淋巴瘤患者的抑郁影響因素及護(hù)理干預(yù)

李莉，武麗華，張麗偉，宋荔，李佳

（山西白求恩醫(yī)院/同濟(jì)山西醫(yī)院腫瘤中心 淋巴腫瘤科，山西 太原）

0 引言

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實(shí)體瘤。由于對(duì)化療藥物敏感，臨床治療效果較理想。我們?cè)诮梃b、繼承人們對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上[1-2]，對(duì)153 例淋巴瘤病人的抑郁情況進(jìn)行了調(diào)查，并分析了影響病人抑郁情緒的可能因素，針對(duì)性地提出了護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2019 年12 月在我科接受化療、放療的153 例淋巴瘤病人為研究對(duì)象，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為淋巴瘤。其中男102 例，女51 例，年齡27～75 歲，平均45.8 歲；同時(shí)選取我院非腫瘤病人84 例，其中男56 例，女28 例，年齡30～74 歲，平均48.9 歲。所有入選病人意識(shí)清楚，既往無精神障礙史，能夠讀寫， 對(duì)量表及問卷能夠理解，并且知情同意。

1.2 方法

1.2.1 采用Hamilton 抑郁量表（HAMD）

采用HAMD 測(cè)量淋巴瘤病人的抑郁情緒。HAMD 的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：＜7 分為無抑郁；7～16 分為輕度抑郁；17～23 分為中度抑郁；≥24 分為嚴(yán)重抑郁。

1.2.2 采用自編的淋巴瘤抑郁情緒相關(guān)問卷調(diào)查

了解淋巴瘤伴有抑郁病人的一般情況。調(diào)查表包括：年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況，對(duì)死亡的恐懼、疑病，無價(jià)值感，依賴感，缺乏社會(huì)支持，經(jīng)濟(jì)問題，工作生活方式的改變，客觀病情嚴(yán)重程度（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期），主觀病情嚴(yán)重程度感，疼痛、治療帶來的副反應(yīng)14 個(gè)項(xiàng)目。除客觀病情嚴(yán)重程度外，其余各項(xiàng)均按五等級(jí)記分。自編問卷的前13個(gè)項(xiàng)目由病人填寫，最后一項(xiàng)客觀病情嚴(yán)重程度（由主治醫(yī)師填寫）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行分析處理。統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)、相關(guān)分析、多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的均衡性檢驗(yàn)

用方差分析、卡方檢驗(yàn)對(duì)一般資料進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果兩組在年齡、性別、受教育年限、婚姻等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），淋巴瘤組調(diào)查前3 個(gè)月內(nèi)生活事件數(shù)目、生活事件緊張總值及負(fù)性事件總值均與非腫瘤組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組之間具有可比性。

2.2 兩組病人抑郁情緒測(cè)量結(jié)果

具體見表1。

表1 兩組病人抑郁情緒評(píng)分（±s）

表1 兩組病人抑郁情緒評(píng)分（±s）

注：t=15.737，P＜0.001。

組別 n HAMD 得分淋巴瘤組 153 12.77±5.74非腫瘤組 84 4.87±1.70

淋 巴 瘤 組153 例 病 人 中，HAMD ≥7 分 為108 例（70.59%）；輕 度 抑 郁65 例（42.48%）；中 度 抑 郁33 例（21.57%）；重度抑郁10 例（6.54%）。非腫瘤組84 例病人中，HAMD ≥7 分有8 例（9.52%），均為輕度抑郁。

2.3 淋巴瘤病人抑郁情緒相關(guān)因素分析

為了進(jìn)一步探索影響淋巴瘤病人抑郁的因素，我們以HAMD 得分為因變量，以淋巴瘤抑郁相關(guān)因素問卷的14 個(gè)項(xiàng)目得分為自變量，采用逐步回歸法作多元回歸分析，選入變量的顯著水平P＜0.01 或P＜0.05。結(jié)果表明，選入回歸方程的因素依次是：對(duì)死亡的恐懼、主觀感受病情嚴(yán)重程度、無價(jià)值感、缺乏社會(huì)支持、疼痛與治療帶來的副反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題。此外，病人的依賴感、工作生活方式的改變、婚姻狀況、客觀病情嚴(yán)重程度、疑病等因素，分別通過影響病人無價(jià)值感、經(jīng)濟(jì)問題、缺乏社會(huì)支持、主觀感受病情嚴(yán)重程度、對(duì)死亡的恐懼而間接地影響淋巴瘤病人的情緒。年齡、性別、受教育程度等因素與淋巴瘤抑郁沒有明顯關(guān)系，具體情況詳見表2。

