王佩娟教授治療盆腔炎性疾病后遺癥經驗總結

崔思思，王佩娟

（1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），既往稱之為慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎未得到及時正確的診斷和治療，或者體質虛弱，機體抵抗力較弱，導致病情反復，遷延不愈，臨床上多表現為下腹部墜脹伴疼痛及腰骶部疼痛，甚則引起盆腔粘連、輸卵管阻塞、不孕、異位妊娠等[1]。目前對于SPID西醫(yī)多用抗生素進行對癥、抗炎治療，能夠在一定程度上緩解患者的急性期癥狀，但由于本病因多具有盆腔結締組織增生、局部粘連等病變，抗生素類藥物大多只能暫時緩解當前盆腔炎癥的疼痛，并不能從根本上改善盆腔組織的增生粘連狀態(tài)，并且長期、反復使用抗生素有易產生耐藥性等不良后果，使治療效果不甚理想[2]。王佩娟，江蘇省中醫(yī)藥研究院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院院長、婦產科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學、南京醫(yī)科大學教授、博士生導師，第六批國家級名老中醫(yī)，從事臨床、科研、教學工作30余年，致力于婦科常見病如卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病后遺癥的臨床及基礎實驗研究，對中西醫(yī)結合治療SPID經驗豐富，筆者跟隨王老師抄方期間獲益良多，現將導師治療SPID的經驗整理如下。

1 病因病機

1.1 歷史溯源

中醫(yī)古籍中并無盆腔炎性疾病后遺癥的病名，根據其臨床表現及特點可在中醫(yī)學中歸屬于“婦人腹痛”、“帶下病”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。本病最早見于《金匱要略方論》：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”?！短m室秘藏》：“濕熱下迫，經漏不止，淋漓不斷，腹中作疼，乃濕熱邪氣客于胞中留滯血海作疼也”。《黃帝內經》：“血氣人之神，不可不謹養(yǎng)，養(yǎng)之則邪弗不能傷矣。失之則榮氣散解，而諸邪皆得從其臟腑所虛之舍而入客焉，入客則氣停液聚，為積為痰血凝不行，或癖或蓄脈絡皆滿，邪正相搏，正氣受迫，故作痛也”。《婦人大全良方》：“婦人小腹疼痛者，此由胞絡之間夙有風冷，搏于血氣，停結小腹，因風虛發(fā)動，與血相擊，故痛也?！?、“夫婦人腹中瘀血者，由月經否澀不通，或產后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所承，血得冷則成瘀血也。血瘀在內則時時體熱面黃，瘀久不消則變成積聚癥瘕也?！敝赋隽藵駸岷宛鲅且鸶雇吹牟∫?，乃因濕熱之邪乘虛入侵客于胞宮，與血搏結，導致氣血運行不暢，阻滯氣機，故臨床見腹痛、癥瘕等癥狀。

1.2 王佩娟教授對本病病因病機的認識

SPID總體可概括為濕、熱、瘀、寒、虛交錯混雜而成[3]，王教授認為，SPID的病機關鍵為血瘀，同時是以濕熱為標，腎虛為本的本虛標實之證。濕熱是SPID發(fā)病的重要因素，婦人房事不潔、手術、經行產后，胞門未閉，血室正開，濕熱之邪易乘虛入侵，客于胞宮；或因素體濕熱內蘊，《素問·太陰陽明論》：“傷于濕者，下先受之”，因此濕熱之邪易侵襲盆腔胞宮，可表現為帶下量多。同時濕邪阻滯氣機，氣滯則血瘀，或因濕性黏滯，纏綿不愈，久病傷及人體正氣，氣虛則無力推動血液運行，而致氣虛血瘀。正氣的強弱決定發(fā)病與否，正氣不足，不足以抵抗外邪，邪氣乘虛而入而發(fā)病。即所謂“邪之所湊，其氣必虛”[4]。腎為氣之根，久虛必及腎，故常見腰酸、乏力等癥狀。邪勝正虛，急性盆腔炎反復發(fā)作，遷延不愈，使盆腔組織破壞、粘連、增生導致SPID。臨床多見慢性盆腔痛、婦科查體可捫及附件區(qū)條索狀或片狀增厚、異位妊娠及因輸卵管積水、粘連導致的不孕。

2 治法方藥

王佩娟教授圍繞SPID濕熱瘀滯兼腎虛的病機，臨床采用以清熱利濕，化瘀止痛為主，輔以補腎培元，益氣養(yǎng)血的治療方法，自擬治療SPID基本方：敗醬草20g，大血藤20g，五靈脂20g，延胡索20g，皂角刺10g，當歸10g，黃芪10g，黨參10g，川芎6g，乳香6g，沒藥6g，丹參10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，炙甘草6g。方中敗醬草、大血藤取自經方紅藤敗醬湯，SPID的病機關鍵為濕熱，故方中以較大劑量的敗醬草和大血藤作為君藥，可活血祛瘀止痛，清利濕熱。五靈脂入肝經，女子以肝為先天，主行血止痛；延胡索、皂角刺理氣活血，消癰排膿，加強五靈脂活血祛瘀止痛之效；此外王教授還善用藥對，方中當歸、川芎配伍使用，前者養(yǎng)血補血，后者行血散血，互制其短而展其長，氣血兼顧，補血兼行血，補中有行，可增強活血祛瘀、養(yǎng)血活血之功[5]。兩者常以藥對形式出現，其藥理依據是二者有許多共同有效成分，主要是芳香酸類和苯酞類化合物[6]。同時乳香、沒藥配伍使用，共奏活血止痛，消腫散結之功。黃芪、黨參益氣健脾，扶正祛邪。丹參活血調經，為婦科調經常用藥。牡丹皮涼血活血，清退瘀久所化之熱，赤芍涼血散瘀、養(yǎng)血和血，二者合用增強活血祛瘀之功。炙甘草調和諸藥。

