2型糖尿病常見中醫(yī)證型的治療概況

張欣，鄧小敏

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 碩士研究生2020級，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥物臨床試驗(yàn)研究辦公室，廣西 南寧 530023）

0 引言

據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2017版）顯示，2013年我國18歲及以上人群的糖尿病患病率為10.4%，以2型糖尿病為主，男性高于女性[1]。目前臨床多用西藥來控制血糖，但同時也可能使人產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)在多年來的臨床實(shí)踐中積累豐富經(jīng)驗(yàn)，注重以人為本辨證審因，爭取從根本上有效調(diào)整代謝水平，在防治糖尿病等慢性病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]。中西醫(yī)兩者單獨(dú)應(yīng)用各有其優(yōu)勢和局限性，聯(lián)合使用可以提高療效、減少毒副作用，更能標(biāo)本兼治，因此綜合發(fā)揮中西醫(yī)特色與優(yōu)勢十分必要。

1 西醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)知及治療方法

西醫(yī)對于2型糖尿病的研究認(rèn)識頗深，一般認(rèn)為β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致不同程度的胰島素缺乏和組織的胰島素抵抗是發(fā)病的兩個主要環(huán)節(jié)，不排除家族遺傳，與患者飲食運(yùn)動等生活方式也有很大關(guān)系[4]。2型糖尿病典型表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減輕，不少人因慢性并發(fā)癥或健康檢查時發(fā)現(xiàn)，常與肥胖癥、血脂異常、高血壓等并見[5]。我國目前采用國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999），即糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT2小時血糖（2hFG）≥11.1mmol/L，應(yīng)考慮糖尿病。

目前西醫(yī)藥物治療效果好、起效快，一般從胰島素和口服降糖藥（磺脲類、非磺脲類促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑）中單獨(dú)或聯(lián)合使用[6]。糖尿病病情反復(fù)，病程長，單純使用西藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害肝腎功能，不利于后期并發(fā)癥治療[7]。

2 中醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)知及治療辦法

2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，早在兩千多年前，中醫(yī)就對消渴病有了認(rèn)識，《素問·奇病論》言：“食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！备鶕?jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、消中等名稱的記載。所以說，中醫(yī)是對四診所得病情資料進(jìn)行分析，得出對病位、病性、正邪關(guān)系的判斷，而西醫(yī)則是通過各種指標(biāo)和癥狀分析對2型糖尿病的明確診斷[8]。研究[9]表明，各指標(biāo)與中醫(yī)證型之間存在一定相關(guān)性，可以根據(jù)這種相關(guān)性運(yùn)用中醫(yī)分型辨證論治。

歷代醫(yī)家多認(rèn)為消渴病因是先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等，病機(jī)方面考慮“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，病變臟腑是肺脾腎，尤以腎為關(guān)鍵[10]，腎臟耗損，則水火失濟(jì)，氣化失司，體內(nèi)津液輸布失常，甚至陰陽俱虛，血脈瘀阻。從糖尿病發(fā)生發(fā)展的過程來看，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病前期，以陰虛為主，沒有典型癥狀或相對較輕；糖尿病癥狀期，肺胃受燥熱之邪侵犯，表現(xiàn)出典型“三多一少” ；合并癥早期，糖尿病患者可出現(xiàn)氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻癥狀；合并癥中期，患者陰傷氣耗、痰瘀互結(jié)明顯加重，一系列糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)出現(xiàn)；晚期，患者臟器受到嚴(yán)重?fù)p害，陰陽俱虛，腎臟、心腦血管等系統(tǒng)均受累。

古代醫(yī)家總結(jié)提出中藥、針灸、飲食等治療2型糖尿病有確切療效，至今臨床有指導(dǎo)意義。如中藥提取物中含有改善血管病變、改善胰島素抵抗、增強(qiáng)胰島素敏感性的確切成分，可整體調(diào)理陰陽平衡[11]；同時，某些中藥對酶活性具有強(qiáng)有力的抑制作用，延緩了葡萄糖吸收[12]；也有研究[13]表明，針灸治療確可降糖，提高抗邪能力，改善氣血運(yùn)行。中西醫(yī)兩者合理結(jié)合對2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，降糖持久，做到最大限度延緩疾病的發(fā)生發(fā)展[14]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療不同證型糖尿病的臨床應(yīng)用

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，2型糖尿病中醫(yī)常分為肺熱津傷證、胃熱熾盛證、氣陰虧虛證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛證，以及病久所成的瘀血阻絡(luò)[15]，現(xiàn)分別論述如下。

