瞳孔直徑不同對(duì)青少年近視發(fā)展的影響

符俊達(dá)，朱海萍，賈娜，王剛，孫軼軍

近視眼是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的眼疾病之一，其發(fā)病率較高，尤其是在亞洲地區(qū)。謝紅莉等對(duì)我國(guó)2009 年不同區(qū)域內(nèi)小學(xué)、初中、高中生近視眼患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅僅是小學(xué)生就有13.7%的人近視，初中生和高中生就更多了，并且近視發(fā)病率還呈逐年升高趨勢(shì)。由于近視引起的玻璃體及眼底退行性改變是造成視力損傷的最重要因素，尤其是高度近視的危害更大，因此控制近視的發(fā)生及發(fā)展是我國(guó)衛(wèi)生部和教育部重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡采用逆幾何學(xué)的多弧設(shè)計(jì)，來(lái)改變角膜曲率進(jìn)而矯正屈光不正，使得近視病人的遠(yuǎn)視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦，是目前最有希望控制近視進(jìn)展的方法之一。近年來(lái)關(guān)于視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦對(duì)視力進(jìn)展影響相關(guān)的文獻(xiàn)較為多見(jiàn)，但對(duì)于瞳孔直徑變化與視網(wǎng)膜周邊離焦之間的相關(guān)性研究鮮少報(bào)道，瞳孔大小與光入量關(guān)系密切，并且不同光線條件下，瞳孔直徑也不一樣。因此本研究旨在分析不同光線條件下瞳孔直徑引起的視網(wǎng)膜周邊離焦不同對(duì)佩戴角膜塑形鏡后的近視控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島市第一醫(yī)院2016 年7月至2017年7月期間門診收治的8～12歲青少年低中度近視病人200例200眼為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為8～12歲；（2）近視度數(shù)-1.0 D～-4.0 D；（3）無(wú)角膜接觸鏡佩戴史；（4）眼壓＜21 mmHg；（5）愿意聽(tīng)從研究人員指導(dǎo)，遵守眼鏡佩戴及臨床試驗(yàn)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除本研究所用矯正視力方式外接受其他任何視力矯正方式者；（2）合并屈光不正外其他影響視力的眼?。唬?）合并圓錐角膜病變；（4）高度近視遺傳史；（5）合并眼部器質(zhì)性病變。所有受試者及監(jiān)護(hù)人均自愿簽署知情同意書(shū)參與本研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。200例200眼病人中男性105例105眼，女性95例95 眼，年齡（10.38±1.24）歲，屈光度（-2.17±1.14）D，角膜曲率（43.52±1.03）D，眼軸長(zhǎng)度（22.36±0.60）mm，自然光線下瞳孔直徑（4.13±1.45）mm，暗室下瞳孔直徑（5.41±1.69）mm。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)學(xué)驗(yàn)光及眼軸長(zhǎng)度測(cè)定 所有受試者于測(cè)試前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液連續(xù)滴5 次，每次間隔5 min，20 min 后利用帶狀光檢影鏡檢影，并在帶狀光檢影結(jié)果的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，首先進(jìn)行單眼測(cè)試初步確定最正度數(shù)值最佳視力（MPMVA），接著進(jìn)行紅綠測(cè)試，然后進(jìn)行雙眼平衡之后再次進(jìn)行紅綠測(cè)試，最終確定終點(diǎn)屈光度。利用IOLMaster 檢測(cè)眼軸長(zhǎng)度。

1.2.2 角膜曲率及瞳孔直徑長(zhǎng)度測(cè)量 利用角膜地形圖系統(tǒng)完成角膜曲率及瞳孔直徑的測(cè)量，讓受試者下頜放置于頜托上，額頭緊貼額托，調(diào)整好頭部位置，與暗室條件下檢查待檢眼，保持待檢眼注視制定目標(biāo)，由同一熟練醫(yī)師完成調(diào)焦及攝像，得到有效的圖像及數(shù)據(jù)，并記錄K1、K2、角膜散光及軸向，然后在750 Lx強(qiáng)度光源（自然光線強(qiáng)度）下再次檢查待測(cè)眼的瞳孔直徑。

