ICU 機(jī)械通氣患者身體約束與人性化照護(hù)的分析與應(yīng)對(duì) 策略

陳艷

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

0 引言

身體約束是指通過應(yīng)用物理、機(jī)械性設(shè)備及材料附加在或鄰近患者的身體，從而限制患者自由活動(dòng)或使其不能正常接近自己身體，是ICU 常見的一種保護(hù)性措施[1]。臨床上為保證患者診療以及護(hù)理的順利進(jìn)行，避免不良事件發(fā)生，ICU護(hù)士常會(huì)選擇性地使用肢體約束來(lái)防止患者有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的不配合治療的行為發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道身體約束在ICU 的使用率為39.04%-45.7%[2,3]，國(guó)外為33%-48.4%[4-6]。且臨床中機(jī)械通氣患者身體約束使用更為常見。機(jī)械通氣患者使用約束最主要的原因是為了防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，但在某種情況下甚至可能增加非計(jì)劃性拔管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。且身體約束給病人帶來(lái)的潛在傷害也日益凸顯，引發(fā)患者生理、心理等方面的負(fù)性作用。

1 存在的問題

1.1 使用率高

不規(guī)范的身體約束使用體現(xiàn)在ICU 患者的高使用率上，雖然不少醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)在逐步改變對(duì)身體約束使用的看法，身體約束的規(guī)范使用也越來(lái)越受到重視，但大部分醫(yī)院ICU依舊在無(wú)法確定未知因素情況下更傾向于通過身體約束來(lái)避免不良事件的發(fā)生。研究表明：各國(guó)家ICU 身體約束使用率明顯高于普通患者，在氣管插管危重癥患者中身體約束率高于70%[8]，而一項(xiàng)法國(guó)某醫(yī)院ICU 涉及121 名患者的研究顯示，在機(jī)械通氣過程中至少使用1 次身體約束的病人超過50%，并且65%的ICU 使用身體約束的時(shí)間超過機(jī)械通氣時(shí)間的50%[9]。

1.2 利與弊

身體約束實(shí)施的初衷是為了保證治療順利進(jìn)行，但在保護(hù)患者安全的同時(shí)，也不可避免地給患者帶來(lái)了不同程度的生理傷害[10]和心理傷害[11]，身體約束的使用使倫理原則的開展陷入了困境。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與“身體約束縮減行動(dòng)”的開展，各醫(yī)院也在探索更加合理的身體約束實(shí)施方案，最大程度減少身體約束的使用。雖然大多數(shù)醫(yī)院ICU 醫(yī)護(hù)人員已形成強(qiáng)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與家屬及患者知情同意的意識(shí)，但其實(shí)執(zhí)行過程中更多帶有醫(yī)務(wù)人員的主觀性，忽略了患者及家屬的合法權(quán)益及情感體驗(yàn)，這就與我們所倡導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相違背。

2 原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度、行為認(rèn)知偏差

護(hù)士自身身體約束的知識(shí)水平會(huì)影響其使用身體約束的態(tài)度與行為[12]，但護(hù)士對(duì)于約束的相應(yīng)知識(shí)及涉及的倫理原則均還掌握不全。此外，對(duì)于大部分醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，保障患者醫(yī)療安全置于第一位，為防止患者有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的不配合治療的行為發(fā)生，加之大部分機(jī)械通氣的患者存在身體的不舒適以及可能會(huì)出現(xiàn)的譫妄狀態(tài)，權(quán)衡利弊以后，大部分醫(yī)務(wù)人員更傾向于采取身體約束方式。身體約束在臨床的規(guī)范使用，依賴于護(hù)士轉(zhuǎn)變自我的態(tài)度及觀念，管理人員也應(yīng)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性制訂更加合理的身體約束規(guī)范，讓更多的醫(yī)護(hù)人員重視身體約束的縮減行動(dòng)。

2.2 患者及家屬感知、認(rèn)知的差異性

病人的年齡、感知度、文化背景、認(rèn)知程度的不同，會(huì)使病人及家屬對(duì)待治療以及身體約束有不同的認(rèn)知，心境的差異性、不舒適的體驗(yàn)以及環(huán)境的陌生也會(huì)帶來(lái)不同的結(jié)果，特別是對(duì)于氣管插管的病人，口腔的異物感加之意識(shí)的未完全恢復(fù)會(huì)促使病人拔管[13]。

2.3 沒有正確的評(píng)估工具，實(shí)施過程欠妥

雖然大部分醫(yī)院有專門的身體約束醫(yī)囑，但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，并沒有合理且有效進(jìn)行正確評(píng)估，臨床中身體約束的使用顯得十分隨意。

3 倫理分析

身體約束的不合理運(yùn)用某些時(shí)候侵犯了患者的人格尊嚴(yán)，忽略了患者的主觀體驗(yàn)，甚至對(duì)患者造成不可避免的心理傷害。一項(xiàng)針對(duì)于曾有ICU 住院經(jīng)歷的患者進(jìn)行回訪發(fā)現(xiàn)，40%-66%的患者有約束記憶，且近1/3 的患者表示約束時(shí)自己是易受傷害的[14]。

