經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用進(jìn)展

許秀麗

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院，海南 ?？冢?/p>

0 引言

傳統(tǒng)氧療的濕化效果并不理想，所以吸入的氣體干冷，容易對(duì)鼻腔黏膜造成損傷；其次，吸入氧的濃度精確性；如果患者為急性呼吸衰竭，則傳統(tǒng)氧療輸送的氧流量對(duì)于該疾病患者而言，并不能滿足其實(shí)際需求。而經(jīng)鼻高流量氧療（humidification oxygen therapy through nasal high flow nasal catheter，HFNC）加溫濕化功能良好，提供的氧氣濃度恒定精確，最大氧流量可為60L/min，可滿足通氣需求較大的患者，而且為了有效防止高速氣流對(duì)患者的鼻腔造成一定程度的沖擊，其鼻塞末端的斜面型出口可以進(jìn)行彎曲，提高患者舒適度[3]，所以除了傳統(tǒng)氧療，該方法逐漸成為一種更優(yōu)的選擇。目前高流量氧療在小兒患者的運(yùn)用已比較成熟，但在成人患者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足[4,5]。筆者于本文中，以成人患者為觀察對(duì)象，就HFNC的組成、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)行研究分析。

1 HFnc的系統(tǒng)組成

（1）HFNC的組成部分有空氧混合器、加溫濕化器、雙短鼻塞導(dǎo)管、管路系統(tǒng)等?？昭趸旌掀骺商峁?1%-100%氧濃度的可控新鮮氣體，流量高達(dá)60L/min，加溫濕化器可將氣體溫度控制在37℃，并對(duì)其進(jìn)行濕化，相對(duì)濕度可達(dá)100%。

（2）鼻塞系統(tǒng)：根據(jù)鼻塞孔徑大小分為S、M、L號(hào)，一般情況下，在使用時(shí)選擇<鼻孔內(nèi)徑50%的最大型號(hào)，該系統(tǒng)鼻尖柔軟，兼有適當(dāng)?shù)幕《?，可有效預(yù)防高速氣流對(duì)其額竇造成直接沖擊，使患者更舒適，配有可調(diào)節(jié)的頭帶，與高流量面罩相比，患者舒適度更高，依從性也更理想[6]。

2 HFnc的生理學(xué)效應(yīng)

（1）提供恒定的吸入氧濃度：正常條件下，15L/min為傳統(tǒng)氧療的最大流量，遠(yuǎn)低于同等條件下吸氣峰流速（peak inspiratory velocity，PIV），約30-40L/min[7]，因此，很難使氧濃度保持穩(wěn)定。由于HFNC是高氧流量系統(tǒng)，室內(nèi)空氣對(duì)氧濃度的稀釋程度最小，而且，60L/min為HFNC能提供的最大氧流量，遠(yuǎn)高于PIV；高流量可稀釋解剖死腔內(nèi)的CO2濃度[8]。上述這些均為HFNC可提供21%-100%的較為恒定的氧濃度提供了保障。

（2）提高患者耐受性傳統(tǒng)氧療時(shí)吸入的氣體干冷，導(dǎo)致患者口、眼干燥，而且面罩不舒適，使患者面部受到創(chuàng)傷，HFNC則能夠比較理想地克服這些問題[9]。研究顯示，應(yīng)用HFNC后，患者的依從性明顯提高[10]。而且患者可以全天24h進(jìn)行治療，交流正常，進(jìn)食飲水等也不需要中斷治療。

（3）充分提高黏膜纖毛的清理能力，對(duì)氣道黏膜形成有效保護(hù)：濕化瓶給氧在臨床較為常用，但是該方法容易對(duì)鼻黏膜造成損傷，導(dǎo)致鼻黏膜出血，Hasani等[11]研究發(fā)現(xiàn)，每天使用3hHFNC，7d后，支氣管的沉積物明顯較之前減少，因此，溫濕化的治療能在一定程度上有效增強(qiáng)其氣道清除能力。

