新型冠狀病毒肺炎疫情下縣級醫(yī)院應急救治體系模式探索與實踐

呂虎，范從華，王舫

（西昌市人民醫(yī)急診科，四川 西昌）

0 引言

自2019年 12月以來，湖北武漢發(fā)現(xiàn)一種新型的冠狀病毒感染的肺炎，2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）”[1]。2020年2月21日國家衛(wèi)生健康委決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”[2]。新型冠狀病毒肺炎具有強傳染性，在人群中迅速暴發(fā)。該呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎人群普遍易感，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，并且存在氣溶膠傳播的可能[3]。西昌市人民醫(yī)院作為國家三大深度貧困地區(qū)之一涼山州的首府縣級醫(yī)院，是2019年新晉的國家三級甲等綜合醫(yī)院，在此次新型冠狀病毒肺炎的防控工作中，作為西昌市定點救治醫(yī)院，面對空前的防控壓力,醫(yī)院快速啟動常態(tài)化應急預案，結合本次新冠肺炎疫情，重建適合西昌市實情的新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作應急救治模式,在實際的疫情防控工作中通過完善組織架構、修訂工作方案、再造工作流程、強化人員培訓、夯實后勤支撐保障服務等工作，完善應急救治體系的建設,截至2020年2月29日取得抗擊疫情的階段性成果，現(xiàn)將工作進行實踐概述為今后縣級醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關管理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.2 應急救治實施方法

1.2.1 完善方案、建立科學工作機制

縣級醫(yī)院處于醫(yī)療救治體系的中間環(huán)節(jié)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與大型三級醫(yī)院之間起到橋梁作用，在這次新型冠狀病毒感染的肺炎疫情中起到至關重要的作用。但是縣級醫(yī)院在日常的管理中多重醫(yī)療工作輕應急救治，面對突然來襲的新型冠狀病毒感染肺炎疫情，形勢嚴峻。本院按照制定的平戰(zhàn)結合應急救治管理模式，建立了應對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預案，每年的應急救治工作中嚴格按照要求進行每年兩次大型應急救治模擬演練。就在2019年 9月和10月剛進行了此類演練。在新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作中,本院提前預判，在1月20日由急診科提前啟動醫(yī)院應對可疑呼吸道傳染病應急預案，比四川省發(fā)布的新冠肺炎疫情防控提前。并結合本次新冠肺炎疫情進行本土化的各類預案、制度、流程的修訂。成立了由黨政主要領導牽頭的雙組長雙崗責任負責制的院級防控領導小組和救治專家組,分別設立專門辦公室；領導小組負責防控會議的召開、信息收集發(fā)布、人力資源調(diào)配、防控物資保障、宣傳報道、后勤支持保障等責任并明確分工。救治專家組在領導小組的直接領導下負責對發(fā)熱病人的醫(yī)療救治工作、醫(yī)院感染控制監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)流程再造、全院醫(yī)務人員培訓等責任。建立了領導小組新冠肺炎疫情防控例會制度,專家組不定期聯(lián)系會議制度,保障了全院新冠肺炎疫情防控工作一體化，防控目標明確、工作預案可行、責任分工清晰,從組織架構上保障了防控工作的有序進行[4]。醫(yī)院新冠肺炎救治專家組由呼吸、急診、重癥、檢驗、放射、院感等多學科專家組成。專家組結合醫(yī)院實際及時制定了《西昌市人民醫(yī)院應對新型冠狀病毒感染肺炎的應急預案》（第一版）,并根據(jù)疫情變化和防控形勢需要編寫了《西昌市人民醫(yī)院疑似、確診和危重患者轉運方案》《西昌市人民醫(yī)院醫(yī)學觀察點隔離病房管理制度》《西昌市人民醫(yī)院門診分診流程》《普通病房管理》《門診管理》《西昌市人民醫(yī)院急診分診流程》《西昌市人民醫(yī)院院內(nèi)處置流程》《西昌市人民醫(yī)院陪伴制度》《西昌市人民醫(yī)院疑似確診患者急診手術應急處置預案》《西昌市人民醫(yī)院胸痛中心應急處置預案》《西昌市人民醫(yī)院卒中中心應急處置預案》《西昌市人民醫(yī)院人力資源調(diào)配方案》《西昌市人民醫(yī)院應急物資管理制度》《西昌市人民醫(yī)院院區(qū)之間普通患者轉運處置預案》等院內(nèi)防控指南；全院動員、參與，最大限度地保證醫(yī)院及患者安全，初步實現(xiàn)疫情防控的目標任務。

