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    基于衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證理論治療新型冠狀病毒肺炎的思考

    2021-01-08 09:49:47王彬侯偉李浩
    實(shí)用心腦肺血管病雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:三焦氣機(jī)肺炎

    王彬,侯偉,李浩

    2021年1月,吉林省通化市新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后,筆者作為國家中醫(yī)專家指導(dǎo)組成員在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗疫工作20余天。專家指導(dǎo)組充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與特色,踐行“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重”的治療方針,取得了確切的療效。尤其是對(duì)輕型、普通型患者實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥全覆蓋,遵循病情穩(wěn)定期患者以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[1]為基準(zhǔn)進(jìn)行辨證施治,患者病情變化時(shí)(如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀)及時(shí)四診合參,辨證調(diào)整處方,做到“一人一策”,待患者病情穩(wěn)定后回歸診療方案的中醫(yī)治療路徑。針對(duì)疾病特定時(shí)期、特定癥狀的中醫(yī)辨證施治是本文討論的重點(diǎn)。現(xiàn)將其中一部分診療思路整理如下,拙筆之言,供各醫(yī)家探討。

    1 病因病機(jī)之辨

    新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)理論體系“瘟疫病”之“濕毒疫”范疇。疫邪作祟,始發(fā)于膜原少陽,腐穢釀毒,漸至三焦?fàn)I血之分?!拔烈哒撸瑓枤饬餍?,多兼穢濁,家家如是,若役使然也”,新型冠狀病毒肺炎傳染性、流行性極強(qiáng),可通過呼吸道飛沫及密切接觸等多種方式傳播,人群普遍易感,并具備較強(qiáng)的潛伏性。歷經(jīng)1年多的臨床總結(jié),目前諸醫(yī)家共識(shí)認(rèn)為,新型冠狀病毒肺炎病因病機(jī)以濕、毒、寒、熱、瘀、虛為主。其中濕、毒為核心病理因素,寒、熱則根據(jù)各地域氣候特點(diǎn)、素體體質(zhì)、起居飲食偏嗜及病程發(fā)展階段不同而異;瘀、虛可作為疾病進(jìn)展至危重期的病理狀態(tài),虛亦可作為始動(dòng)病理環(huán)節(jié)存在[2-7]。由此,化濕、解毒、清熱、散寒、化瘀、補(bǔ)虛等治法應(yīng)運(yùn)而生。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[8]已明確推薦清肺排毒湯等作為基礎(chǔ)治療方劑。然《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?異法方宜論》云:“醫(yī)之治病也,一病而治各不同……地勢(shì)使然也”。新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)兼化特點(diǎn)具有地域及人群差異,治療上宜審患者之強(qiáng)弱老幼,發(fā)病之寒熱虛實(shí),為選方用藥之準(zhǔn)。

    筆者在通化市抗疫工作期間發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒肺炎流行期正值當(dāng)?shù)囟荆疂裰畾饩奂?,加上接診患者多年邁體弱,肺、脾、腎諸臟素虛,寒濕疫癘之邪乘虛而入,竊害中和,伏藏于衛(wèi)氣營(yíng)血之間。結(jié)合上述地域氣候特點(diǎn)、新型冠狀病毒肺炎臨床特征,以及在輕型、普通型患者中主要出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽癥狀,總結(jié)出此次吉林省通化市疫情進(jìn)展過程中,主要病因病機(jī)為邪羈陰傷,風(fēng)邪引觸,三焦樞機(jī)不利,治療宜透解和營(yíng)、祛風(fēng)潤(rùn)肺、通利三焦?!俺鋈霃U則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?!?,治療上講究調(diào)暢氣機(jī)升降,開達(dá)疏導(dǎo),以給邪外達(dá)之出路。

    2 祛邪務(wù)盡,透解和營(yíng)法貫穿始終

    新型冠狀病毒肺炎的病程發(fā)展符合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律,潛伏期濕濁癘氣伏于膜原,始犯上焦肺衛(wèi),向內(nèi)傳變至中焦氣分,病邪不解繼而深入下焦?fàn)I血[9]。營(yíng)分為人體氣血之樞,邪熱入營(yíng),內(nèi)蘊(yùn)于里,氣血運(yùn)行受阻,氣機(jī)升降失常。治疫之法,以祛邪為第一要義,祛邪務(wù)盡。不瘥,疫戾之邪內(nèi)傳營(yíng)衛(wèi),須以透解為法。

