亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的臨床效果

陳廷憲 葉志典 羅賢鑫

廣東省陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院感染內(nèi)科，廣東陽江 529500

自發(fā)性腹膜炎是失代償期肝硬化患者常見的嚴重并發(fā)癥，常見表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹腔積液迅速增加，而較多患者起病隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)漏診、誤診，而影響疾病的預(yù)后[1]。肝硬化并自發(fā)性腹膜炎病情進展快，易并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、膿毒癥休克等危急癥，明顯增加死亡率，因此早期采取有效的抗生素治療及時控制感染對患者的預(yù)后極為重要。近年來，隨著抗生素廣泛使用，患者感染的微生物譜不斷發(fā)生變化，多重耐藥菌感染不斷上升[2]，既往臨床常用的第三代頭孢菌素類的治療效果也受到一定的限制。因此，為探討肝硬化并原發(fā)性腹膜炎患者有效治療方法，本研究采用亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者，并與經(jīng)驗性抗感染方案進行療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院收治的76例肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者作為研究對象，按照不同的抗感染方案分為對照組（n=38）與觀察組（n=38）。對照組中，男33例，女5例；年齡32～75歲，平均（51.4±4.6）歲；病因分類：乙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化10例，丙型肝炎肝硬化4例，混合型肝硬化5例；肝硬化Child-Pugh分級：A級4例，B級16例，C級18例。觀察組中，男34例，女4例；年齡35～76歲，平均（52.2±4.0）歲；病因分類：乙型肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化6例，混合型肝硬化3例；肝硬化Child-Pugh分級：A級3例，B級15例，C級20例。兩組的年齡、性別和病因、肝硬化分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，符合倫理標準。兩組均簽署知情同意書。自發(fā)性腹膜炎診斷參照2017 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（2017，北京）》[3]中的標準：①患者發(fā)熱、腹痛、腹腔積液增多及腹膜刺激征等；②腹腔積液為滲出液，且中性粒細胞計數(shù)≥0.25×109/L；③腹腔積液細菌培養(yǎng)陽性。納入標準：符合上述4 項中任意2 項或以上者。排除標準：①繼發(fā)性腹膜炎患者；②有急腹癥等外科情況者；③抗生素過敏者；④因其他各種原因不配合者。

1.2 方法

兩組給予常規(guī)的護肝降酶、利尿、輸清蛋白對癥支持治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，抗感染方案采取降階梯治療策略，首選注射用亞胺培南西司他丁鈉（美國默沙東公司，國藥準字：J20130123，商品名：泰能），劑量1.0 g 加入生理鹽水100 ml，每8 小時靜脈滴注1次，抗感染治療5～7 d后依據(jù)臨床癥狀緩解情況及細菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果進行降階梯抗感染方案調(diào)整。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取經(jīng)驗性原則選擇抗生素治療，如選擇三代頭孢菌素/酶抑制劑、喹諾酮類等。兩組均治療14 d為1 療程，進行臨床療效評估。兩組分別于治療前及治療7 d后空腹采集靜脈血5 ml，分離血清進行C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）測定。CRP 測定采用免疫透射比濁法（日立生產(chǎn)型號為7180型的全自動生化分析儀，試劑由廣州科方生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)）；PCT 測定采用免疫熒光法（南京基蛋生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒及型號為160643N9G 熒光免疫定量分析儀）。具體操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3 觀察指標及療效評估

比較兩組的治療有效性、臨床癥狀（腹痛及腹部體征、體溫）緩解時間及治療前后血清PCT、CRP水平。療效判斷標準參考相關(guān)文獻[4]。顯效：腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀基本消失，腹腔積液細菌培養(yǎng)結(jié)果無致病菌生長，腹腔積液白細胞計數(shù)<300×106/L；有效：腹痛、腹脹、腹腔積液等臨床癥狀體征改善，腹腔積液WBC 計數(shù)減少1/2 以上，腹腔積液量有所減少；無效：患者經(jīng)治療后未達到上述標準，或臨床癥狀及體征較前加重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為92.11%，高于對照組的71.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）（表1）。

2.2 兩組治療后臨床癥狀緩解時間的比較

觀察組治療后的臨床癥狀（腹痛及腹部體征、體溫）緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療后臨床癥狀緩解時間的比較（d，±s）

