蕁麻疹與血管性水腫的鑒別和治療

劉 艷，王啟華

(臨沂市皮膚病醫(yī)院，山東 臨沂 276004)

血管性水腫又稱(chēng)巨大性蕁麻疹，主要是由真皮深部和皮下組織血管擴(kuò)張，滲出液自血管進(jìn)入疏松組織中形成局限性水腫所致。蕁麻疹可以合并發(fā)生血管性水腫，通常分布全身且瘙癢明顯；而單純血管性水腫常發(fā)生于局部，可以不癢而僅表現(xiàn)局部如面部、口周、舌等的腫脹感。蕁麻疹與血管性水腫兩者臨床表現(xiàn)、分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制以及治療既有相似性又有所不同，臨床醫(yī)師容易混淆，筆者將兩者一并簡(jiǎn)要綜述。

1 急性蕁麻疹

急性蕁麻疹合并或者不合并血管性水腫病程通常小于6周，是常見(jiàn)的急性過(guò)敏反應(yīng)之一，通常由藥物食物過(guò)敏、接觸其他過(guò)敏物質(zhì)、蚊蟲(chóng)叮咬、細(xì)菌病毒感染引起[1]，表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的瘙癢性紅斑或者風(fēng)團(tuán)，如果合并血管性水腫，則表現(xiàn)為皮膚(黏膜)皮下組織的腫脹，皮疹通常持續(xù)數(shù)分鐘至24 h后迅速消退而不留痕跡，如果風(fēng)團(tuán)疼痛明顯且持續(xù)24 h甚至數(shù)日才消退，則很可能是蕁麻疹血管炎。急性蕁麻疹大多數(shù)通過(guò)IgE引起抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯、前列腺素等炎癥介質(zhì)，從而引起血管擴(kuò)張、局部水腫等反應(yīng)。

2 慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹合并或者不合并血管性水腫病程持續(xù)超過(guò)6周，急性發(fā)作時(shí)，臨床表現(xiàn)與急性蕁麻疹相似，以瘙癢為主。慢性蕁麻疹通常成人特別是婦女比兒童更為多見(jiàn)[2-3]，其發(fā)病機(jī)制與急性蕁麻疹類(lèi)似。部分慢性蕁麻疹患者血液中有針對(duì)IgE或針對(duì)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面高親和力IgE受體亞單位的IgG自身抗體，導(dǎo)致組胺等炎癥介質(zhì)反復(fù)釋放，引發(fā)慢性蕁麻疹或者血管性水腫。其他自身免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、干燥綜合征等產(chǎn)生的抗體以及肝炎病毒等感染都可能與慢性蕁麻疹有關(guān)[4]。最近一項(xiàng)研究表明，病程超過(guò)6個(gè)月以上的慢性自發(fā)性蕁麻疹有高達(dá)40%左右合并有血管性水腫，通常較單純蕁麻疹更嚴(yán)重地影響患者生活質(zhì)量[5]。

3 血管性水腫

3.1組胺相關(guān)性血管性水腫 此類(lèi)血管性水腫最常見(jiàn)，也稱(chēng)為過(guò)敏性血管性水腫，是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒的免疫反應(yīng)，常伴有蕁麻疹和腫脹的發(fā)作，瘙癢突出，癥狀通常在24 h內(nèi)消退[6]。這種反應(yīng)最常見(jiàn)，如昆蟲(chóng)叮咬、食物和藥物過(guò)敏時(shí)可迅速發(fā)生。

3.2非組胺相關(guān)性血管性水腫 包括常見(jiàn)的緩激肽誘導(dǎo)的血管性水腫、假性過(guò)敏性血管水腫和特發(fā)性血管水腫(既不涉及組胺又不涉及緩激肽的機(jī)制)。緩激肽誘導(dǎo)的血管性水腫通常分為3個(gè)類(lèi)型[7]：遺傳性血管性水腫(Hereditary angioedema，HAE)、獲得性血管性水腫和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)誘導(dǎo)的血管性水腫。

HAE是由編碼補(bǔ)體C1酯酶抑制劑(C1-INH)的基因突變引起，導(dǎo)致血漿中C1-INH(HAE I型)濃度低或C1-INH濃度正常但功能受損(HAEⅡ型)，其在普通人群的患病率大約為1∶50000[6-8]。緩激肽介導(dǎo)的血管性水腫也可在生命后期發(fā)生，被稱(chēng)為獲得性血管性水腫，這種情況非常罕見(jiàn)，一般人群的患病率約為1∶100000至1∶500000[9]，其癥狀與HAE相同，主要的區(qū)別特征是：幾乎所有的病例都是在生命的第四個(gè)十年或之后診斷出來(lái)的，通常與潛在的淋巴增生性疾病和/或針對(duì)C1-INH的抗體有關(guān)[9]。HAE臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的局限性水腫，瘙癢等癥狀不突出，水腫可發(fā)生在局部皮膚黏膜，如口唇、顏面、外陰、四肢末端等，一般3～5 d即自行緩解；當(dāng)水腫發(fā)生在喉頭，有窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)。HAE水腫有時(shí)會(huì)發(fā)生在胃腸道，引起急性腹痛等胃腸道癥狀，水腫消退時(shí)腹痛也會(huì)緩解。ACEI可導(dǎo)致緩激肽積聚，引起血管性水腫，其誘導(dǎo)的血管性水腫癥狀通常集中在面部，主要特征是紅斑和局部腫脹(瘙癢也不明顯)持續(xù)24～72 h，隨后自發(fā)緩解，上消化道或者腹部受累較少[10]?；颊叻肁CEI導(dǎo)致血管性水腫的發(fā)生率大約為0.2%～0.7%，可因種族不同而異[11]。