表2 淋巴瘤抑郁影響因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示患淋巴瘤后70.59%的病人有不同程度的抑郁，而非腫瘤住院病人（對(duì)照組），其中也包括嚴(yán)重糖尿病、心臟病、中風(fēng)、高血壓等疾病病人，僅9.52% 有輕度抑郁。

淋巴瘤的發(fā)病率與死亡率排在所有惡性腫瘤的第11～13位，本病若治療得法，Ⅰ～Ⅲ期病人中有80%存活期可達(dá)到5a 及5a 以上。治愈后的淋巴瘤病人生活能力比嚴(yán)重糖尿病、心臟病等病人要強(qiáng)許多，可以有正常的工作能力。但本調(diào)查卻顯示淋巴瘤病人的心理健康狀況遠(yuǎn)不及非腫瘤病人。面對(duì)重大應(yīng)激事件，人們?cè)谇楦姓鹗幤诤屯丝s期的主要情緒反應(yīng)是焦慮、恐懼，而到了平靜期主要的情緒反應(yīng)便轉(zhuǎn)換為抑郁[3]。淋巴瘤抑郁情緒障礙可使淋巴細(xì)胞的激活反應(yīng)受到抑制，血中類固醇濃度增高，后者可抑制巨噬細(xì)胞，使其吞噬異物的能力下降，總之抑郁使人體的免疫力下降，促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)繁殖。另外，長(zhǎng)期、嚴(yán)重的抑郁還會(huì)引起內(nèi)臟器官活動(dòng)失常。淋巴瘤繼發(fā)抑郁，抑郁又促進(jìn)了淋巴瘤的生長(zhǎng)繁殖，最終使病人陷入一個(gè)不可遏制的惡性循環(huán)中[4]。

對(duì)淋巴瘤抑郁情緒影響因素的分析結(jié)果表明：病人對(duì)死亡的恐懼、主觀感受病情嚴(yán)重程度、無價(jià)值感、缺乏社會(huì)支持、疼痛與治療帶來的副反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題等是影響淋巴瘤抑郁情緒的直接因素，而其他因素則是間接影響因素。這主要是因?yàn)榛剂馨土龊?，病人?nèi)心世界存在著以下幾種矛盾：①想死又怕死；②恐懼腫瘤在體內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，恐懼機(jī)體舊病復(fù)發(fā)或再患新的疾病與總在懷疑上述事情已經(jīng)發(fā)生之間的矛盾（疑病）；③渴望自己的社會(huì)價(jià)值繼續(xù)存在，與希望社會(huì)給予他們特殊的關(guān)懷與照顧之間的矛盾；④希望獨(dú)立與要求家庭成員給予更多的照顧之間的矛盾；⑤想得到更多的社會(huì)支持與由于性格改變（吝嗇、自私、以自我為中心、怨天尤人、挑剔任性、易激惹、要求多、意見多）而使他們變成不受歡迎的人之間的矛盾；⑥治療費(fèi)用昂貴與經(jīng)濟(jì)承受能力低之間的矛盾；⑦希望享受正常人的生活樂趣與由于疾病不得不改變?cè)泄ぷ魃罘绞街g的矛盾（社會(huì)地位的降低、社會(huì)關(guān)系的喪失、正常家庭生活的破壞）[5]。這七種矛盾在患淋巴瘤后情感震蕩期、退縮期處于激烈對(duì)抗中，引起病人強(qiáng)烈的焦慮，隨著疾病進(jìn)入平靜期，對(duì)抗著的矛盾逐漸趨于統(tǒng)一，統(tǒng)一的結(jié)果有兩種：積極的與消極的。而70%～80% 的淋巴瘤病人趨向于消極的統(tǒng)一，表現(xiàn)為恐懼死亡、出現(xiàn)疑病心理、感到無社會(huì)價(jià)值、依賴感強(qiáng)、缺乏社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)問題嚴(yán)重、失去正常人的生活樂趣、這些必然導(dǎo)致病人繼發(fā)抑郁情緒障礙。我們研究所選取的對(duì)象都是平靜期的病人，研究結(jié)果與理論一致[6]。

