局部麻醉藥佐劑在椎旁神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用進(jìn)展

齊孟娜

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480）

椎旁神經(jīng)阻滯可以阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，從而控制水腫和炎性反應(yīng)，切斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。目前椎旁神經(jīng)阻滯已經(jīng)廣泛用于急性疼痛控制、癌痛治療、復(fù)合麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等，為患者的治療提供了更多的選擇，且取得了理想的效果[1]。與其他方式相比，椎旁神經(jīng)阻滯為單側(cè)阻滯，既可以有效減輕血流動力學(xué)波動和神經(jīng)阻滯應(yīng)激反應(yīng)，也不會帶來脊髓損傷等硬膜外阻滯風(fēng)險[2]。隨著新技術(shù)的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯也在不斷探索新的可能性，由于多模式鎮(zhèn)痛的推廣，以區(qū)域阻滯技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。張小青發(fā)現(xiàn)以區(qū)域神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果好，還可以改善術(shù)后功能，提高治療滿意度[3]，為其臨床推廣提供了依據(jù)。此外，近年的研究證實(shí)椎旁神經(jīng)阻滯之所能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，與高濃度局部麻醉藥的使用有密切關(guān)系[4]。

臨床上常用的局部麻醉佐劑主要包括糖皮質(zhì)激素、阿片類藥物、α2受體激動劑等。但目前局部麻醉藥佐劑的臨床療效和用藥安全性還未得到權(quán)威認(rèn)可?；诖耍疚木途植柯樽硭幾魟┰谧蹬陨窠?jīng)阻滯中的應(yīng)用情況進(jìn)行了綜述，以期為其臨床推廣提供參考。

1 阿片類藥物

阿片類藥物是臨床上應(yīng)用較早的局部麻醉佐劑，包括嗎啡、磷酸可待因、瑞芬太尼、芬太尼等[5]，主要通過與脊髓、大腦以及四肢組織中的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與其他佐劑相比，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果更理想，成癮性更低，臨床應(yīng)用更廣泛，是目前主要的疼痛治療藥物。

研究發(fā)現(xiàn)，行硬膜外鎮(zhèn)痛時，阿片類藥物中脂溶性強(qiáng)的芬太尼與局部麻醉藥聯(lián)用能夠加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[6]。但多位學(xué)者將阿片類藥物應(yīng)用在椎旁神經(jīng)阻滯中進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛探究，以期達(dá)到相似效果，但結(jié)果卻一直存在爭議。張博等人的研究表明，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，行舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因單次預(yù)先胸椎旁神經(jīng)阻滯比單純靜吸復(fù)合麻醉的效果更好，可以有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但與行單純羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯相比沒有明顯優(yōu)勢，藥物消耗量及術(shù)后評分均無明顯差異[7]。因此，在不明確舒芬太尼的療效、用藥劑量以及輸注速度的情況下，不建議將其用作臨床常規(guī)治療。在楊海峰等關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，采用舒芬太尼聯(lián)合左旋布比卡因比單用左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛效果更好[8]。為了達(dá)到與芬太尼相似的鎮(zhèn)痛效果，椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用舒芬太尼時建議將最佳濃度設(shè)為0.68 mg·L-1，但在采用舒芬太尼聯(lián)合左旋布比卡鎮(zhèn)痛的過程中，有部分患者了出現(xiàn)不良反應(yīng)，比如嘔吐、惡心等。究其原因可能是藥物入血后引發(fā)的全身反應(yīng)，所以推測，高濃度阿片類藥物能夠改善鎮(zhèn)痛效果是通過血液循環(huán)與中樞阿片受體結(jié)合所實(shí)現(xiàn)的。

由于進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯時藥物不容易擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以相比硬膜外給藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較弱，只能靠增加濃度來達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果。但當(dāng)濃度過高時，患者會出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制等阿片類藥物不良反應(yīng)，因此還需對阿片類藥物作為局部麻醉佐劑的濃度進(jìn)行研究，以提供更多的臨床參考。

2 α2受體激動劑——右美托咪定

右美托咪定是目前常用的具有高選擇性的α2受體激動劑，通過抑制去甲腎上腺素釋放來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，同時會讓神經(jīng)細(xì)胞動作電位對α2受體產(chǎn)生非依賴性抑制。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑可以延長麻藥的作用時間，可能與右美托咪定能夠直接對腎上腺素能受體產(chǎn)生影響有關(guān)，也可能與右美托咪定影響超極化活化陽離子電流有關(guān)[9]。雖然具體作用機(jī)制還不明確，但研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行椎旁神經(jīng)阻滯可以有效提升阻滯效果，保證手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。趙彩霞等人采用序貫法計算右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行椎旁神經(jīng)阻滯中羅哌卡因的半數(shù)有效濃度發(fā)現(xiàn)，其有效濃度從0.4%降到0.34%[11]，這說明右美托咪定可以降低椎旁神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥物用量。