1.2.3 角膜塑形鏡的佩戴 根據(jù)受試者檢測(cè)的角膜曲率等參數(shù)，挑選合適的鏡片讓其試戴，試戴30 min 后無(wú)任何不適則進(jìn)行熒光素染色，完成后在裂隙燈下觀察適配狀態(tài)，并確定鏡片的基弧，完成后定制角膜塑形鏡，要求受試者佩戴后眨眼時(shí)鏡片活動(dòng)度在0.5～1.0 mm之間，且經(jīng)常規(guī)眼前后節(jié)檢查及淚膜檢查均無(wú)異樣。本研究要求受試者均于夜間佩戴8～9 h角膜塑形鏡。

1.2.4 隨訪觀察 所有受試者均隨訪2 年，選取佩戴狀態(tài)良好病人，于12 個(gè)月末和24 個(gè)月末各停戴15 d后，測(cè)量記錄瞳孔直徑、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率，詳細(xì)記錄相關(guān)參數(shù)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 暗室條件不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)變化情況

分別在暗室條件下瞳孔直徑大于平均值和小于平均值組別中各隨機(jī)挑選50眼來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示瞳孔直徑大于平均值病人的屈光度增長(zhǎng)量、眼軸增長(zhǎng)量均要顯著低于瞳孔直徑小于平均值病人（P＜0.05），角膜曲率改變量與瞳孔直徑小于平均值病人相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 自然光條件不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)變化情況

分別在自然光條件下瞳孔直徑大于平均值和小于平均值組別中各隨機(jī)挑選50眼來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示瞳孔直徑大于平均值病人的屈光度增長(zhǎng)量、眼軸增長(zhǎng)量均要顯著低于瞳孔直徑小于平均值病人（P＜0.05），角膜曲率改變量與瞳孔直徑小于平均值病人相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 青少年低中度近視病人100眼暗室條件下不同瞳孔直徑佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)變化情況∕

表2 青少年低中度近視病人100眼自然光條件下不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)變化情況∕

2.3 暗室條件下病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

暗室條件下初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡2年后的屈光度增長(zhǎng)量和眼軸增長(zhǎng)量均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.416 4、-0.512 3，P＜0.001），與角膜曲率改變量無(wú)顯著相關(guān)性（r＝0.132 2，P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

2.4 自然光條件下病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

自然光條件下初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡2年后的屈光度增長(zhǎng)量和眼軸增長(zhǎng)量均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.417 0、-0.529 2，P＜0.001），與角膜曲率改變量無(wú)顯著相關(guān)性（r＝-0.163 0，P＞0.05）。見(jiàn)圖2。

3 討論

角膜塑形鏡作為目前控制近視發(fā)展最有希望的方法之一，其控制兒童近視進(jìn)展的具體機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)。Cho 等進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兒童佩戴角膜塑形鏡2年后眼軸的增長(zhǎng)率僅為單焦框架眼鏡的50%，隨后更多研究者進(jìn)行驗(yàn)證也肯定了角膜塑形鏡對(duì)于干預(yù)近視發(fā)展具有積極作用。Cho、Cheung在進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡對(duì)于兒童近視的干預(yù)作用不分人種，不分鏡片設(shè)計(jì)技術(shù)，均能取得較好的緩解眼軸增長(zhǎng)的效果。對(duì)于角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，短期佩戴角膜塑形鏡會(huì)引起脈絡(luò)膜的加厚，而脈絡(luò)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度之間具有顯著相關(guān)性，因此角膜塑形鏡主要是通過(guò)改變眼前后節(jié)從而延緩眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，最終緩解近視發(fā)展。對(duì)近視的病理發(fā)展機(jī)制研究表明，絕大多數(shù)青少年近視病人均存在眼軸增長(zhǎng)，使眼球后極部形變?yōu)殚L(zhǎng)橢圓形，與正視眼和遠(yuǎn)視眼的扁橢圓形和球形不同，長(zhǎng)橢圓形的結(jié)構(gòu)會(huì)讓周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，而視網(wǎng)膜周邊離焦形態(tài)對(duì)于屈光發(fā)育非常重要，有研究發(fā)現(xiàn)早期正視眼偏遠(yuǎn)視離焦兒童，發(fā)展為近視眼的概率顯著高于其他視網(wǎng)膜離焦形態(tài)。

