選擇性動(dòng)脈造影對(duì)外周動(dòng)脈損傷診斷的探討

馬駿驥

（內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 寧城）

0 引言

外周動(dòng)脈損傷多由外傷導(dǎo)致，隨著工傷事故、交通事故以及銳器傷等的增多，外周動(dòng)脈損傷發(fā)病率明顯上升[1]。周?chē)鷦?dòng)脈損傷為外科急診常見(jiàn)的損傷，通常伴有重要血管大出血、休克以及肢體因缺損壞死等情況，如早期處理不當(dāng)，可危及患者生命安全，在臨床上外周動(dòng)脈損傷通常合并骨折、脫位等創(chuàng)傷，并被這類(lèi)創(chuàng)傷掩蓋，為早期治療帶來(lái)不小的困難[2]。為了對(duì)外周動(dòng)脈損傷進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)與診斷，本次研究對(duì)本組研究對(duì)象采取了選擇性動(dòng)脈造影檢查，并對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)展開(kāi)如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年3 月至2020 年9 月于我院接受相關(guān)診療的可疑血管損傷并進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影檢查的患者100 例作為本次研究的一般對(duì)象，本組患者中，男性60 例，女性40例，患者年齡21～63 歲，平均（43.25±12.24）歲，損傷原因：52 例車(chē)禍、20 例砸傷、10 例擠壓傷、5 例高墜傷、4 例刀刺傷、2 例擠壓傷、3 例撕脫傷、1 例絞傷、3 例懷疑合并醫(yī)源性損傷。其中共57 例合并骨折與錯(cuò)位，62 例有顯著的血管損傷征象，38 例有可疑血管損傷征象。其中75 例為急診動(dòng)脈造影，25例為延期動(dòng)脈造影，造影涉及部位：22 例髂內(nèi)外動(dòng)脈與髂總動(dòng)脈，20 例股動(dòng)脈，22 例脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈，13 例腘動(dòng)脈，12 例腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4 例肱動(dòng)脈，2 例肝動(dòng)脈，5 例橈動(dòng)脈。本次研究程序完全符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對(duì)本次研究知情，簽署相關(guān)文件，自愿參與本次研究。②患者有明確的外傷史。③患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者。②合并血液系統(tǒng)疾病者。③合并妊娠或哺乳期婦女。④合并認(rèn)知或語(yǔ)言功能障礙者。⑤中途失訪(fǎng)或退出研究者。

1.2 方法

本組所有患者均進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影檢查。術(shù)前對(duì)所有患者實(shí)施碘過(guò)敏試驗(yàn)，儀器型號(hào)：GE3100 血管造影劑機(jī)，Angiomat 6000 高壓注射器。選擇濃度為40%的碘海醇作為對(duì)比劑，腹主動(dòng)脈總量在20～25 mL，注射速率為15 mL/s，壓力為400 psi；對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈-上肢動(dòng)脈的造影：造影劑總量為15 mL，注射速率為4 mL/s，壓力在300 psi 以下，對(duì)于髂總動(dòng)脈-下肢動(dòng)脈的造影：造影劑總量為15～20 mL，注射速率為15 mL/s，壓力為300 psi。所有患者均經(jīng)皮健側(cè)股骨動(dòng)脈采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，對(duì)于盆骨外傷者，先進(jìn)行常規(guī)腹主動(dòng)脈造影，對(duì)于外周動(dòng)脈損傷者，將cobra 導(dǎo)管或5F 單彎導(dǎo)管送至疑似損傷動(dòng)脈的近側(cè)端進(jìn)行造影，進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影。造影后提示動(dòng)脈閉塞者，如患者局部未見(jiàn)血腫，在閉塞處置入導(dǎo)管，并給予2 mL 對(duì)比劑用手工緩慢推注，對(duì)對(duì)比劑的擴(kuò)散方式進(jìn)行觀察，并鑒別其是血管損傷破裂出血之后的形成的血栓還是血管內(nèi)膜損傷形成的血栓[3]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)造影結(jié)果陽(yáng)性率進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)觀察并記錄損傷血管的X 線(xiàn)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組100 可疑外周血管損傷患者均經(jīng)血管造影檢查，經(jīng)檢查后均有明確診斷并及時(shí)進(jìn)行治療。本組患者中，97 例患者選擇性動(dòng)脈造影結(jié)果為陽(yáng)性，3 例結(jié)果為陰性，陽(yáng)性率為97%。97 例患者表現(xiàn)為不同程度的動(dòng)脈損傷，其中共18 條動(dòng)脈血管斷裂、30 條血管挫傷、43 條血管閉塞、12 條血管受壓、8 條血管痙攣；46 例側(cè)支增多，9 例假性動(dòng)脈瘤，2 例動(dòng)靜脈瘺，7 例筋膜間隙綜合征。