1.2.2 動態(tài)管理，流程優(yōu)化再造

西昌市屬于縣級市，是涼山州首府所在地，這里是涼山州外出務工及返鄉(xiāng)的大通道，全州530萬人口進出州內(nèi)的人員密集,涼山州是全國的深度貧困地區(qū)，地理位置特殊復雜，當?shù)厝丝诰C合素質(zhì)普遍偏低，經(jīng)濟落后，在疫情防控之初由中國三大通信運營商提供的信息面臨近20萬人口的流動，多種因素導致肺炎疫情防控難度極大，交叉感染風險高,感染控制難度大等,因此醫(yī)院密切與西昌市應對新冠肺炎防控指揮部聯(lián)動，結合醫(yī)院的工作實情不斷地組織實施防控救治工作的動態(tài)管理，密切聯(lián)系實際持續(xù)優(yōu)化再造多項工作流程。

1.2.2.1 實施門診及住院的嚴格三級預檢分診

新冠肺炎疫情防控關鍵是盡可能早期識別疑似及確診患者,避免其進入門診及普通住院病房發(fā)生交叉感染。因此,有效地預檢分診在實際接診治療中就顯得尤為關鍵,醫(yī)院及時啟動門急診及住院部預檢分診，單獨分隔出發(fā)熱門診,實施院內(nèi)三級預檢分診，并對院內(nèi)的預檢分診進行了3次流程再造，不斷完善改進符合醫(yī)院實際疫情防控需要：（1）預檢分診前移，在院本部大門及另外兩院大門實施單進單出,嚴格通道管理,開展發(fā)熱監(jiān)測及詢問流行病學史,對發(fā)熱患者全部由專人引導至發(fā)熱門診預檢分診點；（2）在門診、急診預檢分診點再次監(jiān)測體溫、再次詢問流行病學史,有流行病學史的發(fā)熱患者做好個人防護并有專人引導就診；（3）發(fā)熱門診醫(yī)師做好個人防護，對發(fā)熱患者進一步詢問流行病學史,實施問診查體并按診療指南開展相關檢驗檢查,有流行病學史的發(fā)熱患者在排除診斷前全部收入醫(yī)院隔離病房實施醫(yī)學觀察。門診醫(yī)師接診患者后對每一位患者再次實施一測三問，排除新冠肺炎后繼續(xù)實施診治；（4）住院部入口實施單進單出,嚴格通道管理,開展發(fā)熱監(jiān)測及詢問流行病學史,每一病區(qū)入口再次設專人實施一測三問，住院部醫(yī)師接診住院患者進一步詢問流行病學史，排除疑似新冠肺炎患者方能住院。到目前為止全院門診及住院部未發(fā)生一例疑似新冠肺炎患者漏診。

1.2.2.2 實施兒科、普通發(fā)熱門診雙人雙值班制,提升接診救治能力，減低院內(nèi)感染風險

齒輪毛坯，先通過銑削、車削等成形工藝加工成形，然后通過熱處理工藝，改變齒面材質(zhì)的內(nèi)部結構，改善齒面硬度，但與此同時，齒形輪廓也將發(fā)生變化，因而需要進行最后的精密磨削加工。齒輪精密加工通常采用幾何不規(guī)律的切削刃進行加工，以實現(xiàn)兩個重要的目標值：齒面最大的承載能力和齒輪嚙合產(chǎn)生最低的噪聲。齒輪質(zhì)量的高低取決于漸開線齒面的精度。

隨著疫情變化,兒科與普通成人發(fā)熱就診患者增多，院區(qū)院內(nèi)感染的風險進一步加大。醫(yī)院及時調(diào)整發(fā)熱患者就診流程，在院區(qū)外相對獨立的區(qū)域按發(fā)熱門診設置規(guī)范重設兒科及普通成人發(fā)熱門診，實施單獨設置，將所有發(fā)熱患者全部隔離在醫(yī)院院區(qū)之外進行診療。同時加強發(fā)熱門診力量，實施每個診室配備醫(yī)師護士，由醫(yī)院兒科、呼吸科、急診科抽出具備經(jīng)驗的醫(yī)師和護理人員組成，經(jīng)過培訓，確保發(fā)熱病人診療的規(guī)范性，在做好個人防護的基礎上將標本的采集設立在發(fā)熱門診，進一步減低院內(nèi)感染的風險[5]。

