低血糖昏迷合并甲狀腺功能亢進(jìn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1 例

張靈健 ，黨大勝，張興會(huì)，賈敏，徐莉莉，沈智文，孫浩，高慧玲，王樹月，陳明珠，宮建

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師承擔(dān)解決病人藥物相關(guān)需求責(zé)任并堅(jiān)守這一承諾的一種實(shí)踐，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中起主要作用，與臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等醫(yī)護(hù)人員的密切配合是達(dá)到藥學(xué)監(jiān)護(hù)目的的關(guān)鍵。臨床藥師在執(zhí)業(yè)過程中，與醫(yī)師、護(hù)士等共同組成治療團(tuán)隊(duì)，綜合臨床、預(yù)防、藥學(xué)、護(hù)理、營養(yǎng)等各學(xué)科專業(yè)的優(yōu)勢，以正向的個(gè)性化的治療結(jié)果為目標(biāo)，為病人提供負(fù)責(zé)任的治療服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)通常分為三部分：首先是全面了解病人的需求，其次是滿足這些需求，最后是判斷需求是否得到滿足或者是否出現(xiàn)不良事件。為達(dá)到藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目標(biāo)，臨床藥師充分與病人溝通是必要條件，臨床藥師則是實(shí)踐藥學(xué)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)。藥物性低血糖是糖尿病治療過程中常見的藥物不良事件，嚴(yán)重者可發(fā)生低血糖昏迷，甚至危及生命。糖尿病病人出現(xiàn)低血糖昏迷或頻發(fā)低血糖，往往需要調(diào)整降糖方案。糖尿病病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，提高病人對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)程度，可降低其出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）可升高血糖，繼發(fā)糖尿病，甲亢病人的甲亢得到控制后，血糖水平可隨之下降。鑒于甲亢與糖尿病的這種相互作用，使得糖尿病合并甲亢病人的治療策略需要格外重視。此外，糖尿病和甲亢都是慢性病，需要進(jìn)行全面的教育。本研究介紹1例低血糖昏迷合并甲亢老年糖尿病病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，描述臨床藥師與醫(yī)師、病人及其近親屬的溝通要點(diǎn)，為臨床藥師參與藥物治療管理、實(shí)踐藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女，83歲，體質(zhì)量指數(shù)為24.6 kg∕m。2017 年12 月發(fā)現(xiàn)血糖增高，空腹血糖值12～14 mmol∕L，餐后血糖不詳，無明顯口渴、多飲、多尿、體質(zhì)量下降等表現(xiàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予降糖治療：二甲雙胍緩釋500 mg 口服，每日3 次；阿卡波糖片50 mg 口服，三餐開始時(shí)；格列吡嗪片5 mg 口服，每日1 次，應(yīng)用降糖藥物治療期間未監(jiān)測血糖。病人飲食欠佳時(shí)出現(xiàn)心慌、手抖、出汗癥狀，約7～15 d發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)未監(jiān)測血糖。2018年4月7日5時(shí)左右，家屬發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴雙手不自主抖動(dòng)，無二便失禁，無口吐白沫，家屬撥打120 急診就診，血?dú)夥治鲲@示血糖1.7 mmol∕L。既往有風(fēng)濕性心臟病，高血壓史。入院時(shí)血壓值175∕103 mmHg，心率92次∕分。入院診斷：低血糖昏迷，糖尿病，高血壓。

1.2 診療經(jīng)過

急診給予對(duì)癥治療后，病人意識(shí)恢復(fù)，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科住院治療。

降血糖：瑞格列奈片早、午餐前各口服1 mg，晚餐前口服0.5 mg；伏格列波糖片0.2 mg，三餐前即刻口服；二甲雙胍腸溶片250 mg，三餐前半小時(shí)口服；如果有特殊情況不進(jìn)食正餐，則該正餐對(duì)應(yīng)的降糖藥也應(yīng)取消。每日床旁末梢血糖檢測7次。目標(biāo)血糖采用寬松標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.0～8.0 mmol∕L，餐后2小時(shí)6～10 mmol∕L，糖化血紅蛋白小于8.0%。

降血壓：厄貝沙坦片150 mg，每日1次口服。每日監(jiān)測血壓，短期目標(biāo)血壓低于140∕90 mmHg。

入院第4 天后補(bǔ)充診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)疏松。治療甲亢：甲巰咪唑片15 mg，每日1次口服。保肝：甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，每日3 次口服。治療骨質(zhì)疏松：碳酸鈣D3片，1片，每日1次口服；阿法骨化醇軟膠囊1μg，隔日1次口服。