護(hù)士進(jìn)行約束前，要求尊重患者的生命和人格，尊重患者的尊嚴(yán)，但在臨床實(shí)踐中，更多的是注重于身體異常因素的好轉(zhuǎn)，這便讓護(hù)理人員在臨床身體約束的實(shí)施中，陷入了倫理困境。但無(wú)論基于何種理由，任何醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)和最終結(jié)果均應(yīng)有利于患者，體現(xiàn)人文護(hù)理，而非因未正確執(zhí)行規(guī)范讓患者最終身心受到傷害。

4 改進(jìn)

4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，改變醫(yī)務(wù)人員約束觀念

護(hù)士作為身體約束的執(zhí)行者，自身素質(zhì)及理論知識(shí)、人文素養(yǎng)的內(nèi)涵會(huì)直接影響身體約束能否規(guī)范正確應(yīng)用于臨床。某種情況下，危重患者身體約束的使用，被理所當(dāng)然當(dāng)作了是一種合理的保障患者安全的醫(yī)療護(hù)理行為，但在臨床中，不單單只有把患者約束起來(lái)才能保障患者的治療，還可以采取其他替代的方法，例如患者有意識(shí)的自我約束也是約束的一種，而這種高層級(jí)的約束依賴于患者自我的認(rèn)知外也依賴于醫(yī)務(wù)人員的正確引導(dǎo)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，人性化護(hù)理越來(lái)越受到重視，護(hù)士作為患者管理者，有必要也有義務(wù)秉承慎獨(dú)態(tài)度，表達(dá)自己正確且合理的想法，轉(zhuǎn)變約束觀念，不斷創(chuàng)新思維，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4.2 保證有效溝通，持續(xù)改進(jìn)約束品質(zhì)

不同病人感知度的差異會(huì)直接影響患者治療過程中的配合度，特別是對(duì)于術(shù)后麻醉初醒的患者，環(huán)境的陌生以及突襲的恐懼感會(huì)使患者更容易出現(xiàn)反抗從而不配合治療。采取個(gè)性化的護(hù)理模式，落實(shí)溝通與心理護(hù)理，讓患者有意識(shí)的配合治療，以最大程度減少身體約束的使用，實(shí)行病人自我約束，持續(xù)改進(jìn)約束品質(zhì)。

4.3 科學(xué)實(shí)施約束，正確采用評(píng)估工具

科學(xué)且個(gè)性化應(yīng)用約束，效果優(yōu)于單純約束，Hevener等[15]的研究表明，護(hù)士應(yīng)用約束決策論來(lái)對(duì)患者進(jìn)行身體約束對(duì)降低外科重癥監(jiān)護(hù)室的身體約束率起著決定性的作用。

2013 年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissionon AccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO)[16]制 訂 的《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》提出了ICU 約束決策輪及等級(jí)；國(guó)內(nèi)2017 年李佳星等[17]結(jié)合氣管插管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素、RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分、肌力分級(jí)等評(píng)估工具參照加拿大Hurlock- Chorostecki 等[18]研制的約束決策輪，制訂出預(yù)防ICU 氣管插管病人非計(jì)劃性拔管的縮減約束方案，均旨在指導(dǎo)護(hù)士在臨床中能夠真正正確地作出對(duì)患者實(shí)施身體約束的臨床決策，確保治療順利實(shí)施的同時(shí)保證身體約束的合理運(yùn)用。雖然醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，依舊存在一定的主觀性，并且任何量表最終的實(shí)施在不同患者身上也存在個(gè)體差異性，但也提醒著醫(yī)務(wù)人員，約束是最后的選擇，如何選擇替代方法，也是今后我們需要努力思考的。只有科學(xué)、創(chuàng)新、合理、規(guī)范的應(yīng)用約束，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與到患者的治療護(hù)理計(jì)劃與心理護(hù)理建設(shè)中，才能真正在保障患者治療與安全的同時(shí)，降低ICU 患者身體約束的使用，降低身體約束造成的負(fù)性傷害。

4.4 新技術(shù)新觀念

近年來(lái)倡導(dǎo)的約束的縮減行動(dòng)以及約束的集束化管理，亦或是以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，任何新觀念的臨床實(shí)施都有個(gè)必要的前提，便是確保病人真正的生理上以及心理上的安全，落實(shí)有效的患者-家屬-醫(yī)務(wù)人員交流，使患者真正達(dá)到我們所期盼的平靜、舒適、合作狀態(tài)，促進(jìn)疾病愈合。

5 小結(jié)

護(hù)理工作不僅僅只針對(duì)于疾病本身，更注重于全身，所以在治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大程度避免對(duì)患者造成新的傷害；不合理的身體約束在實(shí)施過程中逐漸顯現(xiàn)出更多的弊端，除了身體的傷害外，更多的是病人承受的心理傷害。護(hù)理人員應(yīng)在臨床實(shí)踐中注重倫理學(xué)原則，全面評(píng)估身體約束使用的利弊，把身體約束可能對(duì)患者以及家屬造成的傷害降到最低，真正保障患者安全。雖然現(xiàn)今各類身體約束評(píng)估指南仍然無(wú)法適用于每一類患者，但相信新觀念的提出，一定會(huì)促進(jìn)身體約束在臨床的正確合理應(yīng)用，促進(jìn)臨床身體約束的不斷改進(jìn)，真正以最佳的方式促進(jìn)患者康復(fù)。