一例腎移植患者再次行肝腎聯(lián)合移植術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及護理

何婉欣，張利姍，葉海丹

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

肝腎聯(lián)合移植手術(shù)已被公認(rèn)是治療終末期肝病合并腎衰竭或多囊肝合并肝功能不可逆性的肝衰竭患者的一種有效方法，術(shù)后的各種并發(fā)癥是阻礙受體存活率的重要原因，因此加強圍手術(shù)期的管理、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1]，目前各大醫(yī)院近年均有開展肝腎聯(lián)合移植，但腎移植術(shù)后移植腎失功并多囊肝再次行肝腎聯(lián)合移植手術(shù)的老年病例少見，臨床護理中缺乏經(jīng)驗，護理難度大。本院2014年1月至2018年4月共完成7例肝腎聯(lián)合移植術(shù)，受體手術(shù)均獲得成功。于2018年5月再次成功為 1 例腎移植后慢性排異、移植腎失功、多囊肝、乙肝小三陽老年患者施行了移植腎摘除、肝腎聯(lián)合移植術(shù)。但患者術(shù)后經(jīng)歷了出血、感染等并發(fā)癥，經(jīng)及時有效的治療及精心護理后，安全度過危險期，平穩(wěn)恢復(fù)，順利出院?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，65歲，30余年前體檢發(fā)現(xiàn)多囊肝、多囊腎，1993年因腎功能衰竭行血液透析，1999年行腎移植術(shù)，術(shù)后腎功能正常，至2015年尿量逐漸減少，肌酐升高，腹脹加重。2018年3月5日因“腎移植術(shù)后十九余年，腹脹加重一年余入院?！盉超結(jié)果示：多囊肝，全肝可見多發(fā)囊性病變，1.0-13.8cm，移植腎少量積液，移植腎動脈RI增高，盆腔少量積液。患者腎移植術(shù)后移植腎功能不全，慢性體液排斥，針對體液排斥治療，效果不理想。又因患者多囊肝，乙型肝炎病史多年，院內(nèi)專家會診建議行肝腎聯(lián)合移植。

1.2 方法

患者于2018年4月5日在全麻下行同種異體肝腎聯(lián)合移植手術(shù)，移植肝腎來源于國家衛(wèi)生與計劃生育委員會死亡器官捐獻(xiàn)器官分配系統(tǒng)。供肝熱缺血0min，冷缺血6h，無肝期66min，術(shù)程順利，患者凝血功能較差、創(chuàng)面大，術(shù)中出血量約2500mL，術(shù)后送至重癥監(jiān)護病房，予呼吸機輔助呼吸，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房。

1.3 結(jié)果

患者術(shù)后出現(xiàn)如下并發(fā)癥：(1)術(shù)后第1天出現(xiàn)胸腔積液，予留置胸腔引流管并配合有效咳嗽訓(xùn)練等治療后積液明顯減少、吸收。(2)術(shù)后第1天出現(xiàn)肺部炎癥，予加強抗感染，嚴(yán)格無菌操作等治療護理后，炎癥得到控制。(3)術(shù)后2周出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，予止血、補液及剖腹探查手術(shù)等對癥治療及嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，出血可控制，生命體征平穩(wěn)?；颊哂谛g(shù)后40d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 病情觀察及護理

與單器官移植不同，肝腎聯(lián)合移植應(yīng)尤其注意液體的管理，既不可單純追求利于肝臟的回流而影響腎臟的血流灌注，又不可為提高腎灌注而影響肝臟回流[2]。隨著機體的老化，老年患者的循環(huán)系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)上退化，心臟代償功能下降，術(shù)后易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，如心力衰竭、失血性低血壓、電解質(zhì)異常引起的心律失常等[3]。針對本例老年患者，其病程長，心臟耐受力差，長期高血壓引起血管脆性增加，術(shù)后需大量輸液，心臟負(fù)荷重，易致心腦血管意外增加的特點，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、出入量的變化，持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測。術(shù)后7天內(nèi)每小時測量記錄心率、血壓的變化，采用輸液泵控制輸液速度，每小時記錄輸液量及尿量，Q6h測量中心靜脈壓，同時密切觀察尿液的顏色、性狀和量，充分評估肝腎功能，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。為保持腎臟的血流灌注，遵循量出為入原則，嚴(yán)格控制液體出入量。根據(jù)每小時尿量、CVP、血壓情況調(diào)節(jié)輸液速度，術(shù)后一周內(nèi)準(zhǔn)確記錄24h出入量。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 出血的護理

