探究水氣病理論

李陽(yáng)，陳明通信作者)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病一科，四川 成都 610072)

1 病名

“水氣病”首先出自《素問(wèn)·評(píng)熱病論》“諸有水氣者，微腫先見(jiàn)于目下也”。在《內(nèi)經(jīng)》中水腫、水氣病名并未統(tǒng)一，至隋朝《諸病源候論》“水腫病諸候”篇定名，故《中醫(yī)證病名大辭典》[1]這樣解釋水氣：病名，指水腫。

2 癥候及分類

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次描述了水氣病的臨床癥狀，“目案上微腫，”“目下腫”，“足脛腫”，“腹腫”等癥狀，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)水腫描述。如《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》[2]“諸有水氣者，微腫先見(jiàn)于目下也,……水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也?！?《靈樞·水脹篇》[3]“水始起也，目案上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！?/p>

張仲景則系統(tǒng)論述了水氣病理論，在《金匱要略》中根據(jù)水停部位將水氣病分為風(fēng)水，皮水，正水，石水，和黃汗，如《金匱要略·水氣病脈證治》[4]“師曰病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗，風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證附腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘；黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿四膚頭面腫，久未愈必致癰膿。”

還將水氣病與五臟的關(guān)系分為五臟水即心水，肺水，肝水，腎水，脾水。五臟水的分類方法，姜群生[5]認(rèn)為可理解為屬于正水一類疾患。根據(jù)病情演變將水氣病分為氣分，血分，水分。

巢元方在《諸病源候論·水腫病諸侯》中將水氣病分為“十水”；陳無(wú)極的《三因方》按三因來(lái)分類，將仲景的“五水”和“五臟水”相對(duì)應(yīng)，“風(fēng)合歸肝，皮合歸肺，黃汗歸脾，石合歸腎”；龔?fù)①t以癥狀表現(xiàn)不同將水氣病分為“氣腫”，“水腫”，“血腫”；張景岳認(rèn)為水氣病應(yīng)首先分陰陽(yáng)，“凡欲辨水氣之異者，在欲辨其陰陽(yáng)耳”；喻嘉言三綱來(lái)劃分五水，使“風(fēng)水”、“皮水”歸于肺，“石水”歸于腎，“正水”屬腎本肺標(biāo)，“黃汗”屬腎本胃標(biāo)。

3 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出肺、脾、腎、三焦在水氣病發(fā)病中的作用，也一直為后世醫(yī)家所宗，《景岳全書(shū)·水腫論治》總結(jié)為“凡水腫等證，皆肺脾腎三臟相干之病”[6]，亦繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的思想，至今仍為廣大醫(yī)家所認(rèn)同。

張仲景認(rèn)為風(fēng)邪外襲，皮毛受傷，肺氣不宣，通調(diào)水道功能失職，以致津液運(yùn)行障礙，水濕停聚，泛溢于肌表而引起“風(fēng)水”，風(fēng)邪犯表，水溢肌膚為邪在表，故風(fēng)水之脈為浮，癥見(jiàn)惡寒。風(fēng)與水濕之邪阻滯肌表，使其關(guān)節(jié)肌表之氣阻滯不通，使骨節(jié)疼痛。肺主通調(diào)水道與脾主轉(zhuǎn)輸功能失常以致津液代謝障礙，水濕之邪停留肌膚之間而引起“皮水”，故其脈浮，而周身浮腫，按之凹陷，指被埋沒(méi)，皮水非外邪所致，故無(wú)惡風(fēng)，即無(wú)表證。腎陽(yáng)不足，難以蒸化津液，以致濕內(nèi)停，虛寒之氣較甚而成“正水”，故脈沉遲，仲景以此說(shuō)明正水的病位在里，病機(jī)為腎陽(yáng)不足，水寒內(nèi)停。少陰腎經(jīng)脈絡(luò)于肺，水寒之氣循經(jīng)脈上犯于肺，使肺氣不利而上逆，癥見(jiàn)“自喘”。腎陽(yáng)虛極，水寒瘀血凝結(jié)于下焦肝腎而形成“石水”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“陰陽(yáng)結(jié)斜，多陰少陽(yáng)曰石水，少腹腫”其病位在里，腎陽(yáng)虛衰，故其脈自沉，肝腎有病犯及于脾則腹?jié)M，肺未受累則不喘。

