手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理過(guò)程中問(wèn)題及對(duì)策的質(zhì)性研究

王秀梅，牛彥斌

(山西白求恩醫(yī)院中心手術(shù)部，山西 太原 030032)

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平與外科手術(shù)亞專(zhuān)業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理能力提出更高要求。研究表明[1-3]，手術(shù)室實(shí)行專(zhuān)科化管理，可以有效提高手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)業(yè)核心能力，已經(jīng)成為手術(shù)室精細(xì)化護(hù)理管理的秘籍寶典。但目前研究大部分是關(guān)注手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)后現(xiàn)場(chǎng)的效果評(píng)價(jià)[4-5]，專(zhuān)科化培訓(xùn)后返回醫(yī)院如何運(yùn)用專(zhuān)科護(hù)士，專(zhuān)科護(hù)士在臨床發(fā)揮的作用卻很少關(guān)注和報(bào)道。我院為省級(jí)三甲綜合醫(yī)院，手術(shù)中心經(jīng)過(guò)八年的專(zhuān)科化管理后，筆者發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士在成為專(zhuān)科護(hù)士和進(jìn)行專(zhuān)科組管理后，也出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題。為此本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，深入了解綜合性醫(yī)院手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)后在臨床所發(fā)生的作用，為完善手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，于2019年11月至2020年2月，選取山西太原市3所綜合三甲醫(yī)院的手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士、非專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士且手術(shù)室工齡9年及以上；②自愿參加。樣本量以訪談對(duì)象的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[6]。共調(diào)查專(zhuān)科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)各8名，共24名；年齡18～44(36.04±4.32)歲；手術(shù)室工作9～23(13.60±4.37)年；碩士1名，本科18名，大專(zhuān)5名；副主任護(hù)師7名，主管護(hù)師14名，護(hù)師7名；專(zhuān)科護(hù)士：心胸外科組、神經(jīng)外科組、血管乳腺組、骨科組、泌尿外科組、普外組、五官科、設(shè)備組各1名。為保護(hù)研究對(duì)象的隱私，署名以字母代替，A1～A8(護(hù)士長(zhǎng))、N1～N8(專(zhuān)科護(hù)士)、S1～S8(護(hù)士)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用深度訪談法，即研究者在自然情景中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行開(kāi)放的、沒(méi)有引導(dǎo)及暗示的訪談[7-8]。在訪談前先與受訪者溝通，告知研究對(duì)象采用字母編碼替代姓名，以保護(hù)隱私，消除顧慮。訪問(wèn)提綱在課題組成員反復(fù)討論后形成，提綱內(nèi)容如下：您認(rèn)為目前手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理存在有問(wèn)題嗎？假如有，具體表現(xiàn)在那里？這些問(wèn)題在管理上您是如何解決的?(手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng))，這些問(wèn)題在工作中您覺(jué)得如何解決?(手術(shù)室護(hù)士和專(zhuān)科護(hù)士)，您對(duì)進(jìn)一步實(shí)施手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理有什么建議？訪談地點(diǎn)為科室辦公室，在征的研究對(duì)象同意前提下采用錄音形式記錄訪談內(nèi)容，每次訪談30～40min。

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后，12h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)化為書(shū)面文字并打印，在訪談資料分析過(guò)程中采用了Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[9]：(1)仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠?2)汲取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)且有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；(7)必要時(shí)返回研究對(duì)象處求證，確認(rèn)對(duì)方答案。全部訪談結(jié)束后，綜合分析所有資料，以真實(shí)反映訪談對(duì)象對(duì)綜合性醫(yī)院手術(shù)室 護(hù)士專(zhuān)科化管理的感受。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過(guò)對(duì)訪談資料分析，最終將其存在問(wèn)題歸納為以3個(gè)主題