3.1 肺熱津傷證

肺主氣，為水上之源，管攝津液敷布，受燥熱所傷則口干多飲，舌紅少津，脈洪數(shù)，宜清熱潤肺，生津止渴。張軍[16]研究發(fā)現(xiàn)，在肺熱津傷證2型糖尿病患者均予門冬胰島素靜脈注射控制血糖的情況下，加用黃地安消膠囊治療不僅使缺乏的胰島素達(dá)到滿意水平，中醫(yī)癥狀明顯緩解，療效確切。任鳳茹[17]通過臨床觀察，對比阿卡波糖+二甲雙胍+消渴丸與僅用阿卡波糖+二甲雙胍對患者臨床癥狀及各指標(biāo)的影響，觀察組餐后血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹血糖(FBG)均低于對照組，且不良反應(yīng)少，得出消渴丸治療糖尿病療效顯著、安全性高的結(jié)論。秦蕊等[18]通過大量臨床觀察，將消渴丸內(nèi)服+鹽酸二甲雙胍與單純鹽酸二甲雙胍的治療效果進(jìn)行對比，治療組總有效率94.64%，提示消渴丸配合二甲雙胍使用明顯提高療效。程益春[19]治療2型糖尿病胃腸功能紊亂疾病，若患者屬脾氣虧虛、肺熱津傷，方選消渴方合麻子仁丸加減，清熱瀉火兼補(bǔ)肺脾氣陰，寓增水行舟與提壺揭蓋之意，既可更好降低血糖，又降低并發(fā)癥風(fēng)險，起到最佳治療效果。

3.2 胃熱熾盛證

脾胃受燥熱所傷，或長期飲食不節(jié)，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，則多食易饑，形體消瘦，大便干，舌苔黃，脈滑有力，宜清胃瀉火，養(yǎng)陰增液[20]。應(yīng)亞利等[21]觀察玉女煎聯(lián)合西藥治療2型糖尿病陰虛熱盛證的臨床效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組不僅臨床療效更好，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。蔣文靜等[22]采用多種指標(biāo)對玉女煎治療2型糖尿病效果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)使用玉女煎聯(lián)合西醫(yī)口服降糖藥治療的患者免疫功能、氧化應(yīng)激水平得到明顯優(yōu)化，有助于后期恢復(fù)。程雙麗[23]將60例火熱熾盛型2型糖尿病患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組（白虎加人參湯+賴脯胰島素）和對照組（賴脯胰島素），將治療前后FPG、2hPG水平以及胰島素用量對比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組評分明顯優(yōu)于對照組，中西醫(yī)藥物協(xié)同作用強(qiáng)，安全性高，經(jīng)濟(jì)成本低。

3.3 氣陰虧虛證

本病病機(jī)以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，日久氣陰兩虛，倦怠乏力，咽干舌燥，多食易饑，動則汗出，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力等，治療以益氣養(yǎng)陰，生津止渴為法[24]。趙金利[25]從“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的角度出發(fā)，將100例2型糖尿病患者分成兩組各50例，對照組口服鹽酸二甲雙胍和阿卡波糖，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰湯（黃精、太子參、丹參、天花粉、葛根、生地黃、知母、麥冬、黃連、枳殼、甘草）。2個月后，聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯治療的患者中醫(yī)癥狀及各指標(biāo)顯著優(yōu)化，較單純使用西藥的治療方案更有效地調(diào)整人體糖代謝。劉慧君等[26]對純中藥治療氣陰兩虛型糖尿病患者做分析，單純服用十三味玉泉丸（山藥、天花粉、黃芪、生地黃、北沙參、丹參、黃芩、澤瀉、知母、生山楂、柴胡、雞內(nèi)金、甘草）的患者FPG、2hPG、BMI顯著降低，指標(biāo)水平優(yōu)于單純使用西醫(yī)口服藥控制血糖的患者。單亮亮等[27]觀察自擬五味消渴方（人參、熟地、石斛、干姜、黃連、僵蠶、地龍、烏梅、絞股藍(lán)、甘草）對氣陰兩虛2型糖尿病患者的影響，結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)癥候療效顯著，且在FBG，P2hBG，HbA1C方面的有效率均優(yōu)于對照組。趙芳等[28]研究發(fā)現(xiàn)，氣陰虧虛型患者在使用西醫(yī)常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加用自擬增液消渴方（黃芪、蒼術(shù)、陳皮、山藥、茯苓、六曲、枸杞、山茱萸）針對性治療，患者低血糖發(fā)生率明顯降低，安全性更高。