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

1.3.1 低血糖的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 臨床藥師在藥學(xué)查房、詢問病史過程中，發(fā)現(xiàn)該病人頻發(fā)低血糖而未重視的原因是不了解低血糖癥狀及其危害。病人開始降糖治療僅4 個(gè)月，糖尿病相關(guān)知識(shí)匱乏，因此，臨床藥師協(xié)同臨床醫(yī)師多次對(duì)其進(jìn)行糖尿病相關(guān)教育。分析：發(fā)生低血糖的情況下，對(duì)于非急癥病人，靜脈補(bǔ)充葡萄糖宜選用10%葡萄糖注射液。該病人治療方案實(shí)際為葡萄糖注射液（500 mL：25 g）（20 mL：10 g）兩種規(guī)格配制為（540 mL：45 g）的葡萄糖注射液，該混合注射液與葡萄糖注射液（500 mL：50 g）規(guī)格相似，選用該規(guī)格不僅可節(jié)約病人費(fèi)用，還能減少護(hù)士配液操作，降低護(hù)士的工作量，在一定程度上降低了差錯(cuò)率。

1.3.2 降血壓的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 病人入院記錄中顯示病人自述目前使用的降壓藥物為纈沙坦氫氯噻嗪片；次日臨床藥師在藥學(xué)查房過程中，詢問到病人的用藥史記憶模糊。通過降壓藥物的實(shí)物辨認(rèn)，臨床藥師證實(shí)病人實(shí)際使用的降壓藥物為厄貝沙坦片。經(jīng)過與醫(yī)師、病人的溝通，將病人的降壓藥物恢復(fù)為厄貝沙坦片。病人此時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)關(guān)注病人的血壓狀態(tài)；在病人可以長期耐受（未出現(xiàn)頭暈、心悸、心絞痛等癥狀）的前提下，臨床藥師可與醫(yī)師協(xié)商加強(qiáng)血壓控制，長期的目標(biāo)血壓應(yīng)小于130∕80 mmHg。分析：病人為老年病人，常有記憶或表述障礙，臨床藥師通過詳細(xì)的用藥史詢問，發(fā)現(xiàn)了偏差所在，及時(shí)調(diào)整了病人的用藥。藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，臨床藥師對(duì)病人的用藥史應(yīng)格外關(guān)注，對(duì)老年病人提供藥物實(shí)物參考能夠獲得較理想的效果。

1.3.3 降血糖的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：臨床藥師多次向病人強(qiáng)調(diào)低血糖的癥狀，要求病人規(guī)律進(jìn)食，避免低血糖的發(fā)生；并向病人介紹了二甲雙胍腸溶片的服藥時(shí)間不同于二甲雙胍片（前者為餐前，后者為餐中或餐后即刻服用），并提醒病人長期使用時(shí)，應(yīng)區(qū)分這兩種劑型；治療過程中，監(jiān)測病人是否出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。分析：胰島功能試驗(yàn)提示胰島功能尚可，空腹為1.83 μg∕L（1.10～5.00 μg∕L），高峰在1 h 末3.79 μg∕L（2.10～10.00 μg∕L），故選用胰島素促泌劑是有效的?？紤]到病人曾經(jīng)使用格列吡嗪（t為2～4 h），且因嚴(yán)重低血糖搶救，故臨床醫(yī)師和臨床藥師會(huì)診后，在入院停藥第3 天開始給病人使用小劑量短效促泌劑瑞格列奈（t為1 h），安全性較高。

1.3.4 抗骨質(zhì)疏松的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：碳酸鈣D3 片主要不良反應(yīng)是便秘、腹脹，尤其對(duì)于老年病人。治療團(tuán)隊(duì)提醒病人應(yīng)多食用膳食纖維高的食物，同時(shí)避免碳酸鈣D3 片與高纖維蔬菜同時(shí)服用。分析：該方案是骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療方案，安全性較高，但較保守。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，補(bǔ)鈣和維生素D 并不能降低50歲以上社區(qū)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)。病人步態(tài)蹣跚，行動(dòng)困難，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，藥師建議采用更積極的抗骨質(zhì)疏松治療，例如使用雙膦酸鹽類藥物。

1.3.5 甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：甲巰咪唑的嚴(yán)重不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥，病人1 個(gè)月內(nèi)如果出現(xiàn)感染、發(fā)熱、乏力等癥狀，可能是出現(xiàn)了粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)及時(shí)就診；故出院醫(yī)囑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中要強(qiáng)調(diào)病人按時(shí)復(fù)查血細(xì)胞。隨著甲亢的緩解，血糖可能下降，故應(yīng)監(jiān)測血糖；如果出現(xiàn)明顯的血糖下降趨勢，應(yīng)及時(shí)就診，調(diào)整降糖方案。分析：甲亢常見的治療手段有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療、手術(shù)切除等；我國以藥物治療為主，常用藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，前者的不良反應(yīng)較小，是治療甲亢的首選藥物，常用劑量30 mg；但甲亢危象、妊娠早期、哺乳期婦女的病人除外。病人高齡，臨床藥師認(rèn)為15 mg作為起始劑量是合理的。

