腹膜透析患者針灸后腹腔出血護(hù)理體會(huì)1例

李穎，楊穎，顏妍(通信作者)

（1.山東省青島市市立醫(yī)院腎臟科，山東 青島 266011；2.山東省青島市胸科醫(yī)院，山東 青島 266040）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） 是終末期腎病的主要替代療法之一，有保護(hù)殘腎功能，降低心血管事件發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)190000例患者接受PD治療[1]。自1979 年成功進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析后，腹膜透析技術(shù)逐漸受到重視，并且越來(lái)越多地應(yīng)用到終末期腎衰竭患者治療中[2-3]。近年來(lái)患者人數(shù)顯著增加，有研究報(bào)道我國(guó)的腹透患者的年增加率為20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平7%[4]。患者依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，包括服藥、定期門診復(fù)查及改變不良生活方式等[5]。

針灸法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下把針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來(lái)對(duì)人體特定部位進(jìn)行刺激，以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽(yáng)歸于相對(duì)平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達(dá)到防疾病的目的。由于針灸療法具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有廣泛的適應(yīng)性，療效迅速顯著，操作方法簡(jiǎn)便易行，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，極少副作用，因此始終受到人民群眾的歡迎。

腹腔出血也是腹膜透析的一種并發(fā)癥，但它多發(fā)生于剛進(jìn)行置管手術(shù)的病人。本文報(bào)道的是1例已進(jìn)行腹膜透析2年的病人，因私自進(jìn)行腹部針灸，造成腹腔出血。雖經(jīng)積極治療患者康復(fù)出院，未造成不良后果，但給我們今后的工作帶來(lái)很多啟示?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，40歲，2017年因高血壓腎病伴腎衰竭，慢性腎臟病5期行腹膜透析置管術(shù)，經(jīng)七日腹透培訓(xùn)考核合格，開始行規(guī)律腹膜透析治療。期間病人獨(dú)立進(jìn)行腹膜透析操作，無(wú)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，能勝任日常工作。2020年9月6日病人因“腹膜透析2年，引流血性腹透液3小時(shí)”收入院。病人入院5小時(shí)前私自進(jìn)行腹部針灸治療，針灸5分鐘后出現(xiàn)頭暈、出汗、胸悶，遂拔針停止。上述癥狀持續(xù)一小時(shí)略緩解。3小時(shí)前腹透換液時(shí)發(fā)現(xiàn)腹透引流液為暗紅色，遂停止引流。急來(lái)我院收治腎臟內(nèi)科。入院時(shí)查體：神志清，精神差，慢性病容，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹透導(dǎo)管出口處干燥，腹透引流液呈暗紅色。血壓180/120mmHg，查血示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分率80.3%，紅細(xì)胞1.67×1012/L，血紅蛋白51g/L，紅細(xì)胞壓積15.7%，血小板計(jì)數(shù)146×109/L，肌酐1489umol/L,尿素氮52.3mmol/L，活化部分凝血酶原時(shí)間35.7S，纖維蛋白原4.2g/L,D-二聚體0.65ug/mL。急請(qǐng)外科會(huì)診建議暫不行手術(shù)治療，給予保守治療。治療經(jīng)過(guò)：連續(xù)腹腔沖洗，遵醫(yī)囑給予藥物止血，補(bǔ)充血容量，輸紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀凝血因子等對(duì)癥處理。結(jié)果：經(jīng)過(guò)積極治療，病人腹透引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)清，9日后腹透引流液顏色徹底清澈,病人未述其他不適，血壓150/90mmHg，復(fù)查血紅蛋白88g/L，好轉(zhuǎn)出院。目前門診隨訪中。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

遵醫(yī)囑給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)，給予吸氧2L/分，護(hù)理中應(yīng)特別注意觀察病人血壓和神志情況，預(yù)防失血性休克。本例病人一直神志清，精神萎靡，體溫正常，心電監(jiān)護(hù)示心率及血氧飽和度在正常范圍波動(dòng)，血壓波動(dòng)在140-160/89-90mmHg，生命體征較平穩(wěn)，無(wú)休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腹透液的觀察與護(hù)理

病人腹腔出血，在家行腹膜透析治療為血性引流液。因此，入院后立即用預(yù)熱37℃左右的1.5%透析液分次進(jìn)行腹腔沖洗，將1袋（2L）透析液灌入腹腔內(nèi)，然后立即將透析液從腹腔內(nèi)引流，沖洗過(guò)程中囑患者翻動(dòng)身體，更換體位，以便腹透液遍布腹腔。第一天連續(xù)沖洗15小時(shí)，腹透引流液由暗紅色轉(zhuǎn)為洗肉水色。第二天繼續(xù)進(jìn)行腹腔沖洗，開始時(shí)為鮮紅色，沖洗至腹透液顏色為洗肉水色，遂開始進(jìn)行IPD腹膜透析治療。以后每日都是先沖洗顏色轉(zhuǎn)清后，再行腹膜透析IPD治療。病人腹透液顏色每日逐漸淺淡，至入院第9日完全清澈，開始行CAPD治療。住院12日病人好轉(zhuǎn)出院，門診隨訪腹透引流液顏色一直清澈淡黃色。