4 護(hù)理

4.1 糾正病人對(duì)淋巴瘤的不良認(rèn)知

淋巴瘤對(duì)人們?cè)斐傻男睦韷毫h(yuǎn)遠(yuǎn)超過心肌梗死、中風(fēng)、高血壓等疾病，這主要是人們一直對(duì)淋巴瘤抱有偏差認(rèn)知，即認(rèn)為淋巴瘤是絕癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，淋巴瘤目前已不再是絕癥，早期病人完全可以治愈，即使是晚期，仍然可以減輕痛苦，并延長(zhǎng)存活期。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任及早對(duì)他們進(jìn)行有關(guān)疾病性質(zhì)、防治知識(shí)、研究動(dòng)態(tài)、最新診療技術(shù)以及發(fā)展趨勢(shì)等方面的教育，以糾正不良認(rèn)知，降低病人對(duì)死亡的恐懼感。

4.2 幫助病人提高生活質(zhì)量，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念

護(hù)士應(yīng)及早向病人講解生活質(zhì)量與疾病轉(zhuǎn)歸的辯證關(guān)系，使病人明白在科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，新的抗癌藥物或治療技術(shù)不斷被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，在淋巴瘤的治療上，隨時(shí)都可能有重大突破，生命每延續(xù)一天，都可能獲得新的機(jī)遇和希望。使病人自覺地調(diào)整自己的生活方式，不斷提高生活質(zhì)量。

4.3 鼓勵(lì)病人盡早回歸社會(huì)

接受化療、放療痊愈后的病人，隨著時(shí)間的推移，治療帶來的后遺癥會(huì)逐漸消失，身體逐漸康復(fù)，但是恢復(fù)期的病人普遍存在著兩種偏差認(rèn)知：①認(rèn)為患了惡性腫瘤就永遠(yuǎn)地失去了工作能力，永遠(yuǎn)需要休養(yǎng)；②為消除與社會(huì)的隔離，他們渴望回歸社會(huì)，回歸社會(huì)后希望社會(huì)給予他們特殊的照顧，即享受正常人的待遇，又盡可能地避免體力與腦力的消耗。結(jié)果是要么回避社會(huì)；要么回到社會(huì)后，遭致人們的排斥，冷眼或被列入“另冊(cè)”。這樣使他們?cè)谛睦砩袭a(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感，無價(jià)值感。醫(yī)生及主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)幫助病人糾正這兩種偏差認(rèn)知，適時(shí)對(duì)病人的身體、心理狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)他們的身體、心理健康狀況，建議他們及早重返工作崗位，做一些力所能及的工作。

4.4 幫助病人進(jìn)行自我人格修養(yǎng)

患淋巴瘤后病人對(duì)人際關(guān)系的需求格外強(qiáng)烈，渴望得到更多的社會(huì)支持，但由于病后病人人格上的改變，人際關(guān)系惡化，社會(huì)支持漸漸減少。社會(huì)支持的缺乏使病人的抑郁情緒日趨加重。因此護(hù)士應(yīng)及時(shí)向病人介紹這方面的知識(shí)，有計(jì)劃、有目的地教會(huì)病人采用更為積極的情緒宣泄途徑；教會(huì)病人自我心理調(diào)節(jié)的方法與技術(shù)。

4.5 個(gè)別心理治療

護(hù)士對(duì)那些患淋巴瘤后工作生活方式較病前有較大變化的病人，在建立良好的治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予現(xiàn)實(shí)心理治療[7]，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，重新估計(jì)自己存在的價(jià)值，幫助他們盡快地投入新的工作生活中。

4.6 行為訓(xùn)練

對(duì)定期接受化療、放療并對(duì)治療帶來的副反應(yīng)極其恐懼的病人進(jìn)行行為訓(xùn)練。訓(xùn)練方法包括：漸進(jìn)式肌肉放松、催眠、深呼吸、生物反饋、主動(dòng)放松和指導(dǎo)性想像等，這些方法不僅能降低病人的焦慮、恐懼情緒，還對(duì)病人的血糖、血壓、心率等的控制有明顯作用。有資料顯示以上訓(xùn)練是降低化療、放療不良反應(yīng)的有效手段[8]。

4.7 藥物治療

對(duì)伴有嚴(yán)重抑郁、焦慮，不宜進(jìn)行心理治療或心理治療效果差的病人，主要選用抗抑郁、抗焦慮藥物治療；對(duì)那些暫時(shí)還沒有出現(xiàn)抑郁癥狀、已有輕度抑郁癥狀或重度抑郁已經(jīng)得到緩解的病人，采取輔助少量抗抑郁藥物配合心理治療，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[9]。