依托咪酯對(duì)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響

畢小唱，曾昱莉，胡睿，劉志貴

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）是指通過監(jiān)測術(shù)中運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)電信號(hào)傳遞過程中變化，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損的部位和程度，避免手術(shù)操作造成的神經(jīng)損傷，及時(shí)糾正可逆性損害，達(dá)到即時(shí)知曉麻醉或喚醒狀態(tài)下病人神經(jīng)功能的完整性的目的。然而，幾乎所有的麻醉藥物都對(duì)IONM的誘發(fā)電位具有不同程度的抑制作用，此前已經(jīng)有大量文獻(xiàn)研究報(bào)道各類型麻醉藥物對(duì)IONM的影響。其中吸入麻醉藥物的抑制作用最強(qiáng)，且呈劑量相關(guān)性抑制。臨床上實(shí)施IONM時(shí)，常選用全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）的方式，雖然依托咪酯的抑制作用較丙泊酚弱，但依托咪酯具有腎上腺皮質(zhì)功能抑制的副作用，因而限制了其在長時(shí)間手術(shù)中的應(yīng)用。但一些報(bào)道認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用依托咪酯可能增大誘發(fā)電位的振幅。本文就依托咪酯對(duì)各種IONM的誘發(fā)電位的影響作一系統(tǒng)綜述。

1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential, MEP）

MEP是指刺激大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，通過皮質(zhì)脊髓束，在脊髓、周圍神經(jīng)或肌肉上檢測并記錄下行的電信號(hào)的方法，以監(jiān)測運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的完整性及同步性。MEP包括：經(jīng)顱電/磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TcEMEP/TcMMEP)、直接皮質(zhì)電刺激(direct cortical stimulation，DCS)、直接皮質(zhì)下電刺激(direct sub cortical stimulation，DsCS)、經(jīng)皮質(zhì)電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測、影像導(dǎo)航輔助術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、硬膜下或硬膜外直接刺激脊髓、間接刺激脊髓記錄外周神經(jīng)和肌肉的反應(yīng)電位。雖然各種MEP的刺激部位、參數(shù)各有不同，但均是根據(jù)手術(shù)部位選擇不同的肌肉組接收復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（complound muscular activity potentials，CMAP）反應(yīng),觀察面部、肢體肌肉收縮活動(dòng)情況,記錄肌電圖或外周神經(jīng)動(dòng)作電位。

1.1 監(jiān)測MEP的麻醉要求

TcEMEP/TcMMEP、DCS、DsCS、經(jīng)皮質(zhì)電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測對(duì)超過0.5 MAC的吸入麻醉藥較敏感。多采用TIVA，復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，禁用肌松藥或在嚴(yán)格4次成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)肌松監(jiān)測下應(yīng)用。刺激脊髓的MEP受麻醉藥物影響較小，在脊髓手術(shù)術(shù)中CMAP完全消失時(shí)才會(huì)出現(xiàn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙，故肌松藥物可用于脊髓手術(shù)。

1.2 依托咪酯對(duì)MEP的影響

依托咪酯是一種有效的咪唑類全身麻醉劑。一種觀點(diǎn)認(rèn)為依托咪酯不抑制腦干和脊髓等皮質(zhì)中樞，不抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，因而不影響MEP的監(jiān)測。一項(xiàng)動(dòng)物研究證實(shí)，即使在依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)腦電圖顯示為爆發(fā)性抑制狀態(tài)下仍可記錄到MEP波形[1]。在相同麻醉深度下,依托咪酯對(duì)MEP的影響比丙泊酚小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為小劑量的依托咪酯能增大MEP的波幅,而大劑量則使之減小,并且,TcMMEP的變化趨勢(shì)比TcEMEP更敏感[2]。Sloan等研究也得出相同的結(jié)論[3]。

2 軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SSEP)

SSEP指刺激周圍神經(jīng)并進(jìn)行中樞檢測,監(jiān)測背側(cè)神經(jīng)束及軀體感覺皮層。反映了外周神經(jīng)，脊髓后束，腦干，內(nèi)側(cè)丘系，內(nèi)囊以及對(duì)側(cè)體感皮層的功能完整性。