1.2.2.3 實施多級會診制，嚴防漏診

醫(yī)院在動態(tài)分析評估新冠肺炎疫情的基礎上，改變由發(fā)熱門診及急診科醫(yī)生單獨診斷的模式，及時改變發(fā)熱病人診療模式，建立新冠肺炎多級會診制，成立由急診科、呼吸與危重癥醫(yī)學科副高職稱以上專家組成的新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)24h會診班。對于有疫區(qū)病史的發(fā)熱患者或無流行病史但檢查結果不能排除的兒科、普通發(fā)熱門診患者以及急診科院前急救收治的發(fā)熱病人，對每一例不能排除新冠感染患者均要上報2個科室專家同時會診確定,目前確診3例新冠肺炎患者，醫(yī)學隔離觀察63人，實現(xiàn)“零漏診”。

1.2.2.4 落實多項措施,避免交叉感染

為防范院內(nèi)交叉感染,醫(yī)院積極實施三通道管理措施。主動聯(lián)系消防部門到醫(yī)院指導，在符合消防規(guī)范的管理原則下,關閉醫(yī)院部分病區(qū)通道,嚴格實施單循環(huán)通道管理,在醫(yī)院門診處設立專門病人及家屬通道、發(fā)熱病人獨立通道、醫(yī)院員工通道，每個通道處配備紅外體溫檢測儀,由醫(yī)院專職護士在做好個人防護的情況下對進入人員均進行體溫監(jiān)測,及時將發(fā)熱病人引導至發(fā)熱門診就診。專門開辟發(fā)熱病人CT檢查通道，設置獨立的CT機為發(fā)熱病人專用，提前通知、做好個人防護、使用后及時消毒，保證了CT檢查的安全性。同時加強患者及家屬宣教,制作新冠肺炎疫情期間各類公告在當?shù)孛襟w、醫(yī)院網(wǎng)站、海報大力宣傳，嚴格陪伴和探視制度,進入院區(qū)所有人員要求必須佩戴口罩。在各病區(qū)嚴格實施門禁管理，患者憑腕帶、家屬實名制陪伴證進出。加強病區(qū)院感管理，關閉院區(qū)所有空調(diào)，病區(qū)每天通風,由專人管理、記錄，院方總值班配合質(zhì)控、院感的督查，及時在醫(yī)院微信群進行通報，納入質(zhì)控專項考核[6]。減少院內(nèi)會議的召開，控制次數(shù)及參加的人數(shù)，多數(shù)會議以視頻會議進行，多措并舉，減少和避免院內(nèi)交叉感染，目前全院實現(xiàn)“零感染”。

1.2.3 全員培訓,重點突出，全面提升防控能力

新型冠狀病毒肺炎疫情防控的重點是全員參與,科學精準防控,提升全院人員防控的意識和知識尤為重要,培訓是實現(xiàn)提升的關鍵。醫(yī)院遵照國家關于新型冠狀病毒肺炎的相關診療指南及醫(yī)院感染管理的各項技術指導，依托醫(yī)院專家團隊實施分類分層培訓。

1.2.3.1 大眾性普及培訓

院感專家通過視頻、微信群、OA系統(tǒng)對全院員工進行大眾性培訓；急診專家及院感專家對醫(yī)院保安、保潔進行防護培訓減少職業(yè)暴露；宣傳部組織院感、呼吸、急診、心理專家通過媒體、醫(yī)院微信公眾號、醫(yī)院網(wǎng)站對普通人群開展大眾性培訓，以提升公眾防控意識和正確認識,緩解心理恐慌。

1.2.3.2 重點科室、人員專項培訓

院感專家和急診專家對發(fā)熱門診、急診科醫(yī)護人員進行診療指南和個人防護培訓；院感專家及院內(nèi)專家組針對疾病特點、診治要點對急診科、醫(yī)學隔離病房、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員開展專題培訓以提升救治能力。通過廣泛培訓,實現(xiàn)醫(yī)院員工、患者、家屬及西昌市社會公眾防控依從性的持續(xù)提升。

1.2.4 做好人財物房調(diào)配,全力保障防控需要

新冠肺炎疫情防控是系統(tǒng)工程,有效防控新冠肺炎要做好持久戰(zhàn)的準備,醫(yī)院從人員、經(jīng)費、物資、藥品、病房幾個方面做了大量應急支撐保障工作。