圖1 暗室條件下近視病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析：A為初始瞳孔直徑與屈光度增長(zhǎng)量相關(guān)性；B為初始瞳孔直徑與眼軸增長(zhǎng)量相關(guān)性；C為初始瞳孔直徑與角膜曲率改變量相關(guān)性

圖2 自然光條件下近視病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析：A為初始瞳孔直徑與屈光度增長(zhǎng)量相關(guān)性；B為初始瞳孔直徑與眼軸增長(zhǎng)量相關(guān)性；C為初始瞳孔直徑與角膜曲率改變量相關(guān)性

瞳孔大小決定視網(wǎng)膜光入量，而光線射入量又會(huì)影響周圍屈光狀態(tài)，同時(shí)在不同光線條件下，瞳孔大小會(huì)出現(xiàn)生理上的變化，因此視網(wǎng)膜周邊屈光狀態(tài)也隨之發(fā)生變化。為了研究不同瞳孔大小引起的視網(wǎng)膜周邊離焦的變化對(duì)近視發(fā)展的影響，本次研究通過(guò)模擬暗室條件和自然光條件來(lái)對(duì)比分析瞳孔直徑大小引起的視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)，通常會(huì)用屈光度或等效球鏡度來(lái)量化離焦?fàn)顟B(tài)，本研究結(jié)果顯示，與佩戴角膜塑形鏡之前相比，無(wú)論是暗室條件還是自然光條件，瞳孔直徑較大受試者的屈光度增長(zhǎng)量、眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)量均要顯著低于瞳孔直徑較小的受試者，而角膜曲率變化不大，這可能是因?yàn)檩^大的瞳孔直徑有利于佩戴角膜塑形鏡后光線由陡峭的角膜旁邊中央?yún)^(qū)進(jìn)入眼內(nèi)，逆轉(zhuǎn)近視眼的視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦?fàn)顟B(tài)，同時(shí)更大的瞳孔直徑意味著更多光線的射入，能夠?qū)χ苓呉暰W(wǎng)膜起到引導(dǎo)作用，進(jìn)而延緩屈光度的加深及眼軸的增長(zhǎng)。本研究結(jié)果與朱夢(mèng)鈞等研究結(jié)果一致。同時(shí)我們還分析了不同光線條件下屈光度增長(zhǎng)量、眼軸增長(zhǎng)量及角膜曲率變化量與初始瞳孔直徑之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，暗室條件下和自然光條件下初始瞳孔直徑均與屈光度增長(zhǎng)量呈顯著負(fù)相關(guān)性，與眼軸增長(zhǎng)量呈顯著負(fù)相關(guān)性，與角膜曲率之間沒(méi)有顯著相關(guān)性，提示我們初始瞳孔直徑越大，屈光度變化越小，近視加深量越小，眼軸增長(zhǎng)量也越小，這與簡(jiǎn)嘉等研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究分析了瞳孔直徑大小對(duì)于佩戴角膜塑形鏡后屈光度、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，瞳孔直徑越大對(duì)于緩解近視進(jìn)展的效果越好，并且較低的屈光度、較小的眼軸長(zhǎng)度及較高的角膜陡峭曲度可能都有利于佩戴角膜塑形鏡后的近視控制效果。