肝腎聯(lián)合移植手術(shù)創(chuàng)面大，血管吻合口多，加上供肝缺血再灌注損傷，肝功能尚未完全恢復(fù)，易出現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后對出血的觀察尤為重要。主要表現(xiàn)為引流管短時間內(nèi)引出大量血性液體，同時出現(xiàn)血壓下降、心率增快及尿少等癥狀。本例患者于術(shù)后13拔除腎造瘺引流管后，主訴穿刺口處疼痛，疼痛評分7分。予止痛對癥治療，繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)，觀察到穿刺口有滲血，為鮮紅色血液，此時高度警惕有無術(shù)后出血。術(shù)后14天患者出現(xiàn)尿少，右膈下引流管引流量增多，24h內(nèi)引出淡紅色液體1000mL，同時伴隨心率快、血壓下降，面色蒼白等表現(xiàn)。行CT檢查結(jié)果示：肝門區(qū)、肝腎隱窩、右上移植腎周及右側(cè)腰大肌新見大片血腫，盆腹腔內(nèi)積血、積液較前增多。血常規(guī)結(jié)果示：Hb：41g/L，紅細(xì)胞容積：0.128，立即予積極止血、補血、補液等對癥治療后，心率減慢、血壓回升，Hb：68g/L，但4h內(nèi)引出血性液體650mL，考慮為腹腔仍有活動性出血，保守治療效果欠佳，立即行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)移植腎下極、后方、上極與第一肝門右側(cè)間有較多陳舊性血塊，約400mL，清理血塊后反復(fù)沖洗腹腔，反復(fù)檢查未見出血點，予關(guān)閉腹腔。剖腹探查術(shù)后繼續(xù)予補血、補液等對癥治療和護理，腹腔出血得到控制，病情好轉(zhuǎn)。護理措施如下：(1)嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、生命體征、腹部體征、中心靜脈壓、尿量、血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果的變化；(2)嚴(yán)密觀察并記錄腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化；(3)及時輸注洗滌紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等藥物，輸注足量的晶體和膠體液體，糾正血容量不足；(4)持續(xù)嚴(yán)密觀察腹腔有無繼續(xù)活動性出血，發(fā)現(xiàn)有繼續(xù)活動性出血，及時配合醫(yī)生完善剖腹探查術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、生命體征、腹部體征、中心靜脈壓、尿量、血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果的變化、觀察并記錄腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果及時輸注洗滌紅細(xì)胞及足量的晶體和膠體液體，糾正血容量不足，維持生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 胸腔積液的護理

患者術(shù)后第2天，氣管插管呼吸機輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。肺功能差，脫機后氧和欠佳，面罩高流量氧療，氧合指數(shù)220，B超提示右側(cè)大量胸腔積液，予留置胸腔引流管，引出淡紅色胸水690mL。患者白蛋白指標(biāo)低：22g/L，補充白蛋白提高膠體滲透壓，減少滲出量，適當(dāng)維持液體負(fù)平衡減輕肺間質(zhì)水腫。每日聽診雙肺呼吸音，每日行床邊胸片及B超檢查，以便及時監(jiān)測積液吸收情況。護理措施如下：(1)密切觀察患者SPO2情況，觀察呼吸次數(shù)、深度、節(jié)律、有無咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、紫紺，觀察床邊胸片結(jié)果的變化。(2)患者身體虛弱、乏力，適當(dāng)抬高床頭，有利于減少肺部壓迫，鼓勵指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，促進積液吸收。(3)保持胸腔引流管通暢，妥善固定管道，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量的變化。