但在右美托咪定的使用過程中，部分患者出現(xiàn)了心動過緩的情況，這可能與右美托咪定抗交感神經(jīng)興奮有關(guān)[12]。因此對于合并有竇性心動過緩、冠心病等疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑。此外，動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)無糖尿病的正常大鼠行坐骨神經(jīng)阻滯時，不管是單獨(dú)使用羅哌卡因還是聯(lián)合右美托咪定，都不會對神經(jīng)纖維造成損傷；但針對糖尿病大鼠，右美托咪定本身雖然不會損傷坐骨神經(jīng)，卻會影響羅哌卡因?qū)ψ巧窠?jīng)的損傷，通過增強(qiáng)對坐骨神經(jīng)的損傷進(jìn)而延長運(yùn)動和感覺阻滯[13]。而且右美托咪定的作用機(jī)制是通過激動外周α2受體來實(shí)現(xiàn)的，在作用過程中能夠抑制超極化活化陽離子電流來延長鎮(zhèn)痛時間。羅哌卡因和右美托咪定對超極化活化陽離子電流的雙重抑制，大幅度延長了糖尿病大鼠的阻滯時間，但延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間會影響神經(jīng)纖維的損傷程度，引發(fā)神經(jīng)軸突脫髓鞘退化及病變。

3 糖皮質(zhì)激素——地塞米松

地塞米松作為糖皮質(zhì)激素的一種，除具有作用效率高、作用時間長的優(yōu)勢外，還擁有一定的鹽皮質(zhì)激素作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，行臂叢神經(jīng)阻滯時加入地塞米松作局部麻醉藥佐劑可以延長阻滯時間[15]。究其原因可能是地塞米松能直接作用與糖皮質(zhì)激素受體，抑制鉀通道，降低傷害感受性C纖維活性，也可能是其能利用血管的收縮作用實(shí)現(xiàn)全身性抗炎或減少局部麻醉藥吸收。劉月江等人研究比較了0.5%羅哌卡因45 mL+地塞米松10 mg行神經(jīng)阻滯與0.5%羅哌卡因45 mL行神經(jīng)阻滯+靜脈注射地塞米松10 mg以及0.5%羅哌卡因45 mL行神經(jīng)阻滯的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯示前者行神經(jīng)阻滯的感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯時間明顯長于其他兩組[16]。此外，該研究還對不同羅哌卡因劑量和濃度聯(lián)合地塞米松行神經(jīng)阻滯與同等劑量地塞米松靜脈注射的差異，不論是0.5%羅哌卡因12 mL+地塞米松5 mg或0.75%羅哌卡因20 mg+地塞米松4 mg行神經(jīng)阻滯，相比于同劑量的地塞米松靜脈注射，鎮(zhèn)痛時間均延長約4 h。一項Meta分析結(jié)果也顯示，接受周圍神經(jīng)阻滯患者中神經(jīng)周圍和靜脈注射地塞米松相比，通過神經(jīng)周圍給藥的神經(jīng)阻滯患者的鎮(zhèn)痛時間更長，延長了2.83 h左右[17]。對阻滯類型行亞組分析發(fā)現(xiàn)，行肌間溝臂叢的患者中神經(jīng)周圍注射地塞米松的鎮(zhèn)痛時間雖較靜脈注射有延長，但差異不明顯。基于上述研究，有學(xué)者的補(bǔ)充研究結(jié)果表明使用地塞米松作局部麻醉藥佐劑行神經(jīng)阻滯，與靜脈給藥相比大概可以延長2.5-5.0 h的鎮(zhèn)痛時間[18]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)小鼠神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞行地塞米松預(yù)處理可以有效減少利多卡因和布比卡因誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷，不過體外研究發(fā)現(xiàn)附加藥物潛在神經(jīng)毒性，這或許是由于體外研究所以劑量遠(yuǎn)大于臨床研究用量所致[19-20]。因此，關(guān)于地塞米松的有效劑量和安全劑量的相關(guān)研究是未來研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

基于目前的研究結(jié)果分析，可以推測椎旁神經(jīng)阻滯中采用地塞米松作局部麻醉藥佐劑也可以延長鎮(zhèn)痛時間，但要在臨床上大規(guī)模推廣還需要更多的研究數(shù)據(jù)做支持。

4 小結(jié)與展望

探究恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨甘钱?dāng)前椎旁神經(jīng)阻滯研究的重點(diǎn)。近年來，臨床上關(guān)于鎮(zhèn)痛策略的研究越來越多，包括鎮(zhèn)痛藥物、藥物作用、給藥途徑等。隨著研究中局部麻醉藥佐劑的使用不斷增多，因其藥理機(jī)制所引發(fā)的潛在不良反應(yīng)也該引起注意。此外，鎮(zhèn)痛機(jī)制的外周靶點(diǎn)也是未來研究的重點(diǎn)，以便找到更合理的藥物配伍和用量，增強(qiáng)椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，降低用藥不良反應(yīng)，提高應(yīng)用安全性。