保留自主呼吸胸腔鏡臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展

王高俊，葉帆，周云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650101）

1 NI-VATS生理學(xué)基礎(chǔ)

手術(shù)切口繼發(fā)的醫(yī)源性氣胸之后，由于胸膜腔中的負(fù)壓消失而使肺塌陷，從而提供良好的手術(shù)視野和操作空間，這與全身麻醉下的氣管插管無明顯區(qū)別[7]。同時(shí)自發(fā)呼吸下的單肺通氣還能在手術(shù)中保持更好的灌注/通氣匹配；由于避免了肌松劑和機(jī)械通氣的使用，減少了術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)更快，更加契合快速康復(fù)外科理念。初步研究的數(shù)據(jù)還表明，與在全身麻醉和肺機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行的等效手術(shù)相比，清醒VATS 后的應(yīng)激反應(yīng)減弱[8-10]。

2 NI-VATS麻醉方式的選擇

非插管式VATS要求在自發(fā)呼吸患者中采用區(qū)域麻醉技術(shù)進(jìn)行有或沒有意識(shí)鎮(zhèn)靜的胸腔鏡手術(shù)。胸膜硬膜外麻醉（TEA），肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯是非插管麻醉最常用的技術(shù)[11]。①胸椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral blockade,PVB)是將局麻藥物注入到椎旁間隙,阻滯神經(jīng)根,從而使所支配區(qū)域的疼痛感消失或減輕。有研究顯示, 胸部手術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉 (thoracic epidural analgesia, TEA) 相當(dāng), 且不良反應(yīng)更少[12]。②局部麻醉+肋間神經(jīng)阻滯（Thoracoscopic intercostal nerve block），ICNB是以利多卡因聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行切口局部麻醉，進(jìn)入胸腔后行利多卡因噴灑肺臟表面，在胸腔鏡下行胸段迷走神經(jīng)干阻滯，及第3-7肋間神經(jīng)阻滯。許多研究表明，INB具有與硬膜外鎮(zhèn)痛相似的鎮(zhèn)痛效果，并且并發(fā)癥更少，術(shù)后康復(fù)更好[13]。與此同時(shí)，它們可以提供令人滿意外科麻醉的深度，而不引起血液動(dòng)力學(xué)的顯著波動(dòng)[14]。③胸椎硬膜外麻醉( Thoracic epi-dural anesthesia，TEA)將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，是目前NI-VATS最常用的麻醉方法[15]。相關(guān)研究表明，該麻醉能有效的減少術(shù)中出現(xiàn)的刺激性嗆咳，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、有利于快速康復(fù)[16]。然而TEA 的潛在并發(fā)癥如術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩可能降低該技術(shù)的接受度[17]。一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉后低血壓的發(fā)生率（被定義為比基準(zhǔn)血壓降低 30%以上）為 41%，而單純?nèi)砺樽砗蟮脱獕旱陌l(fā)生率為 23%[18]。

3 NI-VATS適應(yīng)癥及禁忌癥

雖然NI-VATS的安全性與可行性已經(jīng)在各大機(jī)構(gòu)的研究中得到了肯定，但是為了最大限度的保證手術(shù)的安全性，嚴(yán)格把控手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)癥和禁忌癥顯得尤為重要[6,19,20]。禁忌癥：經(jīng)驗(yàn)豐富的 NI-VATS中心的專家建議將排除標(biāo)準(zhǔn)分類為患者，麻醉師和外科醫(yī)生相關(guān)因素。①與患者相關(guān)的因素：局部麻醉過敏; 凝血功能障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5 或目前的抗血小板治療）; 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; 反流風(fēng)險(xiǎn)增加（禁食＜6 小時(shí)）; 術(shù)前低氧血癥（PaO2＜60 mmHg）或高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg ）; 廣泛的胸膜粘連；神經(jīng)系統(tǒng)疾病; 肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）; 持續(xù)性咳嗽或高氣道分泌物; 脊柱畸形或腦水腫（如果要使用胸段硬膜外麻醉）②麻醉師相關(guān)因素：使用區(qū)域麻醉技術(shù)的任何禁忌癥; 困難的氣道管理。③外科醫(yī)生相關(guān)因素：缺乏經(jīng)驗(yàn)和合作不良的外科團(tuán)隊(duì)。適應(yīng)癥：(1) 手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、時(shí)間短；(2) 氣道分泌少；(3) 無廣泛粘連；(4)心肺功能較好；(5)無其它硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證[21]。