全方以清熱利濕、活血散瘀為主，同時陰陽并補，肝脾腎同調，少量補益藥意在扶正祛邪，而不滋膩礙胃易生濕邪，從而加重沖任氣血瘀滯?；钛c行氣藥合用，既行血分瘀滯，又解氣分郁結；而活血與補血藥同用，則活血但無耗血之慮，行氣無傷陰之弊，多藥聯(lián)合使腎虛得補，血瘀得化，則氣血運行復通[7]。

3 驗案舉隅

患者許某，女，32歲，已婚，2019年6月3日初診。主訴：下腹隱痛反復發(fā)作2年余，再發(fā)4天。患者平素月經規(guī)則，周期30～35天，經期5～6天，量中，色紅，有血塊，有痛經史。末次月經2018年5月20日，色量如常?；颊?年前人工流產術后出現小腹及腰骶部疼痛，呈陣發(fā)性，伴白帶色黃、量多，至外院就診，診斷為“急性盆腔炎”，予頭孢類抗生素治療，具體不詳。此后患者常于勞累后下腹痛反復發(fā)作，未予系統(tǒng)診療。近4天患者下腹隱痛再發(fā)，痛連腰骶，呈陣發(fā)性，伴白帶色黃、質粘、有異味；口黏，氣短乏力，納眠可，小便色黃，大便正常。舌淡紅，苔黃膩，脈細滑?；橛罚?5歲結婚，孕3產1人流2，末次人流2016年3月。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，常大，質中，壓痛（+），雙側附件未及異常。輔助檢查：婦科B超：子宮前位，體積大小約72mm*33mm*47mm，形態(tài)規(guī)則，輪廓光整，實質回聲分布均勻，子宮內膜兩層厚約6mm。左側卵巢大小30mm*14mm，右側卵巢大小26mm*19mm，形態(tài)正常，均可見卵泡暗區(qū)。盆腔見27mm*13mm的液性暗區(qū)。超聲診斷：盆腔積液。白帶常規(guī)：清潔度III度，白細胞+++。診斷：盆腔炎性疾病后遺癥，辨證為濕熱瘀結兼氣虛，治以清熱利濕，益氣活血，予SPID基本方加減，方用：敗醬草20g，大血藤20g，皂角刺10g，蒼術10g，白術10g，黃柏10g，五靈脂20g，延胡索20g，黨參10g，山藥10g，當歸10g，黃芪10g，川芎6g，牡丹皮10g，赤芍10g，炙甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。同時囑患者注意休息，避免勞累，調暢情志，適當運動。2019年6月18日復診，患者仍有下腹隱痛，但疼痛程度較前減輕，白帶色白，量中，無異味。舌淡紅，苔薄黃，脈細。予前方減蒼術、白術，加桑寄生10g，續(xù)斷10g，繼服14劑。后加減用藥治療3月余，隨訪癥狀消失未復發(fā)。

4 心得體會

王教授以瘀血為本病的基本病機，同時因患者正氣不足、余邪未盡，導致本病反復發(fā)作，治療上清熱利濕，化瘀止痛為主，同時兼顧補腎培元，益氣養(yǎng)血，臨床用自擬SPID基本方加減，效果確切。盆腔炎性疾病后遺癥有病程較長，日久難愈的特點，嚴重影響患者身心健康。彭燕等[8]通過檢測120例SPID患者的中醫(yī)體質，分析得出SPID患者氣郁質占比最多，為23.3%，說明了情志因素對本病的重要影響。劉艷娟[9]采用中成藥少腹逐瘀片治療SPID慢性盆腔痛患者，發(fā)現聯(lián)合心理療法的B組治愈率高于單用中成藥的A組，差異有顯著性（P＜0.05）。楊鳳姣[10]通過對372名慢性盆腔炎患者進行個性相關性及心理健康狀況的研究，發(fā)現慢性盆腔炎患者個性偏內向，具有神經質及精神病性雙重傾向，存在明顯的心理問題，其中以軀體化、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性等最為明顯。因此在臨床治療SPID患者時，應同時注意改善患者的心理健康狀況，加強心理輔導，排解不良情緒，同時也應關注配偶對病人心理健康的促進作用，促進和諧的夫妻關系，增進病人配偶對SPID的了解與支持，使其主動參與疾病的治療與康復。