上臂輸液港的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

李燕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

完全植入式輸液港(totally implantable veous access ports，TIVAP)是一種植入皮下可在體內(nèi)長(zhǎng)期留置的閉合靜脈輸液裝置[1]，主要由注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，適用于患者化療、反復(fù)輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等多種靜脈治療[2]。臨床上多采用胸壁輸液港，主要以鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈入路，但存在著動(dòng)脈誤穿、血胸、氣胸、導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，上臂輸液港作為一種新的輸液港植入方式，因其自身優(yōu)勢(shì)在臨床得到越來(lái)越多的應(yīng)用[4]。筆者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就上臂輸液港的植入方法、維護(hù)使用、常見并發(fā)癥護(hù)理等方面綜述如下。

1 上臂輸液港的定義

上臂輸液港也稱“Arm Port”，是一種經(jīng)由貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈置入導(dǎo)管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，港體埋置于上臂內(nèi)側(cè)皮下的新型輸液港。

2 上臂輸液港的植入

2.1 植入方法

上臂輸液港植入須由取得PICC置管資質(zhì)且經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員和醫(yī)生在符合消毒要求的置管室中進(jìn)行[5]?；颊呷⊙雠P位，穿刺上肢外展90°。置管前超聲預(yù)評(píng)估血管，相關(guān)指南建議應(yīng)選擇導(dǎo)管與靜脈管徑比例≤45%的靜脈進(jìn)行置管[6]，首選靜脈瓣較少且粗直的貴要靜脈。確定穿刺點(diǎn)后測(cè)量臂圍，使用rountree法預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度。護(hù)士在超聲引導(dǎo)下采用塞丁格技術(shù)行靜脈穿刺和置管。導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后須確定導(dǎo)管末端位置。術(shù)后胸部X線定位是確定導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。但因其操作不便、無(wú)法實(shí)時(shí)定位等，部分醫(yī)院現(xiàn)已開展腔內(nèi)心電定位技術(shù)。即置管時(shí)使用生理鹽水導(dǎo)電法或?qū)Ыz導(dǎo)電法連接置入導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)心電P波波形實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管尖端的位置[7]。國(guó)內(nèi)有對(duì)照研究比較上述兩種導(dǎo)電方法，結(jié)果顯示：兩種方法均能引出特征性P波，生理鹽水導(dǎo)電法操作相對(duì)簡(jiǎn)便，而導(dǎo)絲導(dǎo)電法更易獲得特征性P波[8]。除此以外國(guó)外也有研究采用術(shù)中胸部X線定位來(lái)確定導(dǎo)管位置[9]?？傊疅o(wú)論采用何種定位方法，最終都以導(dǎo)管末端處于上腔靜脈與右心房的上壁交界處(CAJ)為最佳位置[6]。置管成功后，醫(yī)生于患者上臂內(nèi)側(cè)皮下做囊袋并連接導(dǎo)管，埋入輸液港座。插入蝶翼針確認(rèn)抽回血通暢，以脈沖式?jīng)_管正壓封管，縫合皮膚，無(wú)菌貼膜固定。

