1 例產(chǎn)后抑郁癥患者攜兒自殺致全身多處骨折的護(hù)理

荊文慧，荊 潔

［作者單位］ 266071 山東青島，海軍第971 醫(yī)院骨科二病區(qū)（荊文慧），神經(jīng)外科（荊潔）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指女性生產(chǎn)之后， 在多種因素作用下， 造成身體、情緒、心理等一系列變化的癥狀，臨床表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲鈍、意志消沉、失眠等［1］，多由于遺傳因素、內(nèi)分泌的改變、產(chǎn)科因素、產(chǎn)婦性格特征、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況等因素所導(dǎo)致［2］。國內(nèi)報(bào)道產(chǎn)婦PPD發(fā)生率約為14.4%［3］，且發(fā)病率逐年增高。 產(chǎn)后抑郁不僅嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康，甚至可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺、殺嬰行為［4］，給家庭、社會造成嚴(yán)重影響。筆者醫(yī)院于2019-02-23 收治1 例因產(chǎn)后抑郁癥攜帶嬰兒自殺致全身多處骨折及嬰兒死亡的患者，經(jīng)過精心護(hù)理患者順利出院。 隨訪1 年，患者精神心理狀態(tài)良好，骨折愈合好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，26 歲，因產(chǎn)后抑郁懷抱剖腹產(chǎn)5 d 的健康男嬰從病房樓四樓跳下，男嬰當(dāng)場死亡，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)隨即送至急診科， 行雙下肢X 線檢查顯示：（1）雙側(cè)股骨頸骨折；（2）左股骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折；（3）左髕骨骨折；（4）右脛骨開放性粉碎性骨折；（5）右外踝骨折；（6）左足跗骨骨折脫位；（7）骨盆骨折；（8）腹部閉合損傷。顱腦CT 無異常。?？茩z查示：雙髖關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢外旋、短縮畸形，雙髖部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒樱p下肢縱向叩擊痛（+），髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，左大腿遠(yuǎn)端可見長約10 cm 不規(guī)則皮膚裂傷， 深至骨折斷端，斷端撕脫。 右小腿近端可見長約25 cm，L 形皮膚裂傷，深至骨質(zhì)，部分軟組織脫套，脛骨結(jié)節(jié)部分撕脫。 右小腿畸形明顯，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?。 右踝關(guān)節(jié)腫脹，可觸及明顯的骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動受限，右足背動脈搏動可捫及，右足各足趾活動尚可。 左膝關(guān)節(jié)腫脹，髕前壓痛，膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，左足腫脹、壓痛明顯，可觸及骨擦感，左足背動脈搏動可捫及，左足趾感覺、運(yùn)動良好。 婦產(chǎn)科檢查：患者泌乳正常、產(chǎn)后惡露正常。 入科后即在局麻下行雙下肢清創(chuàng)縫合、封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum-assisted closure，VAC）、跟骨牽引術(shù)。 病情較穩(wěn)定后行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分得分20 分以及患者健康問卷（PHQ-9）得分18 分，根據(jù)病史、目前應(yīng)用較多的由美國精神病學(xué)會于1994年制定的產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］描述的臨床癥狀、抑郁量表評分結(jié)果，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，給予心理及藥物治療。 對患者進(jìn)行手術(shù)9 分制評分法評估，綜合評分7 分，于3 月9 日在硬腰聯(lián)合麻醉下行左股骨頸骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折、右跗骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 右小腿清創(chuàng)VAC 負(fù)壓吸引；3月20 日在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎等對癥治療及肢體功能鍛煉，住院36 d，患者心理狀態(tài)良好，臨床治愈出院。 進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理及隨訪1 年，患者精神心理狀態(tài)良好，骨折愈合好，社會適應(yīng)力良好。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 患者骨盆骨折可合并膀胱、尿道、直腸損傷及髂內(nèi)外動脈損傷，由高處墜落極易發(fā)生隱匿性內(nèi)臟出血， 認(rèn)真傾聽患者主訴，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1 次/h，測量體溫4 次/d。 積極發(fā)現(xiàn)出血部位，密切觀察有無尿血及切口出血等情況，如出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白、濕冷，警惕休克先兆，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。

2.2 心理干預(yù) 建立和諧的護(hù)患關(guān)系，主動與患者交流，傾聽患者的心聲、了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法，讓患者將內(nèi)心感受、想法講出來，避免一直憋在心里產(chǎn)生負(fù)面情緒，當(dāng)了解患者的想法后，給予有針對性的心理疏導(dǎo)及鼓勵，讓患者重拾自信［6］。心理治療是產(chǎn)后抑郁癥的一線治療，對產(chǎn)后抑郁癥患者進(jìn)行個性化的心理輔導(dǎo)，為患者及其家屬講解有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)知識， 提供社會支持和飲食指導(dǎo)，產(chǎn)婦的抑郁狀態(tài)會得到明顯改善［7］。 同時(shí)要重視給予患者家屬心理支持， 使其也能夠正確面對現(xiàn)實(shí)，共同參與到患者抑郁心理的治療中，通過有效的心理支持，使患者及家屬樹立恢復(fù)產(chǎn)后正常生活的信心。