葛洪將水氣病的病機(jī)總結(jié)為“虛損大病?！吨T病源候論》中對(duì)水氣病病機(jī)的描述多為虛證，如“胃虛不能傳化水氣……脾病則不能制水”[7]。在《普濟(jì)本事方》中，許叔微認(rèn)為水氣病主要可分為風(fēng)邪、脾虛、濕熱三種；陳無(wú)擇[8]將水氣病的病因進(jìn)行分類，外因?qū)亠L(fēng)寒暑濕，內(nèi)因?qū)傧才瓚n思，不內(nèi)外因?qū)亠嬍硠谝萑?。危亦林的《世醫(yī)得效方》[9]中所錄治水氣病之方，分別以“虛證”、“熱證”加以歸類，以突出水氣病的病機(jī)；劉完素將水氣病的成因歸于熱郁，如《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》中“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也”，“濕病本不自生，因于大熱怫郁”[10]，李東垣認(rèn)為水氣病的成因?yàn)槠⑽笟馓撍?，如“飲食自倍，腸胃乃傷”[11]。

4 治則治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》則首先提出了水氣病的治療原則，“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”即以調(diào)和陰陽(yáng)為綱，具體方法有通便，發(fā)汗，利小便，顧護(hù)陽(yáng)氣，針刺活血通絡(luò)。

張仲景則提出“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則。根據(jù)水氣病分類的不同，其治法亦不同。根據(jù)水氣病分類的不同，其治法亦不同。風(fēng)水相博，郁而化熱，癥見(jiàn)“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱”，可發(fā)越陽(yáng)氣，清郁熱，用越婢術(shù)湯；若衛(wèi)表氣虛，癥見(jiàn)“脈浮身重，汗出惡風(fēng)”，用防已黃芪湯；若肺氣不宣，水濕在表，用杏子湯。陽(yáng)氣被遏，水濕內(nèi)停，癥見(jiàn)“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)”用防己茯苓湯；若風(fēng)寒束表，肺氣不宣，用甘草麻黃湯宣肺利水；若水濕內(nèi)停，里有瘀熱，用蒲灰散清利濕熱祛瘀。水濕在表，腎陽(yáng)不足，用麻黃附子湯。營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)表氣虛，濕熱交蒸，癥見(jiàn)“身體腫，發(fā)熱汗出而渴”，用芪芍桂酒湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表，泄熱除濕；若營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)表氣虛，濕郁陽(yáng)遏，癥見(jiàn)“久久必身 ……胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，……身疼重，煩躁，小便不利”，用桂枝加黃芪湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表，宣散水濕。氣分出現(xiàn)陽(yáng)虛，寒水互結(jié)，癥見(jiàn)“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯”，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽(yáng)散寒；若氣滯脾虛，水氣互結(jié)，癥見(jiàn)“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”，用枳術(shù)湯理氣健脾，除濕。

5 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)水氣病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家亦秉承經(jīng)典，認(rèn)為肺脾腎功能失調(diào)是導(dǎo)致水氣病的主要因素，也有醫(yī)家認(rèn)為三焦，氣化不利亦導(dǎo)致水氣病的發(fā)生，同時(shí)也有醫(yī)家提出瘀血在水氣病病程中的作用。治療方法有：溫陽(yáng)益氣利水法，益氣行水法，行氣利水法，宣肺利水法，峻下逐水法，活血化瘀利水法，清熱解毒利水法，滋陰利水法，淡滲利水法；除內(nèi)服藥物外，還提出如穴位貼敷，中藥浴足治療水氣病。

路志正[12]主張治療水腫以顧護(hù)后天之本為主，提出了＂持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化常＂調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想。陳以平[13]提出敦土制水法以治腎病性水腫，活血化瘀貫徹始終。宋立群[14]認(rèn)為水腫與氣化是密切相關(guān)的，提出運(yùn)用升降出入的理論治療水腫。張大寧[15]認(rèn)為腎病水腫的病機(jī)為腎虛血瘀，提出運(yùn)用活血化瘀法治療水腫。鄒燕勤[16]認(rèn)為無(wú)論水腫或輕或重、在氣在血、屬陰屬陽(yáng)，治療總以健脾益腎淡滲利水為主法。聶莉芳[17]認(rèn)為難治性腎病綜合征的水腫病位以脾腎兩臟為重心，水病可致氣滯血瘀，即“水病及血”。孫偉[18]提出腎元虧虛、正氣不足是引發(fā)腎性水腫發(fā)生的主要病機(jī)。高紅旗、支勇[19]認(rèn)為風(fēng)邪為水氣病的主要致病因素，治療水氣病可運(yùn)用風(fēng)藥疏散內(nèi)外風(fēng)。吳康衡[20]采用養(yǎng)陰利水法治療腎性水腫，為腎性水腫的治療尋找出新的途徑和思路。王亞新，王曼鴻[26]運(yùn)用穴位貼敷療法，以辨證論治在相應(yīng)的穴位上進(jìn)行穴位貼敷，改善患者水腫明顯。張曉茹[27]提出采用中藥沐足按摩聯(lián)合中藥內(nèi)服治療腎性水腫，通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出中藥沐足按摩聯(lián)合中藥內(nèi)服能提高臨床療效，改善患者預(yù)后效果。