。同時(shí)，經(jīng)行腹部超聲及影像學(xué)檢查，確定是否有腹腔積液、胸腔積液。如果有則遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺引流。

2.3 肺部護(hù)理

本組病例中3例患者存在肺部感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌，肝移植受者由于肝臟解剖生理特點(diǎn)，存在肺不張、胸腔積液。根據(jù)相關(guān)研究和臨床共識[4-6]早期拔除氣管插管及早下床活動。呼吸治療師針對肝移植受者術(shù)后恢復(fù)情況，盡早給予呼吸訓(xùn)練以促進(jìn)肺部功能恢復(fù)。指導(dǎo)肝移植受者使用單球呼吸訓(xùn)練器，鍛煉方法為深呼氣以后，口唇對準(zhǔn)出氣口，使管內(nèi)的圓球達(dá)到最小刻度線。最開始以病人最大耐受為宜，逐漸增加鍛煉次數(shù)。以每天3次，每組10-15次為宜。另外，遵醫(yī)囑每天2次給予吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化吸入，霧化吸入時(shí)抬高床頭至少45°。指導(dǎo)患者使用正確的霧化吸入方法，口腔深吸氣，使用鼻腔深呼氣，減少藥物在鼻腔生理解剖位置的殘留。霧化結(jié)束后指導(dǎo)患者清潔面部、有效漱口，降低口腔潰瘍的發(fā)生；另外結(jié)合患者凝血功能情況遵醫(yī)囑給予扣背促進(jìn)痰液排出，咳痰時(shí)指導(dǎo)患者使用腹帶及雙手保護(hù)切口，避免增加腹內(nèi)壓。及時(shí)觀察并記錄患者痰液顏色、量、形狀，并遵醫(yī)囑及時(shí)送檢痰液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。

3 用藥護(hù)理

3.1 ?？朴盟?/h3>

肝移植術(shù)后應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬服用免疫抑制劑注意事項(xiàng)，免疫抑制劑需定時(shí)在餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用，間隔時(shí)間須固定在12小時(shí)。護(hù)士在給藥時(shí)與常規(guī)藥物分開配發(fā)，指導(dǎo)患者及家屬設(shè)置服藥鬧鈴，床邊設(shè)置提醒卡，以避免患者漏服藥物。在他克莫司血藥濃度平穩(wěn)后，常規(guī)每周3次監(jiān)測他克莫司藥物濃度谷值，采血時(shí)間與上一次服藥時(shí)間間隔至少10小時(shí)，且在服用第二次他克莫司之前采取血標(biāo)本。檢驗(yàn)結(jié)果通過電子護(hù)理系統(tǒng)即可查看患者藥物濃度的折線變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)他克莫司的劑量，給藥時(shí)給予仔細(xì)說明，避免患者錯(cuò)服或漏服。

3.2 抗生素規(guī)范給藥

美羅培南為白色粉劑，每瓶劑量為0.5g，美羅培南在靜脈推注的時(shí)間應(yīng)大于 5 分鐘，靜脈滴注時(shí)間大于 15～30 分鐘。美羅培南推注時(shí)，使用0.9%氯化鈉50mL配置；靜脈滴注時(shí)應(yīng)選擇100mL的溶劑。藥品配置后應(yīng)立即使用，在15-30分鐘內(nèi)完成給藥。替加環(huán)素為橙色凍干粉，每玻璃瓶裝為50mg，用0.9%氯化鈉5mL加入瓶內(nèi)，輕輕搖晃至完全溶解并充分抽吸后加入0.9%氯化鈉100mL中，每12小時(shí)給藥一次，每次給藥時(shí)間為30-60分鐘。給藥前應(yīng)檢查是否有肉眼可見的不溶性微粒和變色，如藥液顏色及性狀改變則放棄使用該藥品。

3.3 藥物配伍

對已知β-內(nèi)酰胺類抗生素存在過敏反應(yīng)或皮試陽性者，用藥前應(yīng)給予美羅培南藥物過敏試驗(yàn)；對已知四環(huán)素過敏患者慎用。美羅培南及替加環(huán)素兩者不存在配伍禁忌，可以經(jīng)共用輸液管路使用。替加環(huán)素與醋酸米卡分凈存在配伍禁忌，肝移植受體如進(jìn)行抗真菌治療時(shí)，應(yīng)更換輸液器或者予以0.9%氯化鈉沖洗輸液管路，避免兩者接觸產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。

3.4 藥物作用及不良反應(yīng)的護(hù)理

在臨床應(yīng)用替加環(huán)素最常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，本組患者均有發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐；本組受體1例每天惡心嘔吐2-3次，嘔吐物為黃綠色液體50-100mL，給予托烷司瓊5mg每天2次在使用替加環(huán)素前給藥，經(jīng)治療后消化道癥狀得以減輕。胃腸道反應(yīng)明顯者，在用藥間歇期給予瑞素每天2-3次口服。由于肝移植受體在接受他克莫司免疫抑制治療，需要在每天早7點(diǎn)服藥后1小時(shí)及每天17點(diǎn)前、20點(diǎn)后給予營養(yǎng)補(bǔ)充治療。