2.3 飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，飲食易消化，溫度適宜，富含纖維素，適量增加含鐵高的食物的攝入，如雞蛋、瘦肉等。飲食中要控制水分?jǐn)z入。向患者及家屬解釋飲食中營(yíng)養(yǎng)攝入及控制水分?jǐn)z入的必要性，家屬表示積極配合。本例病人住院期間飲食正常，食欲較好，未發(fā)生惡心嘔吐，腹痛腹脹，聽診腸鳴音正常 。

2.4 休息與排便

向病人解釋臥床休息的重要性，必要時(shí)夜間應(yīng)用少量安眠藥。同時(shí)注意按摩腿部，增加血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓形成。保持大便通暢，規(guī)律排便，避免用力。以免增加腹壓引起再出血，以及預(yù)防發(fā)生腹透管移位等并發(fā)癥。本例病人住院期間臥床休息，睡眠尚可，未發(fā)生便秘。

2.5 輸血的觀察與護(hù)理

遵醫(yī)囑輸注去白懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀凝血因子。輸血過(guò)程嚴(yán)格按照臨床用血管理制度。輸血前查對(duì)外觀及包裝。查對(duì)輸血卡與血袋標(biāo)簽是否相符：條形碼、血型、血液品種與血量、血站名稱、采血日期、有效期、儲(chǔ)存條件。查對(duì)輸血卡與發(fā)血報(bào)告單是否相符，患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、患者所需血液品種及血量，交叉配血實(shí)驗(yàn)有無(wú)凝集、溶血。輸血時(shí)，由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)或門急診號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與《臨床用血發(fā)血單》、《患者信息標(biāo)簽》相符，再次核對(duì)血液信息后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，輸血時(shí)要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15min要慢，以2mL/min為宜，并嚴(yán)密觀察病情變化，若無(wú)不良反應(yīng)，再根據(jù)患者情況調(diào)整速度。血液制品必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)輸注完畢；去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞應(yīng)在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)輸注，常溫下應(yīng)在4h內(nèi)輸注完畢。輸血全程中需嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況時(shí)，立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射用生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救；將原血袋妥善保管，以備查明原因。具體執(zhí)行《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理規(guī)程》。輸血全過(guò)程做好記錄，輸注完畢，血袋送回輸血科集中處理。本例病人在輸血過(guò)程中未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.6 密切觀察病情變化

嚴(yán)密觀察病人有無(wú)口渴、四肢濕冷等循環(huán)不足的表現(xiàn)，觀察眼瞼、甲床色澤，病情得到控制后仍應(yīng)注意觀察有無(wú)再出血。準(zhǔn)確記錄出入量、觀察病人有無(wú)水腫，監(jiān)測(cè)體重變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)及電解質(zhì)變化，尤其是血鉀變化，輸注止血、補(bǔ)充血容量等藥物時(shí)，注意觀察液體有無(wú)滲漏及輸液反應(yīng)，因病人如果出血不止將行外科手術(shù)治療，提前將能做的術(shù)前準(zhǔn)備做好。本例病人入院前24小時(shí)腹透超濾800-900mL，尿量100mL。住院過(guò)程中體重穩(wěn)定，未發(fā)生水腫，血紅蛋白穩(wěn)定，出院時(shí)88g/L。病例病人腹腔出血自行停止，未行手術(shù)治療。

2.7 心理護(hù)理

病人對(duì)出現(xiàn)的腹腔出血心情緊張，對(duì)后續(xù)治療表示擔(dān)憂，對(duì)自己私自針灸表示自責(zé)愧疚。護(hù)理人員主動(dòng)與其交流溝通了解其心理變化，安慰體貼病人，講解腹腔沖洗的必要性，講解輸血輸液的注意事項(xiàng)，并做好家屬的思想工作，以免家屬埋怨加重病人思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。本例病人經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)和獲得家庭支持后，其緊張恐懼自責(zé)情緒得以緩解，能積極的配合治療護(hù)理。

3 討論

腹膜透析病人出現(xiàn)腹腔出血，除了遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、輸血、補(bǔ)充血容量等措施。護(hù)理人員加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理，加強(qiáng)腹腔沖洗，密切觀察病情變化，做好心理護(hù)理、飲食護(hù)理，采取綜合干預(yù)措施，最終使病人轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。本例病人因?yàn)樗阶愿共酷樉脑斐筛骨怀鲅R床較少見，但為我們今后工作帶來(lái)了啟示。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一項(xiàng)以家庭為基礎(chǔ)的腎臟替代療法，具有操作簡(jiǎn)便、可保護(hù)患者殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)[6]。大量研究顯示，腹膜透析患者早期，尤其是2～3年內(nèi)的存活率高于維持性血液透析患者，而長(zhǎng)期存活率兩者相似。

但是腹膜透析患者出院后的治療與護(hù)理主要在家庭中進(jìn)行，因此患者的自我行為管理顯得尤為重要。隨著病人透析時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的依從性逐漸下降。加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病人的再培訓(xùn)，加強(qiáng)其遵醫(yī)行為，提高其依從性是需要我們繼續(xù)努力的。