組別例數(shù) 體溫 腹痛 腹部體征（壓痛、反跳痛）觀察組對照組t值P值38 38 2.4±0.6 4.1±0.5 4.728 0.001 4.1±0.7 6.5±1.1 4.369 0.002 5.2±0.9 7.6±1.1 3.857 0.005

2.3 兩組治療前后PCT、CRP水平的比較

兩組治療前的血清PCT、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的血清PCT、CRP水平低于治療前，且觀察組治療后的PCT、CRP 下降水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后PCT、CRP水平的比較（±s）

表3 兩組治療前后PCT、CRP水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P<0.05

組別例數(shù) PCT（μg/L）治療前 治療7 d后CRP（mg/L）治療前 治療7 d后觀察組對照組t值P值38 38 1.79±0.28 1.75±0.27 0.250 0.805 0.42±0.18*0.74±0.22*3.473 0.003 63.96±7.40 62.80±7.16 0.356 0.726 19.27±2.86*25.71±5.15*3.456 0.003

3 討論

肝硬化由各種不同病因引起的肝臟慢性、進行性病變，后期可出現(xiàn)肝衰竭、門靜脈高壓、腹腔積液及多種并發(fā)癥。其中自發(fā)性腹膜炎是肝硬化常見嚴重并發(fā)癥，其病因與患者免疫功能減低、腸道細菌大量繁殖、腸壁通透性增加，使腸道細菌發(fā)生移位相關(guān)[5]，主要是沿腸系膜淋巴結(jié)進入血流及引起腹腔感染，其病原菌多為革蘭陰性桿菌，多起病較急，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹腔積液快速增加、膿毒癥休克，嚴重時導(dǎo)致患者死亡[6]。采取措施及時有效控制感染，對改善患者預(yù)后極其重要。

目前抗生藥物種類繁多，如何更合理、精準選擇抗生素，有效發(fā)揮抗菌效果，是目前重點關(guān)注的問題[7]。自發(fā)性腹膜炎病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最常見，將近1/3 的細菌對喹諾酮類藥物耐藥[8]。國外相關(guān)研究表明[9]，自發(fā)性腹膜炎患者的病原菌45%對三代頭孢產(chǎn)生耐藥。細菌耐藥問題日益嚴峻，影響到臨床對抗菌藥物選擇，也影響到其治療有效性。隨著抗生素的濫用及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株出現(xiàn)，予常規(guī)經(jīng)驗性抗生素治療，往往不能達到快速控制感染的效果，從而增加膿毒癥休克發(fā)生及肝功能進一步惡化，增加病死率。根據(jù)《產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識》[10]，推薦碳青霉烯類抗菌藥物治療產(chǎn)ESBLs 細菌感染。亞胺培南西司他丁鈉是人工合成碳青霉素烯類抗生素，為復(fù)合制劑，具有抗菌譜廣及抗菌作用強，同時有耐酶、穩(wěn)定、耐藥率低等臨床特點，特別對革蘭陰性菌及需氧/厭氧菌混合感染有顯著的抗菌效果[11-12]。對肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者早期癥狀隱匿，發(fā)熱、腹痛等癥狀時多為重癥感染，病情危重，加之多重耐藥菌感染增加，此時，采取抗生素降階梯治療策略，即早期使用強效廣譜抗生素治療，以期快速有效控制感染，是治療成功及改善預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明[13-14]，肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者，首選使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，其治療有效性明顯優(yōu)于三代頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶或氟喹諾酮類?；诖耍狙芯窟x取78例肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者為研究對象，根據(jù)抗感染方案的不同，分為亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療組和經(jīng)驗性抗感染治療組，探討亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組治療后的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），臨床癥狀（腹痛及腹部體征、體溫）緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的血清PCT、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的血清PCT、CRP水平低于治療前，且觀察組治療后的PCT、CRP水平低于對照組（P<0.05）。提示對肝硬化并自發(fā)性腹膜炎危重癥感染患者，早期給予高效抗生素治療，待感染有效控制后再降低抗生素使用級別，有利于更好的控制感染及改善預(yù)后[15]。

綜上所述，對肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者，使用亞胺培南西司他丁鈉降階梯抗感染治療，可有效改善患者的臨床癥狀及感染指標，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。