本組受體接受美羅培南、替加環(huán)素聯(lián)合治療期間，由于兩者均有肝臟功能的損壞，同時(shí)老年患者應(yīng)用美羅培南易出現(xiàn)因維生素 K1 缺乏發(fā)生的出血傾向，故給予每周2-3次監(jiān)測肝腎功能、凝血功能，利用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)折線圖密切觀察患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素的變化趨勢；同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者體溫變化，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、PCT的變化趨勢圖，檢驗(yàn)結(jié)果有升高及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生。每周2-3次給予維生素K1 10mg配置入0.9%氯化鈉靜脈滴入半小時(shí)以上，在使用時(shí)應(yīng)注意發(fā)生過敏反應(yīng)。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生皮膚黏膜出血性改變，告知受者自我監(jiān)測的知識，加強(qiáng)醫(yī)患間的有效反饋。

4 多重耐藥菌感染的護(hù)理

4.1 院科兩級管理

我院檢驗(yàn)科及院感科在患者血培養(yǎng)提示多重耐藥菌陽性時(shí)，均有短信通知給主管醫(yī)生、護(hù)士長，檢驗(yàn)科以電話通知護(hù)士臺。醫(yī)生開出接觸隔離醫(yī)囑，患者電子床頭牌上顯示藍(lán)色實(shí)心圓點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好標(biāo)識，在患者腕帶上粘貼藍(lán)色實(shí)心圓點(diǎn)，病歷夾上粘貼長條帶有接觸隔離字樣標(biāo)識；床邊設(shè)置黃色專用垃圾桶，與患者相關(guān)的生活及醫(yī)療垃圾均予雙層黃色垃圾袋密閉包扎、標(biāo)識清楚加蓋運(yùn)送；床尾懸掛手消凈，病房門把手上懸掛藍(lán)色接觸隔離牌。接觸隔離患者班班交接，全員知曉?？剖易o(hù)士長根據(jù)患者的病情及護(hù)理需求合理安排床位，首選單間隔離，同類多重耐藥菌感染患者同室隔離，兩床之間床間距在2米以上，減少患者之間的傳播。護(hù)士長及院感質(zhì)控員對保潔工人進(jìn)行含氯消毒液的配置培訓(xùn)，對其日常工作進(jìn)行監(jiān)督、反饋。

4.2 接觸隔離

護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬需要進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)，一對一指導(dǎo)患者及家屬七步洗手的操作方法。給予1000mg/L含氯消毒液每天至少2次擦拭患者床檔、餐桌、床頭柜，作用時(shí)間大于30分鐘；使用季銨鹽類消毒濕巾擦拭患者高頻接觸的物體表面，作用時(shí)間15-30min[7]?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療垃圾、生活垃圾及床上用品均使用雙層黃色垃圾袋使用鵝頸法包扎，并貼好感染性廢物分標(biāo)簽后運(yùn)送處理。在送患者檢查時(shí)，常規(guī)通知檢查科室做好相關(guān)隔離措施，合理安排送檢順序，并對患者及家屬做好解釋工作取得配合。護(hù)士實(shí)行床邊交接班制度，接觸隔離患者每班交接，每月質(zhì)控手衛(wèi)生實(shí)施率，每月科室經(jīng)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)，每月對病房進(jìn)行空氣培養(yǎng)，對病房餐桌或床頭柜實(shí)施物表培養(yǎng)。對于公用醫(yī)療設(shè)施設(shè)備做到專用或者使用前后均用及季銨鹽類消毒濕巾消毒。患者臨床癥狀消失、血培養(yǎng)間隔24小時(shí)連續(xù)2次培養(yǎng)陰性方可根據(jù)醫(yī)囑解除隔離。積極鼓勵(lì)患者或患者家屬參加院感相關(guān)的患教會，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知。

5 心理護(hù)理

肝移植術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，大多數(shù)肝移植受者由于受到原發(fā)疾病的影響在術(shù)前都存在不同程度的肝功能低下，機(jī)體功能受損等問題，可造成肝移植受者出現(xiàn)疲乏狀態(tài)，加之術(shù)后對病情的擔(dān)憂，部分肝移植受者術(shù)后會伴有抑郁和焦慮等心理問題[8]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)評估患者及家屬對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)識程度、文化水平，根據(jù)患者的接受程度、認(rèn)知水平提供相應(yīng)的藥物知識；使用藥物期間密切觀察患者的主訴、不良反應(yīng)，與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，及時(shí)按醫(yī)囑給予對癥處理，減輕患者的恐懼。提供治療成功的案例，提供必要的社會支持，加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)之間的緊密有效溝通；增加肝移植受體在移植后康復(fù)中的有效心理應(yīng)答。護(hù)士踐行全人全程的護(hù)理理念，本組肝移植受者均在穩(wěn)定配合的心理狀態(tài)下接受治療。

6 小結(jié)

肝移植受者因術(shù)前術(shù)后住院治療時(shí)間長、長期應(yīng)用廣譜抗生素、低蛋白血癥、侵入性操作多、免疫抑制等因素，使肝移植受者術(shù)后多重耐藥肺炎克雷伯氏菌感率呈逐年上升趨勢，肝移植受者一旦感染，必定加重病情、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用。因此護(hù)理人員應(yīng)全面學(xué)習(xí)多重耐藥菌及院感相關(guān)知識，正確實(shí)施給藥規(guī)范，密切觀察藥物作用與副作用，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及留置導(dǎo)管護(hù)理的措施、接觸隔離措施；嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生措施，能有效促進(jìn)肝移植術(shù)后多重耐藥菌肺炎克雷伯氏菌感染的康復(fù)。