3 HFnc的臨床研究

3.1 治療急慢性呼吸衰竭

（1）治療急性呼吸衰竭：對(duì)于此類疾病患者，尤其是I型呼吸衰竭患者，HFNC都呈現(xiàn)出良好的適應(yīng)性，與傳統(tǒng)的面罩吸氧相比，經(jīng)過HFNC治療30min后，PaO2更高，呼吸頻率更低，相關(guān)研究表明是唯一能降低機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù)[12]。因此嚴(yán)重低氧的患者經(jīng)過治療后，其缺氧癥狀會(huì)得到明顯改善。HFNC在治療特發(fā)性肺纖維化引起的或免疫功能低下繼發(fā)性急性呼吸衰竭患者方面，也取得了一定療效[13]。中國首例輸入性中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome,MERS)患者也接受了HFNC治療，治療7d后患者BorG呼吸困難指數(shù)改善，將HFNC流速由60L/min降至30L/min后，其氧合指數(shù)、耐受性和依從性均改善[14]。

（2）治療慢性呼吸衰竭：對(duì)于此類疾病患者，如病情較輕，通氣功能尚可，可行HFNC常規(guī)治療，如有輕中度呼吸性酸中毒和明顯呼吸困難的情況，則在使用時(shí)要密切觀察，治療1-2h后如未見明顯改善，要立即轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣。有研究[15]認(rèn)為，當(dāng)PH>7.25，PCO2≤90mmHg，PO2≥40mmHg是HFNC應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)。

3.2 心功能不全

Roca O等[16]對(duì)10例三度心衰患者使用了HFNC，在超聲心動(dòng)圖的導(dǎo)引下發(fā)現(xiàn)，當(dāng)提高患者的輸出流量時(shí)，可明顯降低患者的心臟前負(fù)荷，與應(yīng)用HFNC前進(jìn)行對(duì)比，患者的呼吸頻率也呈現(xiàn)明顯的降低趨勢。對(duì)于由急性肺水腫引起的急性心衰患者而言，首先為患者進(jìn)行短暫的傳統(tǒng)氧療，再進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，最后使用HFNC，可以觀察到，無創(chuàng)正壓通氣后的穩(wěn)定期使用傳統(tǒng)的面罩不能充分滿足其氧合需求，但行HFNC后，患者的氧合及呼吸困難情況均得到了較為明顯的改善[17]。

3.3 氣管插管拔管后的氧療

有創(chuàng)機(jī)械通氣拔除氣管后，患者通常還需要接受吸氧治療，其中為氧合狀態(tài)較差的患者提供儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩。Tiruvolpati R等[18]以拔除氣管插管患者為觀察對(duì)象，分別經(jīng)HFNC、高流量面罩吸氧治療后，進(jìn)行效果對(duì)比，結(jié)果提示，在氣體交換、呼吸頻率及血流動(dòng)力學(xué)方面，二者均具有較高的一致性（P>0.05），但在患者耐受性及舒適度上，HFNC明顯比高流量面罩效果更好?？梢奌FNC與傳統(tǒng)氧療裝置相比，具有明顯的優(yōu)勢。

3.4 其他

有報(bào)告表明，將HFNC應(yīng)用于肺泡清洗有創(chuàng)操作中能夠使操作的安全性得到一定程度的提高[19]。

4 HFnc的護(hù)理

在臨床上，為保證HFNC對(duì)患者的療效，需要根據(jù)患者情況選擇大小適宜的鼻導(dǎo)管，使用前，向患者解釋HFNC的過程、大致原理和重要性，并提前告知患者可能產(chǎn)生的感受，取得患者的配合，并使患者的恐懼心理得到緩解，提高患者的依從性和適應(yīng)性。檢查吸氧裝置連接情況，有無漏氣，是否通暢，濕化罐內(nèi)水溫及水位是否合適等。觀察用氧改善情況，做好用氧安全，還要做好HFNC使用后的處理和消毒。

5 總結(jié)

綜上所述，HFNC在提供高流量氧氣供應(yīng)的同時(shí)，可以保證高濃度氧流量穩(wěn)定，結(jié)合其氣體濕化、加溫功能，可以極大改善氧合功能，提高患者舒適度。但它在預(yù)后改善及遠(yuǎn)期影響方面，還需要進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證這些結(jié)果。