3.4 腎陰虧虛證

勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，下焦生熱，終致腎虛肺燥胃熱之象，出現(xiàn)尿多混濁如膏，或尿甜，頭暈耳鳴，皮膚干癢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，宜滋陰補(bǔ)益兼清熱[29]。鄭華園[30]發(fā)現(xiàn)，加服六味地黃丸的腎陰虧虛型2型糖尿病患者，不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于單獨(dú)使用二甲雙胍治療的患者。六味地黃丸三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)瀉兼施，聯(lián)合二甲雙胍使用達(dá)到標(biāo)本同治之效。陳慧慧等[31]觀察六味地黃丸聯(lián)合鹽酸二甲雙胍治療效果得出結(jié)論：治療組患者血糖控制良好，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，生活質(zhì)量更高。楊瓊玉等[32]將160例腎陰虧虛型老年糖尿病患者劃分為兩組各80例，對照組繼續(xù)原降糖方案，觀察組加用針灸聯(lián)合六味地黃丸，以補(bǔ)法為主（雙側(cè)胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪）。結(jié)果觀察組針灸治療療效確切，培補(bǔ)肺肝腎陰，促進(jìn)津液生化，改善血糖。

3.5 陰陽兩虛證

糖尿病晚期，由于陰陽互根互用，陰損及陽，患者出現(xiàn)耳輪干枯，腰膝酸軟，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌淡白而干，脈沉細(xì)無力，應(yīng)滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀[33]。鄭美思[34]等研究得出，金匱腎氣丸多角度、多靶點(diǎn)調(diào)控葡萄糖穩(wěn)態(tài)、改善胰島素抵抗，控制整個機(jī)體糖代謝水平。孟凡巖[35]選取72例符合標(biāo)準(zhǔn)的陰陽兩虧型2型糖尿病患者，規(guī)定飲食及生活指導(dǎo)，使用金匱腎氣丸聯(lián)合二甲雙胍治療的患者，腰膝酸軟，尿頻量多，形寒肢冷等消除率明顯優(yōu)于對照組。程媛[36]發(fā)現(xiàn)，腎氣丸聯(lián)合諾和龍不僅可以降低血糖，口干咽燥、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)等中醫(yī)癥候也得到明顯改善。

3.6 瘀血阻絡(luò)證

久病致瘀，痰濁瘀血互結(jié)阻滯機(jī)體脈絡(luò)，目、腎、四末失于濡養(yǎng)致并發(fā)癥，舌象多紫暗瘀斑，脈澀或結(jié)或代，符合“瘀血阻絡(luò)”范疇[37]，益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿始終。郭倩[38]通過大量實(shí)驗(yàn)證明，化瘀通絡(luò)中藥能增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性，有效改變血流動力學(xué)，從而糾正代謝。房松[39]以空腹血糖、餐后2h血糖為觀察指標(biāo)，將60名瘀血阻絡(luò)型2型糖尿病患者隨機(jī)分組，對照組選二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖、胰島素等西藥，治療組加服通瘀煎化方（當(dāng)歸、山楂、香附、紅花、青皮、烏藥、木香、澤瀉）。1個月，對比得出治療組效果遠(yuǎn)優(yōu)于對照組，“三多一少”顯著改善。王永勝[40]采用益氣養(yǎng)陰活血湯（水蛭、川芎、葛根、當(dāng)歸、丹參、天花粉、甘草、蒼術(shù)、知母、芍藥、玄參、黃芪）輔助治療氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，治療組諸藥合用滋陰降火、補(bǔ)氣活血，明顯調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖及血脂水平。

4 討論

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合辨證治療不同中醫(yī)證型2型糖尿病具有很大的優(yōu)勢和潛力，為臨床治療開拓了新思路，豐富了臨床用藥。臨床實(shí)踐中，西醫(yī)以控制血糖為基本，給予患者飲食和運(yùn)動等生活指導(dǎo)，中醫(yī)同病異治，從根本上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，增強(qiáng)療效，還對糖尿病并發(fā)癥有很好的療效。但同時存在一些問題待解決，中藥對機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)存在不確定性；實(shí)驗(yàn)多數(shù)著眼于觀察臨床療效，缺乏探究用量配伍；針灸取穴和手法運(yùn)用缺乏大樣本研究；部分患者認(rèn)為中藥口感不佳、起效慢療程長等。因此建議現(xiàn)代醫(yī)家大樣本、多中心分析中西醫(yī)結(jié)合論治2型糖尿病的臨床理論與技能，提供更完善有效的方案。