小兒巨細(xì)胞病毒感染的臨床診治進(jìn)展探討

天津市兒童醫(yī)院（300132）周耀 魏博濤 沈陽

小兒巨細(xì)胞病毒感染指的是因巨細(xì)胞病毒侵襲而引發(fā)的感染性疾病，該疾病于發(fā)展中國家十分常見，有80%左右的兒童在三歲前患有巨細(xì)胞病毒感染，對兒童群體的生長發(fā)育及健康安全造成極大不良影響，受到社會廣泛關(guān)注[1]。早于上個世紀(jì)中期，發(fā)達(dá)國家就開始關(guān)注小兒巨細(xì)胞病毒感染這種疾病，并開始了相關(guān)研究，我國于上個世紀(jì)晚期方開始進(jìn)行相關(guān)研究，總體起步較晚，但近些年，隨著各種先進(jìn)檢測方法的成熟與廣泛應(yīng)用，目前我國對小兒巨細(xì)胞病毒的研究取得了理想進(jìn)展，能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效的診斷與治療。

1 小兒巨細(xì)胞病毒感染的臨床診斷

1.1 巨細(xì)胞包涵體或病毒分離檢測 以往臨床對小兒巨細(xì)胞病毒感染進(jìn)行診斷多采集尿液、腹水、乳汁、唾液、血液、胎盤或臍血等標(biāo)本，然后進(jìn)行培養(yǎng)分離，若發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒，則可確診，但這種檢測方法無論是敏感性還是準(zhǔn)確率均較差，且用時極長，往往超過一個月，會延誤患者的病情治療，臨床已不再使用。目前臨床多采用以下兩種方法：一是微量培養(yǎng)法，將受檢標(biāo)本在載玻片上的成纖維細(xì)胞進(jìn)行接種，于12小時后將病毒抗原與抗早期P72單克隆抗體進(jìn)行結(jié)合，通過熒光免疫法進(jìn)行結(jié)果顯示[2]。二是病毒負(fù)荷定量法，其將定量白細(xì)胞于載玻片上的培養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行接種，統(tǒng)計(jì)存在病毒包涵體細(xì)胞的數(shù)量，陽性細(xì)胞所占比例越少，則表明病毒的負(fù)荷越輕，反之則越重。

1.2 抗原血癥檢測 該檢測方法將單克隆抗體結(jié)合特異性抗原，利用免疫組化方式對受檢標(biāo)本中的病毒抗原進(jìn)行檢測，其檢測的主要內(nèi)容為PP65抗原、早期抗原與即刻早期抗原，其中PP65屬于磷酸蛋白，其活動性感染的表達(dá)主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞中，若檢查結(jié)果中其陽性細(xì)胞數(shù)量達(dá)到一定水平，則可確定為活動性感染，此外，數(shù)量越多則表明病毒的負(fù)荷越大，能夠據(jù)此開展半定量分析，這種檢測方法的可靠性較強(qiáng)[3]。

1.3 血清特異性抗體檢測 通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)⒀鍍?nèi)的抗巨細(xì)胞病毒-IgM與抗巨細(xì)胞病毒IgG檢測出來，其具體判定方法為以下幾種：一是若抗巨細(xì)胞病毒IgG結(jié)果為陽性，則證實(shí)存在巨細(xì)胞病毒感染，若受檢者為年齡低于半年的嬰兒，則要將外胎傳抗體排除；若結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)變成陽性，則證實(shí)其為原發(fā)感染；若其雙份血清抗體的滴度增高超過（含）4倍，則證實(shí)其為活動性感染；若受檢者存在嚴(yán)重免疫功能缺陷，則存在假陰性的可能[3]。二是若抗巨細(xì)胞病毒-IgM的結(jié)果為陽性，則證實(shí)受檢者為巨細(xì)胞病毒活動性感染，如果其抗巨細(xì)胞病毒IgG的結(jié)果同時為陰性，則說明受檢者屬于原發(fā)性感染；如果患兒產(chǎn)生IgM的能力較差，則存在假陰性的可能；若患兒體內(nèi)存在類風(fēng)濕因子或其IgG的水平過高，則會干擾到檢測結(jié)果，存在假陽性的可能。

1.4 巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸檢測 目前臨床對巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸檢測的方法較多，如聚合酶鏈反應(yīng)、原位雜交等，以原位雜交為例，其探針選擇堿基排序已知的巨細(xì)胞病毒的某個核糖核酸片斷或特異性脫氧核糖核酸，標(biāo)記后依照堿基配對原則將其和受檢樣本中的巨細(xì)胞病毒核酸（待測）開展特異性結(jié)合，然后于原有位置對核酸開展細(xì)胞中的定量與定位。