1.2.4.1 常備醫(yī)院人力資源緊急儲備機制發(fā)揮積極作用

疫情防控工作開始，醫(yī)院首先從常態(tài)化管理的機動護士、應急救援隊中抽調(diào)人員，組成第一梯隊，立即全院動員主動報名完全滿足了本次防控人員的需求。從以下方面實施：（1）院內(nèi)救治組。涉及構建醫(yī)院前移分診點、發(fā)熱門診和醫(yī)學觀察隔離病房的隊伍,根據(jù)疫情和救治需要建立多個梯隊,從全院共緊急調(diào)配151名護士，20名醫(yī)生，組成有分診團隊、會診團隊、專家團隊、隔離病區(qū)團隊,由相關專業(yè)如呼吸、急診、兒科為主等全院所有科室參與，所有調(diào)配人員培訓后進入工作區(qū)域。（2）院外救治技術指導組。主要對西昌市其他醫(yī)療機構及集中隔離點實施診療技術支撐。選派綜合政治立場堅定、思想覺悟好、技術過硬、經(jīng)驗豐富、溝通能力強、家庭負擔輕的專家組成專家團隊，共6人。（3）支撐保障組。涉及醫(yī)院管理、醫(yī)學裝備、后勤保障、救護車、宣傳、信息、保安、保潔等部門，共調(diào)配49人。負責防控工作的除醫(yī)療外的各項保障工作[7]。

1.2.4.2 應急房屋儲備為疫情防控提供多層次空間

由于疫情的變化很難做到一次到位的準確預判，在本次疫情防控中醫(yī)院根據(jù)實際情況及時多次調(diào)整防控用房。醫(yī)院從2018年開始改擴建，但是獨立的兩個院區(qū)及房屋都是時刻準備，能夠短時間改造后投入使用。（1）發(fā)熱門診的設立，醫(yī)院從1個改成2個，在符合院感要求的前提下最后選址設立在醫(yī)院院外獨立區(qū)域，將兒科、成人發(fā)熱門診遷移在一處。（2）醫(yī)學隔離病房的設置,經(jīng)歷2次變遷，最后將醫(yī)院一處院區(qū)單獨設置,完成滿足傳染病房設置需要,醫(yī)護、患者通道要分開。（3）負壓病房選址建設2間。本院在單獨院區(qū)從選址到建設完成1周，2間負壓病房緊靠RICU。做好房屋空間調(diào)整的工作本院的經(jīng)驗就是醫(yī)院領導小組統(tǒng)-部署、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、下達指令，科室評估明確去向，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)學裝備、后勤、信息、采購等部門共同高效完成。

1.2.4.3 平戰(zhàn)結合的防控物資儲備模式使疫情防控物資得以保障

物資準備涉及防護物資、消毒用品、藥物、標識標牌等,本次新冠肺炎疫情造成防護物資緊缺,對防控工作造成不利影響。在本次疫情面前，全國大多數(shù)縣級醫(yī)院防控物資不足。本院對于應急物資的儲備管理實施平戰(zhàn)結合的管理模式，日常儲備全院七日量，與供應商簽訂長期合同，戰(zhàn)時緊急取用，這一應急儲備物資機制保證了本院在此次疫情防控中物資的供給。確需緊急補充的防控物資，醫(yī)院簡化招標采購流程,多渠道聯(lián)動。在新冠肺炎防控物資管理實行應急管理機制，由書記、院長親自管理，醫(yī)療裝備科統(tǒng)一進行調(diào)配,采購與接受捐贈同時進行,全力以赴準備防護衣、護目鏡、面屏、N95口罩等防護設備,同時藥劑科緊急準備霧化吸入用a-干擾素、胸腺肽等以備使用，院感、醫(yī)務部門確定重點科室、人員、崗位,規(guī)范使用、節(jié)約使用,為保障防控工作有序開展提供有效支撐。

2 結果

全國新冠肺炎疫情雖尚未全面控制，但西昌市已經(jīng)連續(xù)13d無確診新增新冠肺炎病例，在疫情防控最嚴峻的1個多月以來，醫(yī)院應急救治防控模式取得了階段性成果，修訂工作方案15個，再造流程27個，調(diào)配人員226人，改建醫(yī)學觀察隔離點2個、36床，負壓病房2間，發(fā)熱門診2個，負壓救護車1臺，籌集防護物資能滿足疫情防控需要。接診發(fā)熱患者658例，確診新冠肺炎3例，實施醫(yī)學隔離觀察63人，轉運117人次。截至目前未出現(xiàn)醫(yī)務人員間、醫(yī)務人員與患者及家屬間的交叉感染，應急救治模式的有效啟動和實施，不僅為患者提供了及時的醫(yī)療救治，同時也為醫(yī)務人員提供了高級別安全保障，在西昌市縣域新冠肺炎疫情防控起到了積極的作用。