    新型冠狀病毒肺炎發(fā)病涉及濕、毒、寒、熱、瘀、虛等諸多病機(jī),其性穢濁,交相染易。甚者,邪氣隱而不發(fā),伏寒化溫,臨床表現(xiàn)為無癥狀感染,邪寇遷纏,愈沉愈伏。病邪深入,急當(dāng)疏通表里,使用透、散之品,使邪氣由里達(dá)外,由表而解,截?cái)嗌踔僚まD(zhuǎn)病邪傳變?!巴浮闭?,透邪外出,祛其郁閉,暢其氣機(jī)。如葉天士所言“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。所謂營(yíng)者,“循脈上下,貫五藏,絡(luò)六府也”,為疾病進(jìn)展的重要樞紐,邪氣過營(yíng),必將發(fā)展為重型、危重型,反之則得解。邪氣郁閉,蒸騰營(yíng)陰,宜開達(dá)疏導(dǎo),引入營(yíng)之熱邪透出氣分而解。新型冠狀病毒肺炎患者入院時(shí)舌象多偏黃厚膩,濕濁疫毒,上閉肺氣,中及脾胃,邪氣不得宣發(fā)易向內(nèi)傳變,故透解和營(yíng),化濁解毒法理應(yīng)貫穿治療始終。

    3 和樞宣肺,斡旋氣機(jī),暢通三焦

    “三焦者,決瀆之官,水道出焉”,全身精微物質(zhì)通過三焦得以布散,濡養(yǎng)臟腑諸竅。濕濁疫毒留滯三焦,水液運(yùn)化失常,影響氣血運(yùn)行,而致樞機(jī)不利,周身氣機(jī)皆阻。肺主一身之氣,上焦不行,下脘不通,諸氣上逆發(fā)而為咳為喘?!夺t(yī)門法律》中云:“肺氣清肅,則周身之氣莫不服從而順行。肺氣壅濁,則周身之氣易致橫逆而犯上”。肺之宣降恢復(fù)正常,三焦氣機(jī)通利,清氣得升,濁氣得降,升降相因,臟腑安和。

    病邪入里,郁于內(nèi),濕毒彌漫三焦,郁熱不得透達(dá),肺氣升降失司。氣有升降轉(zhuǎn)樞,藥有升降浮沉。清?楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中所載升降散一方,擅于宣通三焦,協(xié)調(diào)樞機(jī),條達(dá)氣血,從古至今便是諸位溫病大家用于治療瘟疫的專效方。此方“一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣”。蒲輔周先生更稱道“溫疫之升降散,猶如四時(shí)溫病之銀翹散”。方中僵蠶為君藥,味辛、氣薄,輕浮而升陽中之陽,散逆濁結(jié)滯之痰,治一切風(fēng)熱腫毒,辟一切怫郁之邪氣;蟬蛻為臣藥,乃土木余氣所化,屬清虛之品,滌熱而解毒,且取其蛻者退之意,使人病去而無恙也;姜黃為佐藥,入心脾二經(jīng),行氣散郁,建功辟疫;大黃味苦,能瀉火,能補(bǔ)虛,上下通行,為方中之使藥也[10]。

    現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析更證實(shí)了升降散可通過多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控炎性因子,干預(yù)病毒入侵,緩解相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。升清可解表,降濁可清里,清升濁降則陰陽和而內(nèi)外俱徹矣。和調(diào)樞機(jī)用升降散加減,使邪氣透散達(dá)表而解,斡旋氣機(jī)則周運(yùn)不休。

    4 培元固本化穢,祛風(fēng)潤(rùn)肺止咳

    本次發(fā)病的患者呈現(xiàn)出高齡化特點(diǎn),早期初步分析顯示,60歲以上占49.1%,70歲以上占23.3%,80歲以上占5.7%,年齡最高為96歲?!饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問?通評(píng)虛實(shí)論》中云:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”。疫毒濕濁致病,其性黏滯,侵入臟腑經(jīng)絡(luò),易耗機(jī)體正氣,尤其年高體虛或素體多病之人,正氣不足無力抗邪,病情往往危重,纏綿難愈且預(yù)后不佳。濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn),損及氣陰,可見午后潮熱,或低熱不退,倦怠乏力,口渴躁煩,舌干少津,脈細(xì)或虛。經(jīng)曰:“虛虛實(shí)實(shí),補(bǔ)不足,損有余”,故治療上以培元養(yǎng)陰為主,祛邪化穢為輔。