4 NI-VATS相對(duì)優(yōu)勢(shì)

自視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）出現(xiàn)以來，傳統(tǒng)氣管插管單肺通氣的全身麻醉是VATS得以開展的關(guān)鍵，能為手術(shù)提供安全和最佳的操作條件[22]。但同時(shí)也會(huì)伴隨很多問題，如單肺通氣引起支氣管的斷裂。盡管其估計(jì)的發(fā)生率很低（1/20.000），但氣管支氣管破裂的死亡率可能高達(dá) 22%。這一問題在女性中的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是由于其氣道口徑較小所致，而惡化的臨床條件和放療又增加了這一意外的風(fēng)險(xiǎn)[23]。術(shù)中肌松劑的使用，而肌肉松弛劑的殘留作用被認(rèn)為是影響患者術(shù)后恢復(fù)并引起呼吸肌無力，低氧血癥和高碳酸血癥的最主要問題之一,喉部肌肉無力可能隨后觸發(fā)上呼吸道阻塞并增加反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[3,24,25]，但NI-VATS常采用硬膜外麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉，從而可減輕或避免上述風(fēng)險(xiǎn)。NI-VATS手術(shù)后，患者可以早日下床活動(dòng)并劇烈咳嗽，這有助于痰液排出，肺葉擴(kuò)張，更好的呼吸和快速恢復(fù)。機(jī)械通氣不僅僅引起因通氣壓力過高和潮氣量過大引起的機(jī)械性損傷，而且同時(shí)引發(fā)多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)參與的生物性損傷[26]。機(jī)械通氣所引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在胸外科手術(shù)中僅為4%左右，但死亡率卻高達(dá)25%。而NI-VATS無需行機(jī)械通氣，全程自主呼吸，因此避免了上述的并發(fā)癥[27]。相當(dāng)多的研究已經(jīng)證明了保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)的可行性和安全性，然而，大多數(shù)臨床研究病例數(shù)較小或者是非隨機(jī)性的臨床回歸性研究，并且大多數(shù)在單中心完成。同時(shí)，各個(gè)中心的入組標(biāo)準(zhǔn)、患病人群、麻醉和手術(shù)水平以及后續(xù)的治療策略、觀察指標(biāo)存在差異。目前，數(shù)個(gè)較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)比了氣管插管VATS和自主呼吸VATS。研究表明保留自主呼吸VATS可以加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用、減少手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間[7,28]。Deng[29]等通過mate分析證實(shí)上述優(yōu)勢(shì)。Liu[11]報(bào)道了比較NIVATS 和 GAVATS 的最大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），該研究共招募了 354 名患有多種胸腔疾病的患者。對(duì)結(jié)果進(jìn)行了整體分析，并在不同的治療亞組中進(jìn)行了分析，包括肺減容術(shù)、肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)。與雙腔管全麻下VATS相比，非氣管插管麻醉下的VATS安全，可行，總體術(shù)后并發(fā)癥顯著降低（6.7%vs.16.7%，P=0.004）并且具有術(shù)后空腹時(shí)間短，抗生素使用時(shí)間短，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