2.1 監(jiān)測SSEP的麻醉要求

皮質(zhì)下和外周SSEP對(duì)吸入麻醉藥不甚敏感，但由于SSEP常聯(lián)合MEP運(yùn)用，通常還是多采用TIVA。

2.2 依托咪酯對(duì)SSEP的影響

梁偉民等人在一項(xiàng)對(duì)比不同劑量的丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯對(duì)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potential,SLSEP)影響的觀察實(shí)驗(yàn)中得出結(jié)論：0.15-0.4mg/kg的依托咪酯均能使SLSEP波幅顯著增大，有利于術(shù)中對(duì)SLSEP的監(jiān)測，尤其適用于神經(jīng)傳導(dǎo)通路部分受損，SLSEP波幅在術(shù)前已有部分下降的患者的監(jiān)測[4]。依托咪酯對(duì)SSEP波幅的放大作用既不能用肌肉偽影來解釋，也不能僅用肌肉傳入的激活來解釋。依托咪酯的副作用肌陣攣與SSEP成分的增加是一致的。因此，雖然依托咪酯后腦電圖中未見尖峰波復(fù)合體的報(bào)道，但該觀察結(jié)果可能提示皮層興奮或去抑制作用。

3 聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential,AEP)

AEP指內(nèi)耳耳蝸在接受聲刺激后，耳蝸毛細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)傳至聽神經(jīng)及聽覺中樞的相應(yīng)電活動(dòng)。Mantzarldis等[5]由此提出了AAI這一概念，將中潛伏期聽覺誘發(fā)電位中有意義的潛伏期、振幅等變化轉(zhuǎn)換成0-100的指數(shù)用于反映麻醉深度。AEP包括腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)、耳 蝸 電圖(electrocochleogram,ECochG)和聽覺動(dòng)作電位(auditory nerve action potential,NAP)。

3.1 監(jiān)測BAEP的麻醉要求

BAEP很少受到麻醉藥物的影響，故可使用吸入麻醉劑和肌松藥。

3.2 依托咪酯對(duì)BAEP的影響

依托咪酯可以使聽覺誘發(fā)皮質(zhì)電位的陽性波Pa和陰性波Nb的出現(xiàn)時(shí)間延長,振幅減低但卻對(duì)BAEP沒有影響[6，7]。

4 肌電圖（electromyography,EMG）

EMG反應(yīng)支配肌肉的神經(jīng)功能狀態(tài)，在術(shù)中有目的地刺激神經(jīng)可以確定目標(biāo)神經(jīng)的位置及監(jiān)測運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的完整性。EMG分為自由描記肌電圖(free EMG,FEMG)和激發(fā)肌電圖(triggered EMG,TEMG)。

4.1 EMG術(shù)中監(jiān)測的麻醉要求

除肌松藥外,很少受到麻醉藥的影響。因此術(shù)中禁用肌松藥或應(yīng)在嚴(yán)格的TOF肌松監(jiān)測下應(yīng)用。

4.2 依托咪酯對(duì)EMG的影響

50%以上接受依托咪酯治療的患者發(fā)生以肌陣攣為特征的不自主骨骼運(yùn)動(dòng)，當(dāng)發(fā)生肌陣攣時(shí)，肌電圖讀數(shù)可能發(fā)生改變。已經(jīng)證明肌陣攣隨著依托咪酯劑量的增加而增加，可以通過各種具有中樞神經(jīng)抑制作用的藥物預(yù)處理可以減少其發(fā)生，包括苯二氮卓類藥物、硫噴妥鈉、右美托咪啶、阿片類藥物[8]，甚至利多卡因。

5 視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）

VEP通過光刺激監(jiān)測從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的視覺通路完整性。VEP監(jiān)測可以指導(dǎo)確定手術(shù)路徑，協(xié)助術(shù)野中區(qū)分病變組織與正常視神經(jīng)組織，以達(dá)到盡量完整的切除病變的同時(shí)改善可逆性的視力損害和最大限度地保留視覺功能。

5.1 監(jiān)測VEP的麻醉要求

VEP對(duì)于抑制較敏感，吸入麻醉藥對(duì)VEP的影響較大,TIVA也并不能增加其穩(wěn)定性。

5.2 依托咪酯對(duì)VEP的影響

Chi OZ等人的研究發(fā)現(xiàn)盡管依托咪酯用于VEP的監(jiān)測時(shí)也能增加其波幅，但影響小于SSEP[9]。

6 展望

依托咪酯是全身麻醉誘導(dǎo)藥物中唯一的咪唑類藥物，對(duì)于單次推注給藥具有最有利的治療指標(biāo)[10-12]。依托咪酯應(yīng)用于IONM具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在應(yīng)用于否的問題上麻醉醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡利弊，也能為新藥的開發(fā)提供思路和證據(jù)。