2.1.1 專(zhuān)科護(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的依賴較高

醫(yī)護(hù)間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)際工作中外科醫(yī)生對(duì)專(zhuān)科護(hù)士過(guò)度信任，從管理來(lái)說(shuō)是管理的進(jìn)步，但是也不一定完全是好事情。訪談中就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題。A8：“目前我科共分14個(gè)專(zhuān)業(yè)組，除專(zhuān)科護(hù)士組、設(shè)備組，教學(xué)組和器械管理組外，其余專(zhuān)業(yè)組均參與手術(shù)的配合，而每個(gè)專(zhuān)業(yè)組平均為3-5人，如遇專(zhuān)業(yè)組手術(shù)多，再加上專(zhuān)科組人員有可能出現(xiàn)上下夜班和休假情況時(shí)，不可能完全做到由所在專(zhuān)科組的護(hù)士參與手術(shù)配合，勢(shì)必會(huì)有非專(zhuān)業(yè)組的人員進(jìn)行手術(shù)配合，可能會(huì)存在手術(shù)配合不流暢的情況，外科醫(yī)生對(duì)此滿意度會(huì)降低?！?。A3：“有的主任會(huì)說(shuō)說(shuō)，讓某護(hù)士配合我，她對(duì)我的手術(shù)熟悉，這樣會(huì)影響我的護(hù)士的積極性?！盢3：“我是骨科專(zhuān)科護(hù)士，有一天我去做腔鏡下肺葉切除術(shù)，胸腔鏡我好長(zhǎng)時(shí)間不用了，在連接設(shè)備時(shí)候我還得想了一下，某某主任就說(shuō)你去找某某專(zhuān)科護(hù)士過(guò)來(lái)，讓他告你，我也是老護(hù)士了，會(huì)顯得非常尷尬。”S2：“我們這種沒(méi)有定專(zhuān)業(yè)的大部分都是年資低的護(hù)士，稍微有點(diǎn)不得醫(yī)生的意見(jiàn)，肯定會(huì)被醫(yī)生罵?！?。

2.1.2 非本專(zhuān)業(yè)組的護(hù)士對(duì)專(zhuān)科設(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種醫(yī)療器械不斷更新，手術(shù)方法也在不斷推陳出新，促使手術(shù)室護(hù)理人員向更高層次方向發(fā)展。A1：“實(shí)行專(zhuān)科組管理后，本組護(hù)士最熟悉本專(zhuān)業(yè)組設(shè)備，但是對(duì)于其他組的護(hù)士來(lái)說(shuō)，可能對(duì)專(zhuān)科設(shè)備并不熟悉，這樣存在損壞的可能性大大增加，同時(shí)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，不能及時(shí)進(jìn)行故障排除，會(huì)影響手術(shù)進(jìn)度。”。N4：“我是泌尿外科專(zhuān)科護(hù)士，某天專(zhuān)科組的護(hù)士都休息，某一位護(hù)士在用完電子輸尿管鏡沒(méi)有將三通取下來(lái)就直接就放到污物器械桌上了，器械組老師也沒(méi)有檢查，直接就送到消毒供應(yīng)中心了，多虧打包前供應(yīng)中心護(hù)士發(fā)現(xiàn)了，否則出現(xiàn)鏡子損壞就麻煩了?！盇5：“某某主任就給我說(shuō)過(guò)，我們科室剛買(mǎi)回來(lái)的顯微鏡，一定要安排我們組護(hù)士來(lái)配合，否則這么貴重的設(shè)備損壞負(fù)不起這個(gè)責(zé)任”。S7：“某某主任手術(shù)我不愿意做，稍微有點(diǎn)不合適就會(huì)挨罵！”

2.1.3 手術(shù)專(zhuān)科護(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問(wèn)題

部分訪談對(duì)象表示固定專(zhuān)業(yè)的護(hù)士和普通護(hù)士如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響護(hù)士的主動(dòng)性和積極性。A6：“比如主動(dòng)脈夾層手術(shù)雖然在全省只有我院能做，但也不可能天天有，并且配合難度會(huì)非常高，那么非心外的專(zhuān)科護(hù)士就不可能在短時(shí)間內(nèi)參加培訓(xùn)，有的護(hù)士思想上就會(huì)有不滿情緒?！?。S5：“有一次我去做腰椎內(nèi)固定手術(shù)，某某醫(yī)生一進(jìn)入手術(shù)間就說(shuō)，今天那個(gè)誰(shuí)不在，我就生氣的說(shuō)他今天下夜班，明天她就來(lái)了。”N5：“我是普外科的專(zhuān)科護(hù)士，我就覺(jué)得我是普外人，在做其他科室手術(shù)時(shí)沒(méi)有歸屬感，其他專(zhuān)科護(hù)士可能也有同感?！?。A3與N8在訪談中均提到：“由于本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)配合非常熟悉，時(shí)間長(zhǎng)了可能就缺乏了學(xué)習(xí)的動(dòng)力?！盨4：“專(zhuān)科手術(shù)專(zhuān)科做，骨科的專(zhuān)科護(hù)士去做神經(jīng)外科的手術(shù)也不是很熟悉，其他專(zhuān)科也一樣?！?/p>

2.2 對(duì)策

2.2.1 在護(hù)士定專(zhuān)業(yè)組時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行充分的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)

