PVA治療OVCF的相關(guān)研究進(jìn)展概述

李恒，趙松，章雪芳，胡薇，郝定均(通信作者*)

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱病醫(yī)院，陜西 西安 710054)

1 OVCF的分型

因受傷機(jī)制不同，OVCF的分型也不盡相同。Genant半定量法分型[1]僅依據(jù)X線，沒有結(jié)合患者的臨床癥狀及MRI檢查，對(duì)臨床的指導(dǎo)作用較小。歐洲骨質(zhì)疏松脊柱研究組分型[2]僅從傷椎形態(tài)學(xué)方面改變考慮，沒有結(jié)合MRI檢查，無法區(qū)分骨折的新舊，更沒有結(jié)合患者的臨床癥狀，臨床治療的指導(dǎo)作用有限。Heini等[3]將臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合起來，將OVCF分為四個(gè)亞型。但各亞型間存在交叉重合，臨床實(shí)用性差。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)分型[4]，主要根據(jù)患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查。該分型既未考慮分期，也未考慮患者的臨床癥狀，臨床實(shí)用性較低。Vaccaro等[5]提出TLICS評(píng)分系統(tǒng)。但TLICS評(píng)分更適用于高能量損傷的胸腰椎損傷病例。而OVCF往往是在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的低能量損傷。郝定均等[6]基于傷椎形態(tài)學(xué)變化、MRI影像學(xué)表現(xiàn)、骨密度及臨床表現(xiàn)提出了OTLICS評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)椎體骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇相應(yīng)的治療方式。2021年，郝定均[7]等根據(jù)患者臨床癥狀和傷椎影像學(xué)表現(xiàn)提出了ASOTLF分型系統(tǒng)，并且對(duì)該分型進(jìn)行了可信度評(píng)估。該分型包括了4型，對(duì)不同分型骨折選擇不同手術(shù)方式有較高的指導(dǎo)意義。

2 PVA治療OVCF的療效

回顧相關(guān)研究，我們認(rèn)為行PVA可以早期穩(wěn)定骨折，減輕疼痛，促進(jìn)患者早期下床和提高患者的生活質(zhì)量。2016年，Clark等[8]發(fā)表的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)于傷后6周內(nèi)的OVCF，PVP在緩解疼痛方面優(yōu)于假手術(shù)組。Alvarez等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究也顯示了PVP術(shù)后能即刻顯著地緩解疼痛并改善患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)短期對(duì)照研究顯示，與非手術(shù)治療相比，PVP術(shù)后的疼痛緩解和活動(dòng)能力、功能障礙改善效果更好[10]。2010年，Klazen等[11]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于骨折病程在6周內(nèi)的患者，PVP較非手術(shù)治療能夠最大限度地降低病人的疼痛。Wardlaw等[12]和Grafe等[13]分別研究證實(shí)了PKP在治療OVCF患者的疼痛緩解方面優(yōu)于非手術(shù)治療。2019年，Beall等[14]發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于PKP有效性和安全性的前瞻性、多中心研究發(fā)現(xiàn)，在PKP術(shù)后隨訪時(shí)間里，患者的功能活動(dòng)、疼痛感、生活質(zhì)量均有顯著的改善。

3 PVA的適應(yīng)證和禁忌證

掌握PVA的適應(yīng)證和禁忌證是取得良好術(shù)后療效及避免手術(shù)并發(fā)癥的前提。PVA的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)椎體內(nèi)血管瘤；(2)椎體內(nèi)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤；(3)Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型、ⅢA型OVCF[7]；(4)椎體骨壞死。手術(shù)禁忌證包括：(1)有出血傾向、凝血功能不全等其他原因不能耐受手術(shù)和麻醉者；(2)腫瘤累及椎體后壁；(3)ⅢB型、Ⅳ型OVCF骨折[7]；(4)成骨性轉(zhuǎn)移瘤；(5)椎體骨髓炎。