2.2.3 感染的護理

感染是肝腎移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)后患者死亡的主要原因。常見的感染有肺部感染、尿路感染、切口感染等[4]。由于術(shù)前服用免疫抑制劑，手術(shù)刺激、術(shù)后使用免疫抑制劑及激素沖擊 ，老年患者抵抗力低極易發(fā)生感染，因此術(shù)后抗感染護理尤其重要?；颊呤中g(shù)前體溫正常，手術(shù)后Q4h監(jiān)測體溫，術(shù)后2h體溫37.9℃，予冰敷腋下體溫可下降至正常。胸片結(jié)果示：雙側(cè)中下肺野炎癥，右側(cè)為主，痰培養(yǎng)：找到革蘭陰性桿菌++/陽性球菌++；WBC：2.05×109/L。使用格拉諾賽特升高白細(xì)胞提高抗感染能力，舒普深(3g、Q8h)+科賽斯(50mg, Qd)控制感染。行剖腹探查術(shù)后一周內(nèi)，體溫36.8℃-38.9℃，WBC：5.67-20.91×109/L，PCT：0.44-9.46，CRP：65.64-145.28mg/L，血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)結(jié)果正常。予科賽斯、特治星抗感染治療，經(jīng)過積極治療及護理，患者發(fā)熱得到有效控制，感染指標(biāo)正常。針對患者情況，實施如下護理措施：(1)為預(yù)防感染，患者由ICU病房轉(zhuǎn)至我科移植層流專戶病房，工作人員入內(nèi)穿隔離衣、戴口罩及帽子、換專用鞋，嚴(yán)格執(zhí)行保護性隔離。(2)術(shù)后早期患者臥床休息，吸氧，每日兩次霧化吸入，定時翻身拍背，加強口腔護理。(3)體溫37.1℃-38.5℃時，僅予物理降溫。體溫超過38.5℃時行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，引流液培養(yǎng)查明感染病原微生物，及時使用敏感藥物對抗感染，使用藥物降溫。(4)做好基礎(chǔ)護理工作，加強營養(yǎng)支持治療。

2.3 心理護理

老年患者由于機體衰老及心理承受能力的減弱，應(yīng)對相關(guān)負(fù)性事件的能力較年輕人明顯減弱，特別是手術(shù)刺激等可導(dǎo)致老年精神情緒波動較大[5]。術(shù)后住院期間的短期的情緒狀態(tài)是影響住院時間、醫(yī)療花費一個重要因素[6]。本例患者手術(shù)前情緒較平穩(wěn)，術(shù)后情緒較焦慮，主要表現(xiàn)為：懼怕翻身、咳痰，擔(dān)心病情，夜間無法入睡。使用瑞捷鎮(zhèn)痛，夜間鎮(zhèn)痛效果不明顯且難入睡，使用右美托咪定注射液后可入睡。綜合分析患者的病情及既往病史，其焦慮情緒可能由以下幾點引起：①術(shù)后腹部傷口范圍大，患者疼痛敏感，疼痛評分達(dá)10分。②患者消瘦乏力，痰液多、呼吸急促，無力咳痰。③ICU病房環(huán)境異常、氣氛緊張。④手術(shù)是強烈的應(yīng)激源，導(dǎo)致患者產(chǎn)生較劇烈的生理、心理反應(yīng)。⑤老年患者組織器官衰老，調(diào)節(jié)機能減退、適應(yīng)力下降。針對以上原因，采取以下措施減輕患者的焦慮情緒：①ICU病房期間，術(shù)前熟悉的管床護士與醫(yī)生一起到ICU探望病人，充分告知患者病情，鼓勵其積極配合治療，給予其信心戰(zhàn)勝術(shù)后疼痛、緊張等不適感。②ICU病房設(shè)立家屬探視時間，家屬探望給予患者溫暖，減輕心理負(fù)擔(dān)。③返回我科病房后，及時給予有效的治療、護理，及時解決患者的疑問，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽幫助患者緩解緊張情緒及有效排痰。介紹成功案例，鼓勵其加強與其他患者的交流，幫助患者樹立信心，以良好心態(tài)配合術(shù)后治療。④指引患者及家屬觀看術(shù)后服藥、飲食、活動的視頻，發(fā)放相關(guān)宣教手冊，確保患者及家屬正確掌握術(shù)后免疫抑制劑及其他藥物的服用知識，術(shù)后正確加強營養(yǎng)及正確活動，加速術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3 小結(jié)

患者長期多囊肝、多囊腎，肝腎功能低下，早期接受腎移植后長期服用免疫抑制，抵抗力低下。另外，患者年齡大，生理、心理機能減退，肝腎聯(lián)合移植手術(shù)復(fù)雜，難度大，風(fēng)險高，術(shù)后面臨風(fēng)險較大。因此，該患者術(shù)后護理難度大，針對老年患者特點及病情變化，及時采取有效的個性化護理措施。圍術(shù)期嚴(yán)密觀察患者的病情變化，術(shù)后配合醫(yī)生積極處理并發(fā)癥，全程采取個性化的健康教育方式，做好心理護理，使患者進入穩(wěn)定康復(fù)階段，保證患者圍手術(shù)期安全，術(shù)后戰(zhàn)勝各種并發(fā)癥，康復(fù)出院。