張迎春教授辨證論治胎動不安經(jīng)驗擷菁

韓紅偉，薛婷婷，姚國晉，張迎春

胎動不安在臨床上較為常見，屬于中醫(yī)術(shù)語，始見于《脈經(jīng)》，其中卷九記載：“婦人有胎腹痛，其人不安”。其臨床表現(xiàn)以妊娠期出現(xiàn)腰酸腹痛，胎動下墜，或伴有陰道出血等，中醫(yī)將其又稱之為胎氣不安、胎動不安，西醫(yī)學(xué)中將其稱之為先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)。中醫(yī)以“胎元”來涵蓋母、胎之間的微妙關(guān)系，母胎必須相互適應(yīng)，若沖任損傷、胎元不固，皆可引起胎動不安。中醫(yī)治療本病以“安胎”為大法，治療原則以補腎健脾、益氣養(yǎng)血為主義。經(jīng)過長期的臨床實踐，中醫(yī)學(xué)在保胎方面逐漸形成了自己的特色，而且目前并未見中醫(yī)藥致畸的臨床報告。中醫(yī)辨證論治的思想，在先兆流產(chǎn)孕婦的治療中發(fā)揮了重要的作用。張迎春教授是湖北省婦幼保健院中醫(yī)科主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局十二五重點?？婆嘤椖繉W(xué)科帶頭人，中國婦幼保健協(xié)會中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合培訓(xùn)基地執(zhí)行主任。張師從醫(yī)中醫(yī)婦科幾十載，桃李天下，在不孕癥及胎動不安、滑胎等病癥方面享譽盛名。張師教導(dǎo)后輩做好中醫(yī)人，必須嚴(yán)謹(jǐn)中醫(yī)辨證論治思想，傳承經(jīng)典，筆者有幸跟隨張師，整理3 份胎動不安不同證型的臨床典型醫(yī)案與同道分享。

1 醫(yī)案

1.1 腎虛血瘀證

王某，女，26 歲，2017 年11 月8日因“停經(jīng)47 d，間斷性腹痛2 d”收入湖北省婦幼保健院中醫(yī)科。病人既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年9月22日，現(xiàn)停經(jīng)47 d，2 d前開始出現(xiàn)下腹部隱痛，陣發(fā)性，無腰酸，不伴陰道出血，察其舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈滑。孕1產(chǎn)0流1，2016年懷孕2月時胎停。11 月8 日超聲檢查：胚胎存活，宮腔液性暗區(qū)1.8 cm×2.9 cm×1.1 cm（提示宮腔積血可能）。中醫(yī)診斷：胎動不安（腎虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。治療：給予口服中藥膠艾湯加減（當(dāng)歸15 g、川芎15 g、丹參15 g、續(xù)斷15 g、寄生15 g、菟絲子10 g、炒白芍15 g、熟地15 g、阿膠10 g、艾葉10 g、白芨10 g，共7劑，1日1劑，早晚分服）。

11 月18 日：病人訴腹痛緩解，無陰道出血及腰酸不適，復(fù)查B 超示：胚胎存活，宮腔液性暗區(qū)2.0 cm×1.6 cm×0.8 cm；治療方案同前。11 月27 日：病人無腹痛，無陰道出血及腰酸不適；察其舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈滑；復(fù)查B超示：胚胎存活，宮腔液性暗區(qū)消失。

隨訪：病人2018 年6 月21 日剖宮產(chǎn)一女嬰3.1 kg，母女平安。

按語：病人因“停經(jīng)47 d，間斷性腹痛2 d”入院，入院時超聲檢查宮腔積血，根據(jù)其舌脈象辯證屬腎虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)而致出血，《金匱要略》云“婦人有漏下者；有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！睆垘熯x用當(dāng)歸配川芎，即養(yǎng)血、又活血，養(yǎng)血不礙血，活血不傷血；熟地大補腎中精血；續(xù)斷、寄生、菟絲子皆為補腎之藥，滋補肝腎，益氣安，艾葉溫血分虛寒，暖宮安胎，白芍滋肝養(yǎng)血，共為佐藥；一味丹參散，功同四物飲；丹參助君藥補血活血，加強補血活血作用；全方組成配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，組方有序，具有養(yǎng)血活血、暖宮散寒、安胎止血之效。治療后，病人腹痛緩解，宮腔液性暗區(qū)消失。

1.2 脾腎虛弱證

劉某，女，27 歲，2017 年11 月27日因“停經(jīng)47 d，腰酸伴小腹墜痛3 d，陰道出血1 d”入院。病人既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017 年10 月11日，現(xiàn)停經(jīng)47 d，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸，偶有小腹下墜痛感，今日陰道少許鮮紅色出血，伴頭暈耳鳴，神疲乏力，納差，察其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。孕4產(chǎn)0流4，2016年孕2月胎停，后3次妊娠均為生化妊娠；11月27日超聲檢查：宮內(nèi)妊娠，可見卵黃囊，未見明顯胚芽及原始心管搏動。中醫(yī)診斷：1胎動不安-脾腎虛弱證；2滑胎-脾腎虛弱證。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治療：給予口服中藥舉元煎加減（黨參15 g、黃芪15 g、山藥15 g、炒白術(shù)15 g、升麻6 g、續(xù)斷15 g、寄生15 g、菟絲子15 g、阿膠10 g、白芨10 g，共7劑，1日1劑，早晚分服）。

12月3日：病人腰酸及小腹墜痛緩解，有陰道出血，鮮紅色，量稍多，伴神疲體倦，氣短懶言，面色萎黃，婦科B 超示：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活。治療守原方加生地炭15 g，共5劑，其余治療不變。12月8日：病人陰道出血量減少，咖啡色，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤。治療守原方，共5 劑，暫停中醫(yī)外治法。12月12日：病人無陰道出血，無腰酸及小腹痛，精神好，納眠安。