3 討論

隨著交通業(yè)和工業(yè)的發(fā)展，直接暴力或間接暴力引起的外周動(dòng)脈損傷越來(lái)越多，起病急、傷情嚴(yán)重是外周血管損傷的重要特點(diǎn)，且通常合并神經(jīng)損傷、骨折、脫位、其他臟器損傷等情況，容易導(dǎo)致患者失血過(guò)多引起休克，嚴(yán)重者甚至危及肢體功能和生命，必須進(jìn)行急診手術(shù)處理，而血管一旦發(fā)生破裂出血、血栓形成以及假性動(dòng)脈瘤等病變，會(huì)在很大程度上加重外科手術(shù)的難度。而對(duì)于血管損傷的患者，應(yīng)當(dāng)快速、準(zhǔn)確做出判斷，并在控制出血和緊急復(fù)蘇的情況下盡量縮短受傷到手術(shù)的時(shí)間[4-6]。

通常來(lái)講，臨床對(duì)開(kāi)放性血管損傷的診斷相對(duì)更加容易，可通過(guò)臨床表現(xiàn)“5P”征象進(jìn)行判斷，包括疼痛（Pain）、肢 端 蒼 白（Paleness）、麻 痹（Paralysis）、脈 搏 消 失（No Pulsation）、感覺(jué)障礙（Paresthesia）。而對(duì)于血管未完全斷裂者，其早期肢體遠(yuǎn)端仍能搏動(dòng)，尤其是當(dāng)其損傷部位未能見(jiàn)明顯的血腫，則十分容易引起誤診或漏診，對(duì)于伴隨休克的患者而言，周?chē)h(huán)障礙對(duì)其血管損傷的判斷會(huì)產(chǎn)生干擾，這類(lèi)患者早期僅表現(xiàn)為個(gè)別體征，而出現(xiàn)5P 征象的時(shí)候情況已經(jīng)非常危急，錯(cuò)失了早期處理機(jī)會(huì)，大大增加了患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，在臨床上應(yīng)當(dāng)更加注重對(duì)雙側(cè)肢體不對(duì)稱(chēng)性的觀察，包括皮色、皮溫、腫脹程度以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)于臨床高度懷疑血管損傷者應(yīng)當(dāng)盡早采取措施進(jìn)行診斷，本組患者在術(shù)前根據(jù)其臨床體征以及其他檢查未能進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，因此進(jìn)行了動(dòng)脈造影。動(dòng)脈的損傷主要分為可疑征象以及明確的征象，對(duì)于有明確征象的患者采用血管造影需要對(duì)損傷進(jìn)行定位以及定性，并觀察血流是否存在中斷現(xiàn)象或是遠(yuǎn)端血流是否重建，而對(duì)于可疑征象的血管造影需要對(duì)血管損傷存在進(jìn)行排除，因此也成為了排除性血管造影[8]。

本組患者進(jìn)行動(dòng)脈造影主要表現(xiàn)為血管斷裂、血管挫傷、血管痙攣等，先就各類(lèi)損傷血管的X 線(xiàn)表現(xiàn)進(jìn)行以下總結(jié)：①血管斷裂：造影可見(jiàn)病變動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的中段，而近端動(dòng)脈管腔出現(xiàn)痙攣性改變，無(wú)變細(xì)征象，在周?chē)浗M織內(nèi)可見(jiàn)小側(cè)支循環(huán)，有時(shí)可見(jiàn)對(duì)比劑在動(dòng)脈中斷出外滲。②血管痙攣：血管痙攣造影表現(xiàn)主要為血管腔細(xì)小，血流明顯減緩且血管壁毛糙。③血管挫傷：血管挫傷造影可見(jiàn)血管內(nèi)出現(xiàn)缺損影，血管壁毛糙，有繼發(fā)性血栓導(dǎo)致的血管閉塞。④假性動(dòng)脈瘤：假性動(dòng)脈瘤如果體積過(guò)大可對(duì)周?chē)M織及神經(jīng)形成壓迫，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行造影可見(jiàn)于動(dòng)脈想通的囊狀團(tuán)塊影，有局部搏動(dòng)。⑤動(dòng)靜脈瘺：動(dòng)靜脈瘺主要是由于鄰近的動(dòng)脈和靜脈同時(shí)損傷，造影可見(jiàn)動(dòng)靜脈直接相通。

目前臨床認(rèn)為血管損傷至重建循環(huán)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)在6～8 h，因此，對(duì)于有血管損傷高度可疑表征的患者，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行檢查，利用血管造影的優(yōu)勢(shì)，早期明確病情并進(jìn)行治療，本組患者中，所有患者造影陽(yáng)性率為97%，患者均得到及時(shí)治療未出現(xiàn)截肢和死亡。

綜上所述，外周血管損傷致殘率雖高，但如果臨床能早期采取措施進(jìn)行診斷和處理，往往能夠取得較為理想的臨床效果，而選擇性動(dòng)脈造影對(duì)外周動(dòng)脈損傷的診斷價(jià)值較高，對(duì)可疑的外周動(dòng)脈損傷患者能夠進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為其后續(xù)治療提供重要參考價(jià)值，同時(shí)能有效提升手術(shù)成功率，降低致殘和死亡率，值得推廣。