2.3 安全護(hù)理 為患者提供安靜、整潔舒適、設(shè)施安全的修養(yǎng)環(huán)境。 加強(qiáng)巡視，注意防范患者再次輕生，避免讓患者單獨(dú)活動，囑家屬24 h 陪伴患者。避免不安全因素，檢查有無刀、剪等利器放于患者周圍。 遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物治療，密切觀察用藥后反應(yīng)，做到服藥到口，以免發(fā)生藏藥或蓄積后一次性吞藥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 術(shù)后專科護(hù)理 （1）牽引護(hù)理。 擺放正確舒適的體位，保持下肢外展中立位，防止肢體內(nèi)翻或外旋，保持牽引有效性。 密切觀察患者患肢腫脹情況及足背動脈搏動、肢端皮膚顏色、溫度、淺感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 采用封閉式換藥方法，先用碘伏消毒針孔，在針孔周圍包裹“Y”型無菌紗布，周邊用膠布貼緊，每天更換1 次，減少感染發(fā)生率［8］。 （2）VAC 的護(hù)理。 VAC 是一種利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間接或持續(xù)的在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方法［9］。觀察患者雙下肢VAC 的密閉吸引狀態(tài)， 創(chuàng)面密閉效果不佳時(shí)可聽到絲絲的漏氣聲，可采用手術(shù)薄膜封閉漏氣處。 密切觀察患者引流液的顏色、量、性狀，保持敷料明顯塌陷、創(chuàng)面干燥、無液體聚集的穩(wěn)定負(fù)壓吸引［10］。 保持引流管妥善固定，避免牽拉引流管，定時(shí)進(jìn)行擠壓以防止引流管堵塞。 （3）功能鍛煉。早期功能鍛煉可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)， 減少長期臥床所導(dǎo)致的深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后初期教會患者踝泵運(yùn)動、肌肉等長收縮訓(xùn)練，后期指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢抬高、 屈膝等進(jìn)一步的功能鍛煉促進(jìn)康復(fù)， 同時(shí)利用骨科牽引床進(jìn)行半臥位上肢肌力訓(xùn)練。 如術(shù)后第1 天起指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，包括屈伸和繞環(huán)2 組動作［11］，配合被動屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)鍛煉。 術(shù)后3 周起進(jìn)一步強(qiáng)化關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、側(cè)抬腿，慢慢增加角度練習(xí)，間隔1～2 d 增加10°，進(jìn)行2～3次/d，持續(xù)30 min/次。

2.5 疼痛護(hù)理 妥善保護(hù)骨折部位，避免不必要的搬動，合理的制動能有效減輕疼痛，對患者進(jìn)行綜合疼痛評估， 根據(jù)患者疼痛分值給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥。 給患者營造輕松、和諧的家庭氛圍，提供輕松、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，通過聽音樂、看電視、閱讀、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，引導(dǎo)患者放松。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防 （1）回乳護(hù)理。 按醫(yī)囑行大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲，配合芒硝外敷乳房1 次/d 或根據(jù)具體情況增加外敷次數(shù)［12］。減少對乳房的機(jī)械刺激，減少泌乳反應(yīng)，保持乳房清潔衛(wèi)生，定時(shí)排空乳汁，必要時(shí)行吸奶器吸引，消除乳汁淤積，防止乳腺炎的發(fā)生。 （2）并發(fā)癥的預(yù)防。 多食粗纖維食物，指導(dǎo)患者按摩腹部，防止便秘，如發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。 保持病室整潔、定時(shí)開窗通風(fēng)，避免患者受涼，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，勤翻身叩背，床上做擴(kuò)胸運(yùn)動，保持床鋪的平整、清潔干燥，在骨突處墊軟墊，保持患者皮膚清潔，防止肺部感染及壓瘡的發(fā)生。 妥善固定導(dǎo)尿管，避免牽拉尿管引起尿道損傷，指導(dǎo)患者多飲水，每日觀察患者惡露的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)惡露較多且有惡臭時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予會陰擦洗2 次/d，保持外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染。 給予常規(guī)抗凝藥物治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮、踝泵運(yùn)動等主動及被動鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮。

2.7 延續(xù)性護(hù)理 患者出院后通過電話及手機(jī)微信形式與患者及其家人保持聯(lián)系進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，對患者用藥、飲食、心理、運(yùn)動等方面進(jìn)行評估并給予針對性指導(dǎo)及建議，及時(shí)了解患者術(shù)后功能鍛煉效果、產(chǎn)后恢復(fù)及產(chǎn)后抑郁治療情況，引導(dǎo)患者以積極、樂觀的心態(tài)面對疾病，提高遵醫(yī)行為，使患者更加配合康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，通過正確的護(hù)理指導(dǎo)、隨訪制度的落實(shí)干預(yù)提高患者的日常生活能力及社會適應(yīng)力［13］。

3 體 會

近年來孕產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，孕產(chǎn)期抑郁癥關(guān)乎孕產(chǎn)婦的身心健康、嬰幼兒的生長發(fā)育以及家庭的和諧［14］，必須引起社會的足夠重視。因此，進(jìn)行完善的孕期保健、給予及時(shí)有效的家庭支持以及圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查是防治孕產(chǎn)期抑郁癥的重要措施。 該例圍繞患者住院期間及出院后身心問題實(shí)施全面有效的治療和護(hù)理措施，使患者恢復(fù)了正確的認(rèn)知及身體的康健。