2.2 植入后維護(hù)和使用

在蝶翼針穿刺方面：有專家建議患者植入輸液港后首次蝶翼針穿刺時(shí)機(jī)選擇在術(shù)后4～5d有助于緩解疼痛，減少并發(fā)癥[10]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)自身對(duì)照研究干預(yù)蝶翼針穿刺疼痛，采用改良Valsalva動(dòng)作：穿刺前深吸氣后屏氣5s，插入蝶翼針后自然呼吸，能有效降低病人穿刺時(shí)疼痛程度[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，拔針時(shí)充分暴露穿刺部位，采用兩步拔針?lè)擅黠@減少針刺傷的發(fā)生，即拔針時(shí)將針體垂直拔至折返點(diǎn)處停止1～2s，再順著針體弧度緩慢拔出[12]。國(guó)外有研究指出，使用安全型蝶翼針穿刺輸液港，可降低針刺傷的職業(yè)暴露率[13]。在封管維護(hù)方面：2016INS建議每次輸液完畢應(yīng)用生理鹽水20mL脈沖式?jīng)_管，100U/mL肝素鹽水或生理鹽水2～3mL正壓封管[6]。也有研究指出治療期間用生理鹽水5mL正壓封管，治療間歇期用100U/mL肝素鹽水5mL正壓封管，再通效果好，方法最佳[14]。目前臨床主要使用肝素鹽水和生理鹽水封管輸液港。大多數(shù)輸液港封管液的研究仍主要集中于抗凝和封管方法。對(duì)于像甲雙二嗪、依地酸等抗菌封管液的臨床實(shí)驗(yàn)尚少，仍以小樣本單中心的研究為主。有專家展望未來(lái)尋找一種新型封管液，可聯(lián)合多種溶液配置，既能高效抗菌又能防止堵管，且副作用無(wú)或小，或許將是新的研究方向和新的趨勢(shì)[15]。在健康教育方面：有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)艾賓浩斯“記憶與遺忘曲線”規(guī)律，把上臂港相關(guān)健康教育知識(shí)分別在患者置港后的第 1、2、6、30 天及以后每月以提問(wèn)、再教育的方式進(jìn)行回顧，有助于強(qiáng)化患者記憶，提高患者醫(yī)從性[16]。一項(xiàng)研究將思維導(dǎo)圖式指導(dǎo)應(yīng)用于上臂港患者的健康宣教。導(dǎo)圖中心詞為“上臂輸液港健康指導(dǎo)”，發(fā)出主題分別為“觀察”“使用”“日?；顒?dòng)”“維護(hù)”“禁忌”，每個(gè)主題再以圖文并茂的形式發(fā)出相關(guān)分支內(nèi)容，有效地解決了患者認(rèn)知問(wèn)題，值得我們?cè)诮窈蟮慕】到逃薪梃b[17]。

3 上臂輸液港植入并發(fā)癥及其護(hù)理

3.1 輸液港相關(guān)感染

輸液港相關(guān)感染包括局部感染和全身感染。局部感染是指港座囊袋、皮下隧道以及穿刺部位感染和靜脈炎。全身感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究顯示，在433例植入上臂輸液港的病人中，輸液港相關(guān)感染的日發(fā)生率為0.017%[18]。有研究顯示輸液港感染發(fā)生率男性患者要高于女性患者，分析原因可能與女性患者對(duì)輸液港教育維護(hù)依從性要高于男性患者有關(guān)。該研究還提出導(dǎo)管直徑及上肢靜脈血栓是上臂港感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。置入導(dǎo)管直徑、管腔數(shù)量與感染概率成正比。血栓沉積在導(dǎo)管表面的纖維蛋白膜有利于微生物的定殖可致相關(guān)性感染[19]。近年有學(xué)者提倡應(yīng)用抗生素鎖技術(shù))高濃度抗生素封閉輸液港導(dǎo)管抑制細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)) 治療輸液港植入相關(guān)性感染，能達(dá)到較好治療效果。預(yù)防性使用抗生素防治輸液港感染，相關(guān)指南中并未推薦使用。臨床指南強(qiáng)烈支持并推薦在植入和使用輸液港期間采取集束化策略[20]：采用手術(shù)環(huán)境、戴無(wú)菌手套、最大限度屏障預(yù)防、超聲引導(dǎo)靜脈穿刺、用膠水封閉皮膚、蝶翼針與敷料的無(wú)菌管理等。

3.2 藥液外滲

輸液港藥液外滲的原因有蝶翼針未完全刺入注射座底部或針頭松脫、穿刺隔損壞或注射座導(dǎo)管連接處斷裂等[21]。一項(xiàng)研究對(duì)2996例植入輸液港的乳腺癌病人進(jìn)行回顧性分析，13例發(fā)生藥物外滲，發(fā)生率為0.434%[22]。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，輸液港植入術(shù)中勿用血管鉗鉗夾及銳器觸碰導(dǎo)管，可大幅降低術(shù)后藥物外滲率[23]。若外滲藥物為化療藥時(shí)，應(yīng)立即停止輸液并回抽殘余藥液，可用地塞米松10mg+利多卡因10mL、生理鹽水10mL封閉治療[24]，并抬高上肢減輕局部癥狀。藥液外滲的原因若為注射座與導(dǎo)管接口處脫落或斷裂，可在局麻下切開皮膚修剪導(dǎo)管重新連接后縫合切口。若為輸液港穿刺隔損壞，則需更換新的港體。因此在拔除蝶翼針時(shí)，應(yīng)垂直拔出，不能左右旋轉(zhuǎn)拔出，防止針尖斜面切割穿刺隔膜導(dǎo)致港體損壞。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

