基于DRGs 的病案編碼質(zhì)量監(jiān)測與分析

王艷，王雋巍

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

病案編碼（疾病和手術(shù)操作編碼）是對病案信息進行加工處理的過程，病案首頁則是病案信息的核心體現(xiàn)，病案編碼質(zhì)量直接關(guān)乎到病案信息檢索利用和相關(guān)疾病分組的醫(yī)療費用支付的依據(jù)，監(jiān)測和分析病案質(zhì)量便能快速提高編碼準(zhǔn)確率和利用率。通過診斷相關(guān)分組（DRGs），反向檢索病案新的質(zhì)量監(jiān)測手段，影響疾病分組的正確性相關(guān)因素，可提高編碼人員專業(yè)性及編碼水平，積極促進病案質(zhì)量提升[1-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取4385 份時間在2019 年7～12 月的出院患者病案中的1020 例病案作為研究樣本，進行研究調(diào)查，按（疾?。┰\斷相關(guān)分組進行導(dǎo)入處理，對病案編碼質(zhì)量展開分析。

1.2 方法

病案室核查的1020 例病案均實行全面質(zhì)量監(jiān)測，并將1020 例病案送至醫(yī)院質(zhì)管部門，通過兩個部門（醫(yī)院質(zhì)管部門、病案管理部門）的聯(lián)合核查。核查人員要求安排副主任醫(yī)師級別及以上人員搭配抽樣篩查。電子病案和紙質(zhì)病案分開篩查，對電子病案進行嚴(yán)格核查，之后統(tǒng)一篩查結(jié)果[4-5]。期間，嚴(yán)格按照國際疾病統(tǒng)一分類和國際疾病分類臨床修訂本參考核查標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)整理分析編碼正確性及錯誤原因，將其列入表格中統(tǒng)計分類。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

核查的1020 例病案中，按照核查結(jié)果整理核查標(biāo)準(zhǔn)。①編碼錯誤類型分類：醫(yī)師填寫問題（選錯、漏填）、編碼問題（錯編、漏編）、系統(tǒng)問題；②編碼缺陷構(gòu)成：通過對1020 例病案統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，共計69 條編碼缺陷，手術(shù)及操作（錯編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯編、其他診斷錯編）、主要診斷選擇錯誤；③6 名編碼人員的編碼錯誤率。

2 結(jié)果

2.1 編碼錯誤類型分類

依據(jù)編碼錯誤類型顯示，編碼錯誤原因主要包括醫(yī)師填寫問題（選錯、漏填）、編碼問題（錯編、漏編）、系統(tǒng)問題，按照參照標(biāo)準(zhǔn)可得以下錯誤率，如下表1。

2.2 編碼缺陷構(gòu)成

69 條編碼缺陷顯示，其構(gòu)成因素包括手術(shù)及操作（錯編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯編、其他診斷錯編）、主要診斷選擇錯誤，其編碼錯誤率如下表2 所示。

2.3 編碼人員錯誤率

通過對1020 例標(biāo)本數(shù)進行整理分析可得，每名人員編碼錯誤率（人工編碼錯誤率）雖少，但合計后的錯誤率嚴(yán)重影響編碼質(zhì)量，具體錯誤率分析如下表3。

3 討論

（疾?。┰\斷相關(guān)分組是根據(jù)病患年齡、性別、臨床診斷信息、手術(shù)操作數(shù)據(jù)、住院時間及流程、病情變化程度、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等因素進行分組的，基礎(chǔ)分組來源于手術(shù)編碼和疾病診斷編碼，分組結(jié)果依靠編碼決定，其中低風(fēng)險死亡是（疾?。┰\斷相關(guān)分組的重要指標(biāo)，而針對病案編碼的質(zhì)量監(jiān)測是解決錯誤最有效的手段之一[6-8]。依據(jù)本次監(jiān)測和分析結(jié)果可知，編碼錯誤原因可歸結(jié)于知識儲備不足，使得產(chǎn)科編碼錯誤率偏高；臨床知識不足，隨意套碼給碼；臨床專業(yè)醫(yī)師不重視病案首頁填寫；醫(yī)院系統(tǒng)升級或更新導(dǎo)致修正數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差等。根據(jù)整理總結(jié)的錯誤原因提出以下改進對策，包括加大對病案首頁編碼質(zhì)控檢查，并建立獎懲機制，依據(jù)個人績效實施獎懲，以確保病案編碼質(zhì)量；增強臨床專業(yè)編碼人員之間的相互培訓(xùn)和交流，提高編碼技巧和綜合素質(zhì)；隨時保持和臨床醫(yī)師的溝通，及時反饋和交流，不斷提升編碼人員的業(yè)務(wù)水平；完善電子病案系統(tǒng)，提高電子病歷系統(tǒng)實用性和穩(wěn)定性，促使編碼人員熟練掌握編碼原則和疾病及手術(shù)操作分類理論知識，提升醫(yī)院綜合水平。本次研究結(jié)果顯示，核查的1020 例病案中，依照整理統(tǒng)計結(jié)果顯示，病案編碼錯誤類型可分為醫(yī)師填寫問題錯誤率2.35%（選錯、漏填）、編碼問題錯誤率1.96%（錯編、漏編）、系統(tǒng)問題錯誤率0.39%；69 條編碼缺陷構(gòu)成包括手術(shù)及操作（錯編17.39%、漏編13.04%）、疾病診斷（漏編15.94%、主要診斷錯編14.49%、其他診斷錯編20.29%）、主要診斷選擇錯誤率18.84%；編碼人員錯誤份數(shù)合計為48 份，錯誤率合計為4.71%。

表1 編碼錯誤類型分類（n, %）

表2 編碼缺陷構(gòu)成（n）

表3 編碼人員錯誤率（n, %）

綜上所述，實行質(zhì)量監(jiān)測針對病案編碼后，編碼人員的專業(yè)性和積極性顯著優(yōu)于質(zhì)量監(jiān)測前，編碼質(zhì)量和編碼人員水平均有所提升，病案編碼正確率和也有明顯提高，而專業(yè)醫(yī)師在監(jiān)測后書寫錯填率和漏填率也明顯降低，具有推廣價值。