    楊暉等[13]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣分析,認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎以太陽寒水為主,兼少陽相火、厥陰風(fēng)木之氣為患,臨證注重疏解少陽、疏達(dá)木氣。風(fēng)為百病之長(zhǎng),常與六淫諸邪相合傷人致病。臨證運(yùn)用風(fēng)藥,其性主升、主散、主行,不獨(dú)解表,可宣暢氣機(jī),發(fā)郁熱,透邪外達(dá)。

    疾病后期濕熱毒邪未清,伏藏于陰分,陽熱怫郁,耗傷陰液,陰不制陽,甚則出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危重證。《溫病條辨》云:“蓋肺金自至于燥,所存陰氣,不過一線耳”。肺為嬌臟,喜潤(rùn)而惡燥,若肺陰不足,虛火煉金,不能通調(diào)水道,以致陰虛諸證發(fā)生。金不生水,火炎水干,故本次臨床上可見干咳,或痰黏難以咳出,皆為陰虛所致。溫病“留得一分津液,便有一分生機(jī)”,疾病中后期熱邪已祛,氣陰虛損,邪風(fēng)作祟,尤其對(duì)于普通型將向重型、危重型進(jìn)展的患者,逐穢治療基礎(chǔ)上宜顧護(hù)津液、祛風(fēng)潤(rùn)肺。

    5 病案舉隅

    5.1 病例1 患者,女,55歲,接觸新型冠狀病毒肺炎患者后出現(xiàn)咳嗽,于2021-01-22因新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性收入院。入院時(shí)癥見:干咳,無痰,無發(fā)熱,無咽痛,無頭痛,無呼吸困難,無惡心嘔吐,納可,二便調(diào),寐安。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈滑。四診合參,辨證為新型冠狀病毒肺炎普通型之寒濕郁肺證,予寒濕疫方口服。2021-01-29查房:患者出現(xiàn)發(fā)熱,無惡寒,偶咳嗽,自覺有痰難咳出,咽痛,無胸悶氣促,無咯血胸痛,納可,二便調(diào),寐安。舌質(zhì)淡紅,苔白少津,脈滑。治以解肌清熱,宣肺化痰。處方如下:蘆根40 g,杏仁12 g,桔梗10 g,僵蠶20 g,蟬蛻12 g,防風(fēng)12 g,石斛30 g,五味子10 g,浮海石10 g,枇杷葉30 g,百合30 g,金銀花30 g,地龍20 g,竹茹12 g,姜半夏6 g;3劑,水煎煮,3次/d口服,2 d服盡。

    按:寒濕郁而化熱,隨病程發(fā)生發(fā)展,患者可能出現(xiàn)發(fā)熱。病邪阻滯氣機(jī),肺氣不降反逆作咳?!饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問?六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危……”。津液通過氣的升降出入運(yùn)動(dòng)布散周身,水道通利,則濕濁之邪有出路而解。故臨證在清熱祛邪的基礎(chǔ)上,宜注重調(diào)理氣機(jī),肺氣清肅則諸臟安和。方中蘆根性味甘寒,可生津止渴,善清肺熱;金銀花清熱解毒,療熱入營(yíng)分,有透營(yíng)轉(zhuǎn)氣之功;姜半夏、浮海石、竹茹、枇杷葉可化濕濁痰飲,疏通水之上源;五味子斂肺,僵蠶、蟬蛻、桔梗、杏仁取升降散之義,防風(fēng)、地龍搜風(fēng)通絡(luò);熱則傷津耗氣,故另配石斛、百合以養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

    2021-01-31查房:患者體溫已降至正常,干咳,咽痛,微惡風(fēng)。舌質(zhì)淡紅,苔白少津,脈滑。在原方基礎(chǔ)上酌加清熱解毒中藥,處方如下:柴胡20 g,黃芩15 g,生石膏(先煎)40 g,瓜蔞15 g,桔梗10 g,薄荷15 g,鉤藤15 g,蟬蛻6 g,僵蠶6 g,姜黃6 g,大黃6 g,防風(fēng)10 g,淡竹葉15 g;3劑,水煎服,3次/d口服,2 d服盡。

    按:患者熱退,仍訴咽痛,實(shí)屬熱毒之邪未盡也。柴胡可散半表之邪,黃芩可泄半里之熱,二者相合,使邪熱外透內(nèi)清,配生石膏、淡竹葉以養(yǎng)陰生津,配瓜蔞以利氣開郁,導(dǎo)痰濁下行;鉤藤、防風(fēng)、薄荷輕清疏泄,不僅可清透熱邪,還可息內(nèi)外之風(fēng);蟬蛻、僵蠶、姜黃配桔梗,升降相使,宣郁透邪,另配大黃通腑泄?jié)幔炌ㄈ埂?/p>