A2：“首先，在進(jìn)行人員定專(zhuān)業(yè)組時(shí)，取得手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士證的護(hù)士任專(zhuān)科組長(zhǎng)，包括專(zhuān)科護(hù)士在內(nèi)全部進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，尤其是新人培訓(xùn)，科室要有一套完整的培訓(xùn)體系，有詳盡的培訓(xùn)制度和完善的培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可進(jìn)入下一專(zhuān)業(yè)組，所有專(zhuān)業(yè)組輪轉(zhuǎn)完畢并考核合格后，科室會(huì)考慮護(hù)士輪轉(zhuǎn)期間的表現(xiàn)(手術(shù)醫(yī)生和專(zhuān)科組長(zhǎng)的評(píng)價(jià))進(jìn)行專(zhuān)業(yè)組的定組，同時(shí)采用雙向選擇的方式，充分考慮護(hù)士自身的意愿?！盇3：“專(zhuān)科組長(zhǎng)制定每個(gè)專(zhuān)業(yè)組培訓(xùn)計(jì)劃，每月采用多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，使全科人員都能對(duì)本專(zhuān)業(yè)組常見(jiàn)的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)有充分的認(rèn)知。”S5：每個(gè)專(zhuān)科組都要一本專(zhuān)科手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋了專(zhuān)科知識(shí)解剖，專(zhuān)科手術(shù)配合，專(zhuān)科器械圖譜，專(zhuān)科設(shè)備管理、手術(shù)醫(yī)生喜好等，非專(zhuān)科組人員在配合手術(shù)之前可以進(jìn)行充分的預(yù)習(xí)?！薄8：“每個(gè)專(zhuān)科設(shè)備以及儀器均配有使用流程和簡(jiǎn)單故障排除方法，便于科室人員的查閱?！?。

2.2.2 專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，為高年資護(hù)士提供合理的崗位

部分訪談對(duì)象建議，專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，應(yīng)為手術(shù)室高年資護(hù)士提供相應(yīng)的崗位。N7：“我們手術(shù)室護(hù)理工作壓力大，建議45歲以上，工作25年的護(hù)士適當(dāng)安排一些輔助崗位，比如在手術(shù)室術(shù)前訪視，可以充分發(fā)揮她的工作經(jīng)驗(yàn)。”N3：“專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)在一個(gè)崗位待久了，就會(huì)存在懈怠心里，對(duì)其他組手術(shù)就不能很好的配合了。”A3：“高年資護(hù)士提供一些發(fā)展空間，比如手術(shù)室教學(xué)、培訓(xùn)管理，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)的一些管理工作?！?/p>

2.2.3 設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)和建立備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)。

部分訪談對(duì)象認(rèn)為，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)和建立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)來(lái)完善手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理。A6：“3年規(guī)范化培訓(xùn)的手術(shù)室新護(hù)士，在全科輪轉(zhuǎn)，其他的專(zhuān)科護(hù)士，只要還在上夜班的都要輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)的目的是防止科里專(zhuān)科護(hù)士休息時(shí)，調(diào)配護(hù)士能勝任其專(zhuān)科工作?！盇2：“綜合醫(yī)院手術(shù)室專(zhuān)科化開(kāi)展難度偏高于專(zhuān)科醫(yī)院，綜合醫(yī)院手術(shù)室專(zhuān)科化管理應(yīng)在‘通全科’和‘精專(zhuān)科’之間做到有的放矢，‘通全科’是基礎(chǔ)，專(zhuān)科化就像小康，只有滿足溫飽問(wèn)題(通全科)才可以考慮?！?。A1“建立備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，從現(xiàn)有各專(zhuān)科組中選出操作能力強(qiáng)，具有手術(shù)室全科護(hù)士的能力，組成一定人數(shù)的全科備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，根據(jù)需要，在各個(gè)專(zhuān)科手術(shù)配合中查漏補(bǔ)缺，補(bǔ)充各專(zhuān)科中上、下夜班、休假的專(zhuān)科護(hù)士。”。S5：“建議，護(hù)士長(zhǎng)非必要時(shí)手術(shù)不要隨意調(diào)配，盡量保持相對(duì)穩(wěn)定?！?。

3 討論

3.1 解決手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士的應(yīng)用和專(zhuān)業(yè)組管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

近年來(lái)，手術(shù)室采用三級(jí)管理模式進(jìn)行專(zhuān)科化管理，是手術(shù)室護(hù)理管理發(fā)展的方向，可以有效提高護(hù)士核心能力，提高醫(yī)護(hù)患的滿意度。但目前研究大部分關(guān)注的是手術(shù)室專(zhuān)科化管理的形式，而專(zhuān)科組管理的過(guò)程帶來(lái)的不足卻很少報(bào)道。如張秋芬等研究顯示[10]，專(zhuān)科化管理模式下建立各專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行手術(shù)配合可以有效提高護(hù)士手術(shù)配合效率以及護(hù)士滿意度。本研究顯示，專(zhuān)科護(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的依賴較高；非本專(zhuān)業(yè)組護(hù)士對(duì)專(zhuān)科設(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理；手術(shù)專(zhuān)科護(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問(wèn)題。專(zhuān)科護(hù)士和專(zhuān)業(yè)組護(hù)士對(duì)本專(zhuān)業(yè)組手術(shù)配合和設(shè)備是最熟悉的人員，這樣可以提高護(hù)士的配合積極性和手術(shù)配合效率，但是對(duì)于非專(zhuān)科組的成員來(lái)說(shuō)，不熟悉手術(shù)配合和設(shè)備，不能及時(shí)解決手術(shù)配合中的問(wèn)題，不僅會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)度和醫(yī)生的滿意度，也會(huì)打擊護(hù)士的配合積極性。建議手術(shù)室護(hù)理管理者，應(yīng)直面專(zhuān)科化管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)專(zhuān)科護(hù)士和組長(zhǎng)進(jìn)行輪換，采取絕對(duì)與相對(duì)專(zhuān)科化相結(jié)合的方式，對(duì)高年資護(hù)士提供合理的崗位，重組優(yōu)化護(hù)理人力資源搭配[11]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士與專(zhuān)業(yè)組成員和醫(yī)生之間的溝通協(xié)作