5 NI-VATS危機(jī)發(fā)現(xiàn)和處理

對(duì)各類術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有應(yīng)急預(yù)案和處理能力，是NI-VATS能順利開展并廣泛應(yīng)用于臨床的前提。為了解決我們?cè)谑中g(shù)中可能遇到的問題，首先需要認(rèn)識(shí)和了解NIVATS醫(yī)源性氣胸形成的生理基礎(chǔ)。操作側(cè)肺通過開放的胸壁與外界的大氣壓接觸，使得密閉環(huán)境條件下的負(fù)壓消失，操作肺萎陷。由于兩側(cè)胸腔中的壓力不同，會(huì)形成縱膈的擺動(dòng)，吸氣時(shí)，患肺內(nèi)低氧氣體進(jìn)入健側(cè)，呼氣時(shí)，部分氣體進(jìn)入患肺，沒有進(jìn)行氣體交換。這些變化都會(huì)降低健側(cè)肺的通氣效力，加重呼吸風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)時(shí)間的NI-VATS手術(shù)中，高碳酸血癥PHC 是一種常見現(xiàn)象。高碳酸血癥的病理生理可能與通氣不足有關(guān)，這是由于非依賴性肺部分塌陷和肺間擺動(dòng)引起的呼吸作用所致。在GUO[20]等人回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)非插管組中，EtCO2 峰值水平明顯高于插管組，這與先前的報(bào)道一致。Dong Q[14]報(bào)道說，手術(shù)后 EtCO2 將迅速下降至正常值。通常，在此過程中發(fā)生的高碳酸血癥具有良好的耐受性，并且很少對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響[30]。正如一些專家所報(bào)道的那樣，在 pH≥7.15 和 PaCO2＜80 mmHg 的情況下，高碳酸血癥的不良生理作用是可逆的，并且通常是輕度的，PHC 耐受性相對(duì)可接受。在某些患者中，當(dāng)PaCO2 高于150 mmHg甚至200 mmHg 時(shí)，他們?nèi)匀豢梢阅褪芰己肹31]。NI-VATS的患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，可以使用手動(dòng)控制或同步間歇性強(qiáng)制通氣（SIMV）來輔助通氣。NI-VATS過程中，肺實(shí)質(zhì)過度拉伸或肺門支氣管結(jié)構(gòu)的肺門操縱可觸發(fā)咳嗽，期間意外咳嗽非插管式胸腔手術(shù)會(huì)阻礙外科手術(shù)暴露，妨礙肝門血管的解剖和淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而更容易導(dǎo)致危險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生[32]。因此，建議在手術(shù)過程中輕柔地操作肺實(shí)質(zhì)和肺門結(jié)構(gòu)，以避免在非插管麻醉過程中出現(xiàn)咳嗽反射，特別是在諸如肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)等大型和漫長(zhǎng)的手術(shù)過程中。而一些機(jī)構(gòu)使用肺表面噴灑了約6mL的2%利多卡因，并進(jìn)行了簡(jiǎn)單的胸腔迷走神經(jīng)阻滯，在不影響血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的情況下，實(shí)施起來既簡(jiǎn)單又有效[19]。單側(cè)肺通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，是導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥的最主要因素。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，給予高流量氧通氣，若仍無改善時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)插管。術(shù)中出血是外科醫(yī)生無法避免 的挑戰(zhàn)，出血會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)視野，打亂組織層次，妨礙技術(shù)操作。而一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，此時(shí)應(yīng)立即壓迫止血，中轉(zhuǎn)麻醉，側(cè)臥位插管，中轉(zhuǎn)開胸止血。所以對(duì)上述可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前應(yīng)該有充分和深刻的認(rèn)識(shí)，術(shù)前做好應(yīng)急方案。

6 結(jié)論

在微創(chuàng)胸腔鏡時(shí)代，通過一系列的研究可以發(fā)現(xiàn)，氣管插管全身麻醉不在是單肺通氣實(shí)現(xiàn)肺隔離的唯一選項(xiàng)。而且也證實(shí)了NI-VATS在胸外科手術(shù)的安全性與可行性，并且具備花費(fèi)低、快速康復(fù)的特點(diǎn)，可能是胸腔鏡手術(shù)的新趨勢(shì)。但是保留自主呼吸在臨床應(yīng)用中對(duì)術(shù)者及麻醉的高要求和缺少適應(yīng)癥及術(shù)中危及狀況的處置的量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致保留自主呼吸的應(yīng)用范圍具有一定的局限性。我們相信隨著NI-VATS技術(shù)的越加成熟和多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證， NI-VATS可以在今后的臨床實(shí)踐應(yīng)用中為更多的患者造福。