    5.2 病例2 患者,女,80歲,發(fā)熱3 d,于2021-01-19因新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性收入院。入院時(shí)癥見:發(fā)熱,體溫波動(dòng)于37.5~38.0 ℃,無咳嗽咳痰,無胸悶胸痛,時(shí)有腹脹,無腹痛腹瀉,納可,二便調(diào),寐安。舌體胖,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。四診合參,辨證為新型冠狀病毒肺炎普通型之濕毒郁肺證,予宣肺敗毒方口服。2021-01-24查房:患者仍發(fā)熱,體溫38.2 ℃,仍無咳嗽咳痰、胸悶喘息等癥。舌質(zhì)暗紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。處方如下:石斛30 g,百合30 g,知母15 g,麥冬30 g,五味子10 g,葛根20 g,金銀花30 g,敗醬草30 g,西洋參10 g,赤芍20 g,地龍15 g,蟬蛻10 g,防風(fēng)10 g,紅藤15 g,干姜5 g;3劑,水煎服,3次/d口服,2 d服盡。

    按:綜合患者舌脈象及臨床表現(xiàn),辨證為陰虛肺熱之證,臨證需從養(yǎng)陰清熱著手,石斛、百合、知母、麥冬諸藥配伍,可養(yǎng)陰清肺、滋陰降火;陰損及陽,陽氣無所依附,元?dú)夂纳?,取西洋參行氣陰雙補(bǔ),配五味子以斂肺益氣生津,干姜以溫陽守中;葛根以解肌退熱,金銀花以清熱解毒;紅藤、敗醬草相配以清營(yíng)分熱;合入血分,配赤芍以涼血活血。全方以養(yǎng)陰潤(rùn)肺為主,配合清熱藥、祛風(fēng)藥,蕩滌余邪,補(bǔ)而不滯。

    2021-01-26查房:患者一般狀態(tài)差,發(fā)熱減輕,偶有干咳,自覺胸悶氣促,無胸痛咯血,時(shí)有腹脹,納食尚可,二便正常,寐安。舌質(zhì)暗紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰,解毒除濁。具體藥方如下:當(dāng)歸20 g,黃芩15 g,黃連10 g,黃柏15 g,生地20 g,黃芪50 g,蘆根50 g,桃仁10 g,冬瓜子20 g,薏苡仁30 g,浙貝母15 g,知母10 g,赤芍30 g,連翹20 g;3劑,水煎服,3次/d口服,2 d服盡。

    按:當(dāng)歸六黃湯一方,育陰與瀉火并施,養(yǎng)陰以治本,瀉火以治標(biāo),使陰固而水能制火,熱清則耗陰無由;黃芪可益氣實(shí)衛(wèi)固表,還可固未定之陰,赤芍入血可清瀉郁熱,相配可調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使?fàn)I陰內(nèi)守,衛(wèi)外固密[14];千金葦莖湯則是集清熱、化痰、逐瘀、利濁于一方,另配知母以滋陰潤(rùn)燥,浙貝母、連翹以苦泄清解。諸藥同用,揚(yáng)瀉火養(yǎng)陰、解毒除濁之功。

    6 小結(jié)

    新型冠狀病毒肺炎主要涉及濕、毒、寒、熱、瘀、虛等多種病理因素,臨證不離衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證論治體系,透解和營(yíng)法貫穿于治療始終,并重視斡旋氣機(jī),樞機(jī)得利則邪有出路而解,運(yùn)用升降散及部分祛風(fēng)之品和樞宣肺,透散諸邪以使三焦通利。正氣不足者注重扶正祛邪,是謂“正氣存內(nèi),邪不可干”;傷陰者注重益氣養(yǎng)陰,清透潤(rùn)肺;兼夾風(fēng)邪者,則宜祛風(fēng)潤(rùn)肺。將以上治法應(yīng)用于臨床,有效改善了發(fā)熱、咳嗽等癥狀,取得了確切的療效。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療,應(yīng)根據(jù)具體情況辨證論治,謹(jǐn)守病機(jī),三因制宜,則邪無所居,病情不至危殆。

    作者貢獻(xiàn):王彬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),撰寫論文;侯偉進(jìn)行資料收集、整理;李浩進(jìn)行論文的修訂,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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