4 PVA的相關(guān)并發(fā)癥

PVA在廣泛應(yīng)用的同時(shí)也存在著一些并發(fā)癥。最主要的并發(fā)癥為鄰近椎體骨折和骨水泥滲漏。Kaufman等[15]的研究認(rèn)為，骨密度T值每降低1%，鄰近椎體骨折就會(huì)增多3倍。Bae等[16]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后再骨折組骨水泥滲漏率明顯要高于非骨折組。Li等[17]指出初次骨折椎體節(jié)段多是絕經(jīng)后PVP患者發(fā)生鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，而高骨密度則對(duì)鄰近椎體骨折的發(fā)生具有預(yù)防作用。Sun等[18]認(rèn)為影響PVP術(shù)后再骨折最重要的危險(xiǎn)因素是骨質(zhì)疏松癥和初次骨折節(jié)段在胸腰段椎體。Borensztein等[19]研究認(rèn)為骨水泥灌注率與PVP術(shù)后再骨折相關(guān)。Sun等[20]的研究分析表明骨水泥分布與PVP術(shù)后鄰近椎體骨折存在著密切關(guān)系。目前更多學(xué)者認(rèn)為PVA不增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Aquairius等[21]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PVP與鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)是否增加并無相關(guān)性。Buchbinder等[22]研究表明，與非手術(shù)治療相比，PVP并不增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于骨水泥滲漏發(fā)生率的報(bào)道不盡相同。發(fā)生率為5%～80%。Hulme等[23]的綜述報(bào)道，PKP和PVP的骨水泥滲漏發(fā)生率分別為9%、41%。Gao等[24]認(rèn)為影響骨水泥滲漏的因素為骨皮質(zhì)是否斷裂、骨水泥的劑量及骨密度。此外，椎體內(nèi)出現(xiàn)裂隙和Schmorl結(jié)節(jié)也會(huì)增加骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kobayashi 等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)出現(xiàn)裂隙、終板發(fā)生骨折明顯增加了骨水泥椎間盤滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Nieuwenhuijse等[26]研究顯示通過高黏度骨水泥的使用可以有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。Chen等[27]發(fā)現(xiàn)隨著骨水泥劑量的增大相應(yīng)骨水泥椎間盤滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。Wang等[28]Meta分析顯示PKP較PVP的骨水泥滲漏率更低。此外，也有相關(guān)研究認(rèn)為穿刺位置不當(dāng)也與骨水泥滲漏相關(guān)。大部分骨水泥滲漏不會(huì)引起臨床癥狀。骨水泥滲漏至椎體附近最為多見，滲漏到這個(gè)部位一般不產(chǎn)生臨床癥狀，但是也有一些患者在肢體活動(dòng)時(shí)感到疼痛，考慮這可能與局部炎癥反應(yīng)劇烈有關(guān)。對(duì)于椎管內(nèi)容積正常的患者，骨水泥少量滲漏到椎管內(nèi)，大多數(shù)情況是不會(huì)導(dǎo)致明顯神經(jīng)受壓癥狀出現(xiàn)。但是，對(duì)于一些椎管內(nèi)容積過小的患者，骨水泥的滲漏常常會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的情況發(fā)生。除此之外，骨水泥從椎體旁靜脈叢滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致心臟、肺栓塞。骨水泥滲漏至椎間隙可導(dǎo)致椎間盤退行性變加速。骨水泥滲漏與鄰近椎體骨折是否有關(guān)，一直以來，存在爭議。Lin等[29]發(fā)現(xiàn)術(shù)中有骨水泥椎間盤滲漏的患者術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。Reyad 等[30]的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏并不會(huì)增加發(fā)生鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。入院后醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，完善影像學(xué)檢查，仔細(xì)評(píng)估骨水泥滲漏相關(guān)危險(xiǎn)因素，合理制定手術(shù)方案。術(shù)中一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止推注骨水泥，以防加重骨水泥的滲漏。此外，應(yīng)用橫突關(guān)節(jié)突移行部穿刺進(jìn)行手術(shù)[31]、分次灌注骨水泥技術(shù)等[32]、向傷椎預(yù)填注明膠海綿等[33]均可有效降低骨水泥滲漏率。

綜上所述，PVA因其具有微創(chuàng)、早期穩(wěn)定骨折、有效緩解疼痛及恢復(fù)傷椎高度的優(yōu)勢作為OVCF的主要治療方法。但是，也存在著諸多因素影響著PVA的術(shù)后療效。如何獲得更為滿意的手術(shù)療效，減少相關(guān)并發(fā)癥，是臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)該思考的問題。