隨訪：病人2018年7月21日順產(chǎn)一女嬰3.3 kg，母女平安。

按語：病人因“停經(jīng)47 d，腰酸伴小腹墜痛3 d，陰道出血1 d”入院，察其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩，結(jié)合其臨床表現(xiàn)神疲體倦，氣短懶言，面色萎黃，根據(jù)中醫(yī)辨證，屬脾腎虛弱證，腎氣虧虛，沖任失固，不能養(yǎng)胎、載胎而致胎動下墜；脾氣虧虛，中氣不足，氣不攝血，故而出現(xiàn)陰道出血；故張師選用舉元煎加減以益氣攝血安胎，其中黨參、黃芪、白術(shù)補中益氣，山藥、續(xù)斷、寄生、菟絲子補腎固胎，升麻助黃芪升陽舉陷，阿膠養(yǎng)血止血，白芨收斂止血，全方補腎固本、益氣安胎并舉，隨證加減，同時囑病人臥床休息及注意生活調(diào)攝，故獲得較好療效。

1.3 陰虛火旺證

王某，女，40 歲，2018 年10 月19日因“停經(jīng)51 d，腰酸伴陰道少量出血2 d”入院。病人平素月經(jīng)規(guī)則，1月1行，末次月經(jīng)2018年8月29日，現(xiàn)停經(jīng)51 d，2 d前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶酸痛，陰道少量出血，色鮮紅，無腹痛，口鼻咽部干燥，大便干結(jié)，失眠，煩躁不安，舌質(zhì)紅，少苔，脈滑數(shù)。孕1產(chǎn)0流1，2016年孕2月胎停。2018年10月19日超聲檢查：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可能；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）137 672 mIU∕mL，雌二醇（E2）1 411 ng∕mL，孕酮（P）46.33 ng∕mL。

中醫(yī)診斷：胎動不安-陰虛火旺。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；雙胎妊娠。治療：給予保陰煎加減（黃芩15 g，黃柏15 g，生地15 g，知母15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，仙鶴草10 g，地榆炭15 g，側(cè)柏炭15 g，玉竹15 g，酸棗仁15 g，苧麻根10 g，蓮子心10 g，穿心蓮10 g，麥冬15 g，沙參15 g，共5劑，1日1劑，分早晚服）。

10月25日：病人陰道出血量減少，為咖啡色，腰酸好轉(zhuǎn)，仍燥熱不安；故守原方，共5劑，配合耳尖放血治療。10 月29 日：病人無陰道出血及腹痛，無腰酸不適。11月21日產(chǎn)科B超示：雙活胎。

隨訪：病人2019 年5 月20 日剖宮產(chǎn)兩男嬰，分別為2.2、2.5 kg，母子平安。

按語：病人因“停經(jīng)51 d，腰酸伴陰道少量出血2 d”入院，臨床表現(xiàn)口鼻咽干，大便干，且燥熱不安，結(jié)合舌脈，舌質(zhì)紅，少苔，脈滑數(shù)，根據(jù)中醫(yī)辨證，此病人屬于陰虛火旺證，腎虛沖任不固，胎失所養(yǎng)，陰虛血熱，熱擾沖任，迫血妄行，損傷胎氣，以致血海不固，故陰道下血或腰腹脹痛；而腎陰虛不能上濟于心，則心火旺，故煩躁不安，失眠。張師選取保陰煎加減以養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎，方中黃芩、黃柏、生地、沙參、麥冬清熱養(yǎng)陰，知母、玉竹既助其清熱養(yǎng)陰之功，也可潤腸通便，地榆炭、側(cè)柏炭、仙鶴草涼血止血，女貞子、旱蓮草滋補腎陰，同時可止血安胎，蓮子心、穿心蓮、酸棗仁清心除煩安神，配合耳尖放血治療，共湊養(yǎng)陰清熱，安胎止血之功效。

2 總結(jié)

胎動不安是婦科常見多發(fā)病，且發(fā)病率日漸升高，這不僅是醫(yī)學(xué)問題，更關(guān)系家庭幸福，社會發(fā)展。隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，在各種內(nèi)外因素的相互作用下，早期先兆流產(chǎn)發(fā)生率逐年攀升，妊娠婦女中有15%～20%發(fā)生流產(chǎn)，而且其中80%發(fā)生在孕早期。孫方圓調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)病人心理彈性處于偏低水平，需加強心理疏導(dǎo)，使病人保持良好的情緒以助于治療。孕婦素憂郁，郁則氣滯，滯則血行不暢，以致胎動不安，傅青主認(rèn)為是肝氣郁閉，氣血不足無以蔭胎所致。因此提高保胎的成功概率是臨床比較棘手的問題，這也是醫(yī)學(xué)的難點、重點。胎動不安病因病機復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為，精是生命之源，先天生殖之精稟受父母，藏于腎中，形成胚胎，即腎藏精，主生殖。腎精充，脾健運，陰血則旺，水可涵木，木火得降，脾氣得生，水土豐足以調(diào)達(dá)肝木熄火，補腎強腰以壯府門，“邊疆強固”才能“國富民安”。中醫(yī)在治療上注重整體觀念和辨證論治，且治療方法靈活多樣，更易為病人接受。辨證論治是中醫(yī)治病的指導(dǎo)思想，治療時總循“辨證求因，審因論治”的方針，針對不同病因病機，采取相應(yīng)的治療方法。張師從醫(yī)幾十載，注重辨證審因，辨證施治，妙用經(jīng)方、驗方，在傳承經(jīng)典的同時，不斷總結(jié)升華經(jīng)驗方，既補母體腎精，又安胎兒氣血，一劑奏效，數(shù)劑病痊。