尋常型銀屑病中西醫(yī)結(jié)合治療新進(jìn)展

王紅，秦蘭英通信作者)

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000 ；2.滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

銀屑病俗稱牛皮癬，中醫(yī)稱“白疕”、“頑癬”等，是一種在遺傳與環(huán)境共同作用下免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性皮膚病，其典型臨床表現(xiàn)為紅斑鱗屑，因治療困難，患者依從性差，故常罹患終身。從大體來看，歐美銀屑病患病率為1%～3%；我國1984 年銀屑病患病率為0.123%，2008 年我國6 個(gè)城市患病率為0.47%，依此推算中國銀屑病患者約在600萬以上。銀屑病各年齡段均有可能發(fā)生，多數(shù)患者冬重夏輕。

銀屑病發(fā)病原因較復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素有關(guān)。其治療目的：控制及穩(wěn)定病情，延緩病情發(fā)展，使銀屑病患者的目前的皮損得到有效地緩解。本病治療只能達(dá)到短期療效，復(fù)發(fā)的幾率較大，因此治療過程中很好的與患者溝通并對患者病情進(jìn)行有效評估是治療的重要環(huán)節(jié)。目前治療銀屑病的方法很多，但均未形成一套完整的治療方案[2]。本文將從中醫(yī)和西醫(yī)角度講述對銀屑病的治療，最終將兩者聯(lián)合起來形成一套安全、綠色的治療方案。

1 局部治療

患者的依從性可能是局部治療取得成功的最大障礙[3]。早期進(jìn)行患者隨訪（開始治療后的一周內(nèi)）可能會提高依從性。現(xiàn)已發(fā)布了關(guān)于銀屑病局部治療的指南[4]。

1.1 潤膚劑

潤膚劑外用可補(bǔ)充水分和潤膚是便宜又有效的銀屑病輔助治療。保持銀屑病皮膚柔軟和濕潤可最大程度地減少瘙癢和壓痛癥狀。另外，保持適當(dāng)?shù)钠つw水分可以幫助避免皮膚刺激，從而可能避免隨后的Koebner 現(xiàn)象（即，在創(chuàng)傷部位出現(xiàn)新的銀屑病皮損）。

1.2 皮質(zhì)類固醇

盡管不斷出現(xiàn)新型藥物，但外用皮質(zhì)類固醇仍是銀屑病局部治療的主要藥物[5]。皮質(zhì)類固醇對銀屑病的作用機(jī)制尚不完全清楚，可能通過影響基因轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。只要患者存在較厚的活動(dòng)性皮損，通?？梢岳^續(xù)外用皮質(zhì)類固醇。一旦出現(xiàn)臨床改善，就應(yīng)降低外用藥物頻率。對于皮損迅速復(fù)發(fā)的患者，可間斷性外用皮質(zhì)類固醇以維持改善，例如僅在周末使用。加用非皮質(zhì)類固醇外用治療也有助于避免長期每日外用皮質(zhì)類固醇。

1.3 維生素D 類似物

臨床上應(yīng)用更多的是卡泊三醇，其是維生素D 活性代謝產(chǎn)物，不僅可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞（KC）增殖和促進(jìn)KC 分化，而且還可以抑制Thl 細(xì)胞成熟及Thl 型細(xì)胞因子表達(dá)，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Treg)生成，上調(diào)T 細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素(IL)-10。另外卡泊三醇可很大程度的放大糖皮質(zhì)激素抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用，所以與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可大大的增加其藥物作用?？ú慈际侵委煂こＰ豌y屑病最常用的外用藥之一，單用卡泊三醇易引起紅斑、燒灼感和瘙癢等不良反應(yīng)，從而使患者依從性差，最終放棄治療，但從長遠(yuǎn)來看卡泊三醇不會引起皮膚萎縮，其安全性和耐受性較糖皮質(zhì)激素良好[6-7]。

2 紫外線

目前應(yīng)用更多的是窄譜中波紫外線（NB-UVB），NB-UVB是指波長集中在290～320 nm 波段，能有效調(diào)節(jié)和控制炎癥細(xì)胞因子的合成、分泌等過程，進(jìn)而有效誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞出現(xiàn)凋亡的中波紫外線[8]。每次照射時(shí)間短，而且不良反應(yīng)輕[9]。NB-UVB 清除斑塊型銀屑病的能力優(yōu)于寬譜UVB，更常引起T 細(xì)胞凋亡[10-11]。與補(bǔ)骨脂素聯(lián)合使用A 波段紫外線（PUVA）相比，UVB 光照療法的優(yōu)點(diǎn)在于治療前無需補(bǔ)骨脂素，以及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)更低（PUVA 的一個(gè)顧慮是會增加非黑素瘤皮膚癌與黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)）。一項(xiàng)探討NB-UVB 治療銀屑病的臨床效果及安全性的研究表明：NB-UVB 治療銀屑病療效確切，有助于顯著減輕炎癥反應(yīng)，提高治療效果，且不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用[12-13]。

2.1 家庭光療

一些皮膚科醫(yī)生因?yàn)椴淮_定家庭光療設(shè)備的安全性而不愿為患者開具該方案。因擔(dān)心患者可能不恰當(dāng)或過度地使用這些設(shè)備所以在臨床上也很少用到。