3 討論

平戰(zhàn)結合的縣級醫(yī)院應急救治體系在本次新冠肺炎疫情防控中取得階段性成果，目前體現(xiàn)出較好的效果，證明該應急救治模式的可行性。之所以能發(fā)揮高效率的應急救治效率，主要在于醫(yī)院日常管理中對應急工作的高度重視，將應急救治體系建設納入醫(yī)院的常態(tài)化管理工作，保證應急救治體系的科學使用。

3.1 科學的應急救治管理機制是疫情防控的重要保證

本院在本次新冠肺炎疫情防控中借助國內(nèi)外處理新突發(fā)傳染病的管理經(jīng)驗，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理條例，嚴格遵照國家衛(wèi)生健康委辦公廳“關于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案”要求，及時應用災害脆弱分析管理工具的凱撒模型進行提前預判，結合醫(yī)院的實情修訂完善各項制度和工作方案，在實際的防控工作中不斷優(yōu)化、流程再造，精準有效的執(zhí)行措施，落實每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量的嚴格程序，從制度制定、運行、監(jiān)督的每一個環(huán)節(jié)職責明確，各司其職。這些措施反映出應急救治體系的應急處理能力及全程的持續(xù)改進管理理念。

3.2 合理的人力資源配置及技能培訓是應急救治疫情防控的關鍵環(huán)節(jié)

科學合理地進行全院人力資源使用，就能最大限度地發(fā)揮全院員工的效率和效能。結合本次疫情的特殊性，醫(yī)院在基于醫(yī)院實情的框架下，快速組建多層次、多梯隊的應急團隊，保證了全院防控工作的每一個崗位、每一個人員高質(zhì)量地完成任務[8]。合理彈性排班，充分保證了醫(yī)務人員的休息。全院人員始終保持良好的工作狀態(tài)，從而保證疫情防控的質(zhì)量及醫(yī)務人員的安全。面對新冠肺炎這一全新的疾病，對于全球都是一個新的挑戰(zhàn)，縣級醫(yī)院的醫(yī)務人員更是巨大的危機。必須進行深入系統(tǒng)的培訓，主要是業(yè)務技能及心理素質(zhì)的培訓。結合全院工作實際，進行分類分層次的不同培訓，讓不同崗位的人員掌握不同的知識內(nèi)容，培訓達到科學、有效、實用。全方位的不同層次的培訓，全面提高醫(yī)院員工應對新冠肺炎的綜合應急能力，使其成為疫情防控的主力軍、先鋒隊。

3.3 防控物資管理是保障戰(zhàn)勝疫情的基礎

縣級醫(yī)院在此次疫情面臨的共性問題就是防控物資的嚴重不足，口罩、防護服、隔離衣、消毒液等不能滿足一線醫(yī)務人員的需求，發(fā)生導致自身感染的慘劇。本院在本次疫情防控中，專門成立防控物資管理小組，由醫(yī)院書記、院長直接管理，實行每日清單。按照不同的科室、崗位人員，規(guī)范地使用每一件物資，既兼顧普通科室有用，又保證重點人員防護。醫(yī)院對于應急物資的儲備管理實施平戰(zhàn)結合的管理模式，日常儲備全院七日量，與供應商簽訂長期合同，戰(zhàn)時緊急取用，這一應急儲備物資機制保證了本院在此次疫情防控中物資的供給。從疫情防控工作開始，全院人員的防護物資能夠滿足需求，這從而保證了全院醫(yī)務人員的自身安全。

當前疫情形勢依然嚴峻復雜，本縣域內(nèi)下一步工作仍要高度警惕，醫(yī)院會根據(jù)疫情防控的形勢變化在科學預測的基礎上及時調(diào)整應急對策，決勝本縣域內(nèi)新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)?？h級醫(yī)院在本次新冠肺炎疫情的防控工作中暴露出的諸多問題，有待今后工作中不斷的改進。應急管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，必須引起醫(yī)院管理者的高度重視，平戰(zhàn)結合的縣級醫(yī)院應急救治模式在本次新冠肺炎疫情防控中取得成效，可為縣級醫(yī)院提供參考。