據(jù)報(bào)道，上臂輸液港血栓發(fā)生率為 0%～3.95%[25]。有研究提出血管內(nèi)皮損傷、化療藥物刺激、患者自身血粘度高、長(zhǎng)期臥床、導(dǎo)管材質(zhì)和位置、感染、腫瘤引起血液高凝、血流緩慢均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成[26]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示置港后30天左右是輸液港相關(guān)性血栓的高發(fā)期[27]。因此，置港后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)特別警惕靜脈血栓的發(fā)生[28]。目前，國(guó)際上還無(wú)輸液港導(dǎo)管相關(guān)性血栓防治的最佳管理模式。有研究建議，應(yīng)以非藥物對(duì)策預(yù)防血栓，如輸液港植入后指導(dǎo)患者利用握力球鍛煉，避免置管肢體過(guò)度上舉外展旋轉(zhuǎn)、補(bǔ)充足夠的水分等[29]。密切觀察置管側(cè)肢體臂圍、皮溫、皮膚顏色，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)行血管超聲檢查判斷是否導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，如確診應(yīng)予溶栓、抗凝等治療。

3.4 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是長(zhǎng)期留置輸液港常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為輸液速度減慢或回抽血液困難，分為血栓性和非血栓性導(dǎo)管堵塞。非血栓性堵塞主要是由于導(dǎo)管打折等物理原因或藥物沉積在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致。有文獻(xiàn)指出，正確沖管和封管可以降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率[30]，采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，使液體在管腔內(nèi)形成湍流，可以有效防止纖維蛋白集聚或藥物沉淀在管腔內(nèi)。有指南建議，導(dǎo)管堵塞在溶栓前需行X線檢查排除導(dǎo)管打折，若為藥物沉積導(dǎo)致的堵塞，則根據(jù)藥物的性質(zhì)，使用碳酸氫鈉或者氫氧化鈉進(jìn)行處理[31]。一旦發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，應(yīng)予尿激酶沖管和低分子肝素皮下注射1周。但嚴(yán)重纖維蛋白鞘形成需停止使用輸液港[23]。

3.5 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管末端異位到上腔靜脈以外的其他血管。據(jù)報(bào)道，輸液港留置期間導(dǎo)管異位發(fā)生率為 0.2%～1.7%[32]。導(dǎo)管置入深度不夠、上肢及肩部活動(dòng)幅度過(guò)大、反復(fù)咳嗽、劇烈嘔吐等增加上腔靜脈壓力的因素、充血性心力衰竭等均可引起導(dǎo)管異位。導(dǎo)管在血管內(nèi)異位，一般很難發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)導(dǎo)管異位病人無(wú)明顯癥狀，部分會(huì)出現(xiàn)推注障礙、回抽無(wú)回血等現(xiàn)象。上臂港植入術(shù)后導(dǎo)管異位可經(jīng)胸部X線正位片協(xié)助診斷后調(diào)整復(fù)位。

3.6 注射座翻轉(zhuǎn)

目前有關(guān)注射座翻轉(zhuǎn)報(bào)道的文獻(xiàn)較少。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸液港注射座翻轉(zhuǎn)的日發(fā)生率為 0.003%～0.004%，主要原因?yàn)榻⒛掖^(guò)大、注射座固定不當(dāng)[33]。臨床通常采用切開重新固定的辦法處理輸液港植入術(shù)后的注射座翻轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)有專家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中改善了處理辦法，方法為將適量的0.9%氯化鈉溶液注入注射座囊袋內(nèi)，使注射座漂浮起來(lái)后再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。此方法對(duì)大部分患者有效，避免了患者經(jīng)受二次手術(shù)[23]。