2.2 準(zhǔn)分子激光

308nm 準(zhǔn)分子激光是治療銀屑病外治的另一個(gè)發(fā)展。該激光可僅照射受累皮膚，因此與傳統(tǒng)光照療法相比，其在每次治療中給予銀屑病斑塊的UVB 劑量都高得多。308nm 準(zhǔn)分子激光是通過手柄操作,使激光僅作用于受累皮膚,不僅可以增強(qiáng)受累皮膚的治療,而且也使其獲得較高能量。一項(xiàng)308nm準(zhǔn)分子激光治療斑塊狀銀屑病臨床觀察的研究表明：308nm 準(zhǔn)分子激光治療斑塊狀銀屑病安全、有效, 其皮損清除較傳統(tǒng)光學(xué)療法更快[14-15]。雖然準(zhǔn)分子激光和NB-UVB 均獲準(zhǔn)用于治療銀屑病，但是它們的第三方報(bào)銷情況不一，因此使用受限。

3 全身治療

免疫抑制劑類、維A酸類、生物類等為目前全身治療銀屑病的常見藥物[16-17]。

3.1 免疫抑制劑

目前甲氨蝶呤（MTX）治療尋常型銀屑病的具體機(jī)制還不完全清楚，可能與MTX 抑制 DNA/RNA 的甲基化有關(guān)。主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝纖維化、神經(jīng)毒、脫發(fā)等副作用[18]。環(huán)孢素A 是一種在抑制T 淋巴細(xì)胞的同時(shí)也可作用于細(xì)胞免疫和體液免疫的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[19]。從1990 年環(huán)孢素A 開始在銀屑病中應(yīng)用[20]，且大量案例報(bào)道關(guān)于膿皰型銀屑病的治療中，中外均有案例證明其有效性和安全性，特別在兒童和孕婦中均有治療成功的案例[21-22]。

3.2 維A酸類

阿維A屬于第二代維甲酸類藥物，是一種治療中、重度銀屑病較好的藥物,主要通過抑制表皮增殖、調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)細(xì)胞分化、調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞糖蛋白合成、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等發(fā)揮作用[23-26]。阿維A 能較快的達(dá)到合適的血藥濃度，治療效果比較穩(wěn)定，正常停藥后亦不會出現(xiàn)病情快速反跳現(xiàn)象。常見副作用包括皮膚干燥、口干或唇裂、血脂升高、肝功能異常、頭痛、骨痛、胃腸反應(yīng)、眼干。

3.3 生物類

生物制劑主要包括CD2 拮抗劑、TNF-α 抑制劑、IL-12/IL-23 抑制劑等。其發(fā)揮抗炎作用是通過阻斷不同的免疫通路靶點(diǎn)。但是生物制劑不能廣泛應(yīng)用是由于其存在個(gè)體差異，最主要的價(jià)格昂貴，難以接受。

4 扁桃體切除術(shù)-銀屑病（尤其是點(diǎn)滴型銀屑?。┡c鏈球菌感染之間的相關(guān)性，促使人們開始探討扁桃體切除術(shù)在銀屑病治療中的作用。

5 中醫(yī)外治法

分為中藥外治法和非藥物療法。

5.1 中藥外治法

包括涂擦、封包、藥浴、熏蒸、溻（漬）和穴位注射療法等。最常用的為藥浴，宋勛，唐蘇為，姜文成，楊楊，汪青良，謝韶瓊[27]等通過中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB 照射治療穩(wěn)定期尋常型銀屑病及其對患者生活治療的影響研究后，提出中藥藥浴療法可能透皮吸收，此外溫?zé)岵粌H可以促進(jìn)皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，而且可以舒緩緊張情緒，從而達(dá)到治療銀屑病的目的[28]。

5.2 非藥物療法

包括火罐、針刺、穴位埋線、火針、三棱針和耳針療法等。刺絡(luò)拔罐是非藥物療法中最常見的一種手段，是刺絡(luò)法和拔罐法兩者相結(jié)合，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說，用七星針，三棱針或其他能刺血的針具等，在相應(yīng)的穴位上，或者局部病患處叩刺或者點(diǎn)刺出血從而達(dá)到邪熱驅(qū)邪的目的，同時(shí)在出血處加拔火罐，從而使出血量達(dá)到一定量，加強(qiáng)通透瀉瘀毒之力。點(diǎn)刺穴位為：大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴。其中部分穴位作用如下：刺大椎穴可瀉諸陽經(jīng)氣血之熱，平衡陰陽；刺肺俞穴可肺經(jīng)熱毒隨血而瀉；刺膈俞穴可瀉血中郁熱等[29]。具體操作：常規(guī)消毒所取穴位，在其周圍5mm 用梅花針或其它針具迅速叩刺3～4 下出血，然后在叩刺處拔罐，留罐10～15min 左右，出血量約3～5 mL，取罐后用消毒干棉簽擦干凈。每周一次，四周為一療程。注意事項(xiàng)：放血部位保持干燥，無特殊情況者當(dāng)日不予以外用藥物，24h 禁止洗澡。

6 新型療法

目前有很多治療銀屑病的方法正在研究階段。這些方法旨在通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)銀屑病。小分子抑制藥-例如：蛋白酶C 抑制藥、磷酸二酯酶4 抑制藥等。目前傳統(tǒng)治療方法很難取得理想的治療效果，利用銀屑病的發(fā)病機(jī)制為其使用小分子抑制藥，通過針對性的用藥來顯著改善患者的病情，避免誘發(fā)并發(fā)癥或繼發(fā)性損傷[30-31]。

目前治療銀屑病的方法很多，其中一些治療方法也有很多的副作用，現(xiàn)如今人們都追求綠色健康的治療方法[32-33]，為了滿足人們的需求將中西醫(yī)聯(lián)合起來治療銀屑病操作難度小、安全性高，可以提高患者的依從性，易推廣。