三甲綜合醫(yī)院的手術(shù)室存在手術(shù)量大，危重患者多，器械設(shè)備更新快，專(zhuān)業(yè)組護(hù)士在一段時(shí)間不配合非本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)時(shí)會(huì)存在某些細(xì)節(jié)上配合不到位，手術(shù)醫(yī)生滿意度會(huì)降低。從訪談結(jié)果得知，非本專(zhuān)業(yè)組護(hù)士存在歸屬感和勝任力不足等問(wèn)題。如何加強(qiáng)有效溝通是專(zhuān)業(yè)組管理中面臨的重要問(wèn)題。研究顯示[12]，對(duì)于專(zhuān)科新開(kāi)展技術(shù)、新手術(shù)方式以及復(fù)雜手術(shù)采用醫(yī)護(hù)合作的方式進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)是提高專(zhuān)科護(hù)士臨床實(shí)踐能力的有效方法。結(jié)合訪談結(jié)果，建議從以下三方面加強(qiáng)溝通，提高配合默契度，首先，非專(zhuān)科組人員在配合專(zhuān)科手術(shù)時(shí)要提前預(yù)習(xí)專(zhuān)科手術(shù)配合指引、向?qū)I(yè)組成員請(qǐng)教、與手術(shù)醫(yī)生溝通等；其次，專(zhuān)科組長(zhǎng)要定期與手術(shù)醫(yī)生溝通，及時(shí)更新手術(shù)配合指引和向全科傳達(dá)；最后，護(hù)理管理者充分考慮人員的合理搭配合理安排手術(shù)，有問(wèn)題及時(shí)溝通解決，營(yíng)造手術(shù)室和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系。

3.3 建立手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度并加強(qiáng)落實(shí)，建立備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)行專(zhuān)科化管理后，專(zhuān)業(yè)組和非該專(zhuān)業(yè)組護(hù)士均存在積極性和主動(dòng)行不足的問(wèn)題，手術(shù)配合質(zhì)量會(huì)受到影響。研究表明[13]，手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)可以提高護(hù)士理論和業(yè)務(wù)能力。對(duì)于手術(shù)室專(zhuān)科組長(zhǎng)是否需要輪轉(zhuǎn)的問(wèn)題，各家醫(yī)院和護(hù)士意見(jiàn)不統(tǒng)一[14]。結(jié)合訪談結(jié)果，建議科室要有一套完整的培訓(xùn)體系，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，不僅要有制度和計(jì)劃，還要加強(qiáng)落實(shí)。專(zhuān)科組長(zhǎng)只要還在輪夜班都要參加專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)，因綜合性醫(yī)院夜班有各種急診手術(shù)，每個(gè)專(zhuān)科手術(shù)都要熟練掌握。同時(shí)要建立備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，達(dá)到專(zhuān)科組人員不足時(shí)，能夠及時(shí)補(bǔ)充[11]，在“通全科”和“精專(zhuān)科”之間做到有的放矢。

4 結(jié)論

綜合性醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理實(shí)施過(guò)程中的主要問(wèn)題包括專(zhuān)科護(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的依賴較高；非本專(zhuān)業(yè)組的護(hù)士對(duì)專(zhuān)科設(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理；手術(shù)專(zhuān)科護(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問(wèn)題，建議從進(jìn)行人員定專(zhuān)業(yè)組時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行充分的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)；專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，為高年資護(hù)士提供合理的崗位；設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)和建立備用專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)等方面著手，促進(jìn)綜合性醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)科化管理的順利實(shí)施。本研究訪談中沒(méi)有嚴(yán)格按照訪談提綱題目要求進(jìn)行訪問(wèn)，可能會(huì)存在沒(méi)有挖掘到內(nèi)心深處的想法，希望在后期的研究中接觸更多的樣本，做到更為客觀的評(píng)價(jià)。