1.3.6 保肝藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：病人急診測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶114 U∕L，入院次日92 U∕L。第3日給予甘草酸二銨腸溶膠囊。臨床藥師結(jié)合病人病情，建議停用該藥或更換為多烯磷脂酰膽堿膠囊；醫(yī)生采納建議，更換為多烯磷脂酰膽堿膠囊。病人入院第10日丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為69 U∕L，較前繼續(xù)下降。分析：甘草酸二銨腸溶膠囊為“嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎衰竭病人禁用”，而病人入院時(shí)血壓為175∕103 mmHg；另，考慮到病人僅有肝酶輕中度升高，且呈下降趨勢，已排除病毒性肝炎和自身免疫性肝炎，故臨床藥師認(rèn)為可暫不給予保肝藥物或更換為肝細(xì)胞保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿膠囊。

2 結(jié)果

入院第11 天，病人病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院診斷：低血糖昏迷，糖尿病，高血壓，雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)疏松，糖尿病周圍神經(jīng)病變，冠心病，多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦萎縮。

3 討論

藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，臨床藥師起主導(dǎo)作用；治療團(tuán)隊(duì)中，臨床醫(yī)師起主導(dǎo)作用；為達(dá)成藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的，臨床藥師積極與醫(yī)師、護(hù)士、病人等的溝通是必不可少的。住院病人病歷中關(guān)于藥物史的記錄偏少，常重點(diǎn)關(guān)注既往過敏的藥物，可能存在未提及或遺忘的重要的既往用藥信息。如病人曾使用過的療效不佳的藥物、曾出現(xiàn)過非過敏性不良反應(yīng)的藥物，這些信息可能涉及后續(xù)藥物治療的有效性和安全性。故臨床藥師不能僅依靠病歷就做出藥物監(jiān)護(hù)方案，需系統(tǒng)地當(dāng)面詢問病人藥物史，獲得一手的用藥信息，了解病人的藥物需求；這也是體現(xiàn)臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)主導(dǎo)地位的重要手段。藥物名稱具有專業(yè)性，對(duì)普通病人而言比較生僻，病人可能無法準(zhǔn)確地回答具體用藥信息，這種情況在老年人中更為常見。必要時(shí)，臨床藥師應(yīng)要求病人提供藥物實(shí)物、既往處方、病歷記錄等，從而降低錯(cuò)誤信息的風(fēng)險(xiǎn)。

新發(fā)糖尿病病人往往缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)，臨床藥師需要對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，以增加病人的依從性，改善治療效果，避免低血糖、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。高齡病人經(jīng)常不能一次接受所有的用藥教育信息，需要反復(fù)多次才能完全掌握。對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，進(jìn)行病人用藥教育時(shí)，需同時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行相應(yīng)的教育，提高用藥教育的效率。該病人在停用所有降糖藥物3 日后，啟用新的降糖方案，順序?yàn)槿鸶窳心?、伏格列波糖、二甲雙胍；理論上，該用藥順序存在可優(yōu)化的空間。二甲雙胍是2型糖尿病治療的基石，若無禁忌證，通常應(yīng)該首先使用。二甲雙胍單用通常不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可以較早使用，以縮短病人的住院天數(shù)，降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該病人餐后血糖顯著升高（午餐后13.3 mmol∕L，晚餐后18.6 mmol∕L），空腹血糖升高較弱（8.1 mmol∕L）；雖然瑞格列奈與伏格列波糖同為降低餐后血糖的藥物，但伏格列波糖導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低，因此可優(yōu)先使用伏格列波糖，若餐后血糖控制仍然不佳，再給予瑞格列奈。因此，病人重啟藥物降糖治療的順序理論上應(yīng)該調(diào)整為二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈。骨質(zhì)疏松是老年人的常見病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國50歲以上人群女性患病率為30.8%，男性為8.8%。骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果是骨折，這將明顯降低病人的生存質(zhì)量。目前我國尚無骨質(zhì)疏松治療狀態(tài)的大型流行病學(xué)研究，但臨床工作中常發(fā)現(xiàn)病人未能正確認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松的危害；該病人采用的治療方案也偏于保守，臨床藥師應(yīng)針對(duì)骨質(zhì)疏松對(duì)病人進(jìn)行用藥教育，建議其積極接受藥物治療。

綜上所述，藥學(xué)監(jiān)護(hù)圍繞病人展開，以臨床藥師為主導(dǎo)，通過與病人、醫(yī)師、護(hù)士等積極溝通，了解病人的藥物史、治療意愿、治療進(jìn)展等，從評(píng)估病人的藥物相關(guān)需求-擬定監(jiān)護(hù)計(jì)劃-監(jiān)護(hù)實(shí)施-病人用藥教育環(huán)節(jié)，完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的。