回顧性分析“時間窗”外急性腦梗死超選擇性動脈介入溶栓的療效與預后

馬春燕，劉洋，李淞

（1.吉林省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春；2.吉林省人民醫(yī)院 干療一科，吉林 長春）

0 引言

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，是由于局部腦組織血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧，導致軟化壞死，引起神經(jīng)功能障礙，該病具有發(fā)病急、進展快、致殘率高、預后差等特點[1]。臨床醫(yī)生常遇到急性腦梗死病人超過靜脈溶栓及血管內(nèi)治療時間窗，病情仍進展，嚴重者肢體完全癱瘓，甚至昏迷，影響患者生存和預后。劉迪等[2]曾研究急性缺血性腦卒中超時間窗動脈機械取栓發(fā)現(xiàn)，時間窗外機械取栓仍有效，而且未增加患者不良預后。

本文回顧性分析收治我院時間窗外急性腦梗死動脈溶栓治療與非動脈溶栓治療患者的臨床資料，探索動脈介入溶栓手術(shù)治療對患者的療效，以期尋找針對時間窗外急性腦梗死的有效干預措施

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2017 年3 月至2019 年3 月我院神經(jīng)內(nèi)科住院符合急性腦梗死診斷標準[1]的患者76 例。

納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）超時間窗急性腦梗死患者，NIHSS 評分5～15 分；（3）發(fā)病48 h 內(nèi)；（4）腦組織灌注成像存在缺血半暗帶。

排除標準：（1）有重要臟器功能障礙；（2）發(fā)病后接受靜脈溶栓或者超急性期腦血管內(nèi)介入治療的病人；（3）發(fā)病前有明顯神經(jīng)后遺癥病人。

1.2 觀察指標

包括性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、吸煙史、飲酒史）、其他腦卒中相關(guān)危險因素（肥胖、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥）；基線NIHSS 評分（發(fā)病48 h 內(nèi)最高評分），住院第7 天、第14 天的NIHSS 評分及第90 天經(jīng)門診或電話隨訪行日常生活能力評定Barthel 指數(shù)評分（BI 評分）。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

入院后患者均行雙抗、強化降脂、活血中藥、常規(guī)補液維持腦灌注治療；動脈溶栓組患者通過腦血管造影，給予責任血管推注30～50 萬U 尿激酶，術(shù)后24 h 內(nèi)禁用雙抗治療；非動脈溶栓患者應用常規(guī)治療。兩組病情穩(wěn)定后均給予正規(guī)的康復治療。

1.3.2 終點事件

主要終點事件為腦卒中再發(fā)及死亡，次要終點事件為其他血管事件。

1.3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，應用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共76 例患者，動脈溶栓組37 例，非動脈溶栓組39 例，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)NIHSS 評分等比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，如表1。

兩組患者住院第7 天的NIHSS 評分、出血轉(zhuǎn)化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者第14 天NIHSS 評分及第90 天BI 評分比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，如表2。

3 討論

急性腦梗死占全部腦卒中的69.6%～70.8%[1]，具有高死亡率、高致殘率，給患者及家庭帶來沉重負擔。進展性腦梗死是指發(fā)病1 周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀進展性加重的特殊類型腦梗死[3]。我國北方患者發(fā)病后受到多因素影響，從發(fā)病到抵達醫(yī)院救治時間常超過急診動、靜脈治療的時間窗，失去最佳的治療方法，導致預后不佳。張鳳蓮等[4]通過頭CT灌注成像研究發(fā)現(xiàn)進展性腦梗死的初期存在腦灌注異常，即存在缺血半暗帶，早期進行干預，搶救半暗帶，恢復神經(jīng)功能，可防止病情進一步進展。近年來，經(jīng)臨床研究，急性腦梗死血管內(nèi)治療時間窗不斷延長，根據(jù)病情急性缺血性腦卒中的介入治療時間窗可延長至24 h[5-6]。

尿激酶是一種蛋白水解酶，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用。尿激酶還能提高ADP 酶活性，抑制血小板聚集，預防血栓再形成。本文針對“時間窗”外急性腦梗死，經(jīng)影像學檢查存在缺血半暗帶的患者，行腦血管血管造影，確定責任血管，有針對性地對責任動脈給予少量尿激酶，以期溶解栓子，預防栓子再形成。尿激酶通過血液循環(huán)向血管遠端流動，可改善側(cè)支循環(huán)，增加局部腦灌注，改善神經(jīng)功能缺失癥狀。本研究結(jié)果顯示，該方法有效，能夠在一定程度上改善患者預后，同時并未增加出血風險與其他不良預后[7-8]。

本研究可能存在一些不足之處：（1）本研究為一個回顧性研究，納入病例較少，可能存在結(jié)果偏倚。（2）本研究未區(qū)分前后循環(huán)腦梗死，NIHSS 評分對后循環(huán)腦梗死神經(jīng)功能評估存在一定缺陷。而且前后循環(huán)腦組織對缺血耐受程度、并發(fā)癥、預后可能存在差異，對結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。（2）兩組患者年齡均在70 歲以下，并未納入更高年齡患者，NIHSS 評分為5～15 分，未納入發(fā)病時間更長，嚴重程度較重的患者，使納入的患者動脈溶栓相對風險低，并發(fā)癥相對少，對最終研究結(jié)果可能有一定影響。因此，臨床上需要更多，更細致的研究來探尋急性腦梗死，尤其進展性腦梗死更好的治療方法。

表1 動脈溶栓組與非動脈溶栓組的一般資料比較（±s, n）

表1 動脈溶栓組與非動脈溶栓組的一般資料比較（±s, n）

項目 動脈溶栓組（n=37） 非動脈溶栓組（n=39） P年齡（歲） 61±8 59±10 0.523男性 21 25 0.078高血壓病 13 16 0.256糖尿病 14 13 0.352高脂血癥 30 31 0.068冠心病 15 14 0.354心房顫動 3 2 0.765吸煙史 21 25 0.078飲酒史 10 13 0.546肥胖 6 9 0.342高尿酸血癥 12 15 0.327高同型半胱氨酸血癥 5 4 0.561基線NIHSS 評分 9.56±3.52 10.32±5.35 0.189

表2 動脈溶栓組與非動脈溶栓組的預后比較（±s, n）

表2 動脈溶栓組與非動脈溶栓組的預后比較（±s, n）

項目 動脈溶栓組（n=37）非動脈溶栓組（n=39） P住院第7 天NIHSS 評分 8.65±2.32 9.12±3.78 0.128住院第14 天NIHSS 評分 6.34±3.45 8.23±3.36 0.039*出院第90 天BI 指數(shù) 82.53±13.51 68.56±13.26 0.047*腦出血轉(zhuǎn)化 3 2 0.765癥狀性顱內(nèi)出血 1 2 0.078再發(fā)腦梗死 3 3 0.793死亡 2 1 0.092