4 蕁麻疹、血管性水腫的鑒別和治療

瘙癢與否是臨床鑒別蕁麻疹合并血管性水腫(組胺介導(dǎo)為主)和單純血管性水腫(緩激肽介導(dǎo))的主要方法，還可以通過(guò)觀(guān)察抗組胺藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇和腎上腺素對(duì)皮膚黏膜水腫治療的反應(yīng)來(lái)區(qū)分。組胺介導(dǎo)的蕁麻疹或血管水腫對(duì)抗組胺藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇和腎上腺素的治療有效，而緩激肽介導(dǎo)的(包括遺傳性、獲得性和ACEI誘導(dǎo)的血管水腫)對(duì)以上治療基本無(wú)效；另外部分遺傳性血管性水腫更容易發(fā)生腹痛。HAE診斷除了臨床癥狀和家族史作為參考外，可通過(guò)某些實(shí)驗(yàn)室檢查確定，如水腫發(fā)作時(shí)，不論HAE I型或是HAE Ⅱ型，都有C1-INH和C4水平下降(部分HAE Ⅱ型僅C1-INH功能異常)。目前的血液檢測(cè)尚不能完全證實(shí)ACEI誘導(dǎo)的血管水腫，只能通過(guò)臨床用藥史診斷。部分遺傳性血管性水腫病例可能是自發(fā)突變，可能與家族史無(wú)關(guān)。在發(fā)作間期進(jìn)行的血液檢測(cè)結(jié)果可能對(duì)急診沒(méi)有幫助，但可對(duì)后續(xù)發(fā)作和未來(lái)的管理有指導(dǎo)意義。

抗組胺藥物對(duì)HAE和其他類(lèi)型的血管性水腫發(fā)作期療效不佳，近年來(lái)開(kāi)發(fā)了一系列靶向治療藥物，已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)使用的主要有：C1-INH 濃縮劑劑，如Berinert(2009)，主要用于HAE引起的腹痛、面部腫脹等；Ruconest(2014)用于成人及青少年HAE患者急性發(fā)作治療，這款藥物是首款重組C1酯酶抑制劑；艾替班特(2011)是一種強(qiáng)力的選擇性緩激肽β2受體拮抗劑，艾替班特通過(guò)抑制HAE造成的局部腫脹、炎癥、疼痛等與緩激肽有關(guān)的癥狀而治療急性HAE的發(fā)作，推薦劑量是1次皮下注射30 mg，最好在腹部，6 h后可第2次注射。

國(guó)內(nèi)目前對(duì)HAE通常在發(fā)作期輸注新鮮冷凍血漿(FFP)，因供者血液中含有的C1-INH可緩解包括皮膚水腫、喉頭水腫及胃腸絞痛等急性發(fā)作癥狀，對(duì)大多數(shù)緩激肽介導(dǎo)的血管性水腫患者有效，與新型靶向治療藥物相比，F(xiàn)FP的成本偏低，但是有時(shí)療效不滿(mǎn)意。Danazol(丹那唑)主要用于HAE發(fā)作的預(yù)防[12]，開(kāi)始每日600 mg，3次分服，6～12周后逐日減少100～200 mg，直至能控制癥狀的發(fā)作。

5 蕁麻疹、血管性水腫導(dǎo)致喉頭水腫的緊急處理

蕁麻疹或者其他血管性水腫引起的喉頭水腫可以迅速發(fā)展導(dǎo)致窒息，是致死的主要原因，需要緊急處理?；颊叱１憩F(xiàn)為呼吸費(fèi)力或者聲嘶。對(duì)組胺相關(guān)性血管性水腫首選腎上腺素0.5～1 mg皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)，并配合抗組胺藥物和皮質(zhì)激素同時(shí)使用。HAE所致血管性水腫需要緊急使用C1酯酶抑制劑。藥物無(wú)效的喉頭水腫需要通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣干預(yù)。

6 結(jié)語(yǔ)

蕁麻疹、血管性水腫均是急診科及皮膚科常見(jiàn)病，以局部或者全身突發(fā)水腫性風(fēng)團(tuán)為主要表現(xiàn)。蕁麻疹合并血管性水腫瘙癢明顯，治療上以抗組胺、皮質(zhì)類(lèi)固醇、腎上腺素等抗過(guò)敏藥物為主；遺傳性、藥物類(lèi)或其他血管性水腫瘙癢不明顯，遺傳性血管性水腫治療上以C1 酯酶抑制劑為主，其他血管性水腫要祛除誘發(fā)因素。藥物治療無(wú)效的局部血管性水腫特別是喉頭水腫必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣干預(yù)。