3.7 導(dǎo)管斷裂

導(dǎo)管斷裂是輸液港最嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為注射器抽無(wú)回血，推注輸液時(shí)阻力增加，注射座周圍皮膚腫脹隆起，患者也可無(wú)任何局部癥狀，無(wú)全身不適表現(xiàn)[30]。有文獻(xiàn)[34]指出若斷裂的導(dǎo)管經(jīng)由血流進(jìn)入心房、心室及肺動(dòng)脈內(nèi)，可引起患者血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、心律失常、心臟壓塞，甚至危及生命。因此需對(duì)輸液港實(shí)行全程規(guī)范化管理，如術(shù)中減少導(dǎo)管的鉗夾和擠壓、正確連接導(dǎo)管和港座、避免高壓注射、避免過(guò)度牽拉置港側(cè)肢體及劇烈運(yùn)動(dòng)，定期維護(hù)預(yù)防血栓等。導(dǎo)管斷裂可通過(guò)胸部X線檢查明確，一旦明確導(dǎo)管斷裂，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均應(yīng)立即通過(guò)切開手術(shù)或介入手術(shù)取出斷裂導(dǎo)管。

4 與其他靜脈通路的比較

4.1 與PICC比較

PICC置管放置方便，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，短期內(nèi)使用較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。PICC可留置1年左右，每周進(jìn)行1次沖封管維護(hù)，維護(hù)頻率較高。同時(shí)導(dǎo)管外露也存在洗澡不便、影響美觀等問(wèn)題。故患者在結(jié)束化療后往往選擇取出 PICC導(dǎo)管。輸液港雖然價(jià)格昂貴，但是美觀、方便。輸液港放置后體表無(wú)任何外露導(dǎo)管，且維護(hù)頻率較低，僅需每個(gè)月進(jìn)行1次沖封管維護(hù)，對(duì)患者日常生活影響較小，患者的自我形象較為完整。對(duì)于長(zhǎng)期治療來(lái)說(shuō)，輸液港更加方便、安全。此外，PICC導(dǎo)管外露，導(dǎo)致其發(fā)生感染、導(dǎo)管斷裂、血栓、非計(jì)劃性拔管、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷等并發(fā)癥的可能性增加[35]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與輸液港相比，PICC的腫瘤化療病人導(dǎo)管感染發(fā)生率更高[36]。

4.2 與胸壁輸液港比較

胸壁港的港座是埋置于鎖骨下方胸壁，穿著低領(lǐng)上衣時(shí)容易暴露，甚至影響系安全帶、背雙肩包等日常行為；而上臂港的港座埋置于上臂內(nèi)側(cè)，隱私性和美觀度更好，對(duì)患者日常生活影響小。維護(hù)時(shí)，上臂比鎖骨下窩更易觀察注射座，不需要直接暴露身體部位，易于保暖和避免感染。對(duì)于胸壁需接受放射治療、乳腺癌腫破潰導(dǎo)致胸壁皮膚條件差的患者，上臂輸液港似乎是一種更好的選擇[37]。胸壁港最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是氣胸、血胸，而上臂港最嚴(yán)重的并發(fā)癥是尺神經(jīng)損傷。上臂港穿刺血管為外周靜脈，即使發(fā)生動(dòng)脈誤穿，也比較容易壓迫止血。Li[38]等研究發(fā)現(xiàn)，上臂港的動(dòng)脈損傷發(fā)生率比胸壁港更低，但是由于上臂港導(dǎo)管路徑較長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)管異位的可能性更大。Wu[39]等研究中，對(duì)比上臂港與胸壁港的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上臂港是由醫(yī)師和護(hù)士合作進(jìn)行放置，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用還不算普遍，對(duì)上臂血管條件的要求更高，因此手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估[40]。而胸壁港較上臂港開展時(shí)間較長(zhǎng)，其安全性已得到廣泛認(rèn)可。總之在嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行手術(shù)和維護(hù)的前提下，胸壁港和上臂港均是安全可長(zhǎng)期使用的化療通路，可根據(jù)患者治療周期、血管條件、患者自我需求等進(jìn)行選擇。

5 小結(jié)

上臂輸液港技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間較短，目前還缺乏相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南。但因其自身優(yōu)勢(shì)，未來(lái)有望成為輸液港植入的優(yōu)選方式。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，期待更多高質(zhì)量、大樣本、多中心研究，探索上臂輸液港的長(zhǎng)期使用效果，為臨床靜脈治療工作提供更多借鑒與參考。