2 小兒巨細(xì)胞病毒感染的臨床治療

2.1 抗巨細(xì)胞病毒治療 目前臨床的抗巨細(xì)胞病毒藥物較少，而能夠?qū)純哼M(jìn)行治療的藥物則更少，主要為以下兩種。

2.1.1 更昔洛韋 更昔洛韋屬于核苷類抗病毒藥物，與阿糖胞苷相比，其抗病毒效果更強(qiáng)，最高可達(dá)到100倍，是抗巨細(xì)胞病毒治療的首選藥物，在磷酸化后，其能夠?qū)藜?xì)胞病毒-脫氧核糖核酸多聚酶起到抑制作用，能夠插入病毒脫氧核糖核酸內(nèi)，可對病毒的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制及播散起到阻斷效果。更昔洛韋不適合口服給藥，吸收效果不理想，因此臨床多以靜脈滴注方式給藥，其半衰期較長，可達(dá)到3個小時，且可通過尿液排出，安全性高。

2.1.2 膦甲酸鈉 膦甲酸鈉屬于巨細(xì)胞病毒脫氧核糖核酸聚合酶抑制劑，能夠?qū)Σ《久撗鹾颂呛怂岫嗑勖附邮芪稽c(diǎn)進(jìn)行阻斷，進(jìn)而對病毒復(fù)制起到抑制效果，目前該藥物于國外的應(yīng)用更加廣泛，主要用于更昔洛韋治療無效或耐受更昔洛韋的患者，但該藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者很容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎毒性或血細(xì)胞水平降低等情況，因此我國未于兒科中使用該藥物[4]。

2.1.3 用藥方法 以更昔洛韋為例介紹具體用藥方法，該藥物的給藥方式為靜脈滴注給藥，初始給予患兒誘導(dǎo)治療，每12小時給藥一次，給藥劑量為每千克5～7.5毫克，確保滴注時間超過1小時，連續(xù)給藥兩周。然后采用維持治療，有兩種給藥方式：一是靜脈滴注給藥，每天給藥一次，每次給藥劑量為每千克10毫克，確保滴注時間超過1小時，每周給藥三天，治療兩到三個月。二是靜脈滴注給藥，每天給藥一次，每次給藥劑量為每千克5毫克，確保滴注時間超過1小時，每周給藥七天，治療兩到三個月。

2.1.4 注意事項(xiàng) 短期高劑量誘導(dǎo)治療聯(lián)合長期低劑量維持治療能夠提高治療效果，此外在治療期間需要注意以下幾方面：一是在進(jìn)行治療前，需要進(jìn)行肝腎功能及血常規(guī)檢查，以此區(qū)別不良反應(yīng)是藥物副作用還是感染造成的；二是在誘導(dǎo)治療過程中，每三天進(jìn)行一次血常規(guī)檢查，每周進(jìn)行一次肝腎功能檢查，并在治療結(jié)束時對其血巨細(xì)胞病毒-IgM、IgG與尿、血巨細(xì)胞病毒脫氧核糖核酸進(jìn)行檢查，以此評價治療效果；三是在維持治療過程中，每周進(jìn)行一次血常規(guī)檢查，每半個月到一個月進(jìn)行一次肝腎功能檢查，治療結(jié)束時的檢查與誘導(dǎo)治療相同，同樣是對治療效果進(jìn)行評價；四是要定期檢查患者的外周血小板與中性粒細(xì)胞水平，若前者低于每立方毫米25000或后者低于每立方毫米500，則要及時停止用藥并進(jìn)行觀察與處理。

2.2 免疫治療

2.2.1 單克隆抗體 巨細(xì)胞病毒的復(fù)制于細(xì)胞中完成，這導(dǎo)致了單克隆抗體進(jìn)入到細(xì)胞中并結(jié)合病毒的難度很大，因此該治療方案目前仍在實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)。目前臨床對單克隆抗體的研究集中于生物導(dǎo)彈療法，該方法能夠?qū)⑻禺愋钥乖涂咕藜?xì)胞病毒藥物結(jié)合，能夠保證藥物僅作用于遞呈巨細(xì)胞病毒抗原細(xì)胞與巨細(xì)胞病毒感染細(xì)胞，同時不會損害正常細(xì)胞，這種治療方法能夠提高抗巨細(xì)胞病毒藥物的治療效果與安全性。

2.2.2 轉(zhuǎn)移因子 無論是非特異性還是特異性轉(zhuǎn)移因子，均能夠使患兒的機(jī)體細(xì)胞免疫能力大幅度提高，可使其T淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞的滅殺病毒能力增強(qiáng)。有研究結(jié)果[5]表示，特異性轉(zhuǎn)移因子能夠使巨細(xì)胞病毒的嬰幼兒傳播及宮內(nèi)感染幾率降低。還有研究[6]顯示，轉(zhuǎn)移因子（非特異性與特異性）能夠使NK細(xì)胞活性增強(qiáng)，同時能夠使一些巨細(xì)胞病毒感染孕婦的血清巨細(xì)胞病毒IgA或IgM轉(zhuǎn)陰。上述結(jié)果均證實(shí)了轉(zhuǎn)移因子治療巨細(xì)胞病毒感染的有效性。

2.2.3 巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸反義寡核苷酸片斷 結(jié)合巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸的核苷酸序列，以人工的方式完成反義寡核苷酸片斷合成，并將其結(jié)合巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸，能夠?qū)藜?xì)胞病毒的復(fù)制起到阻斷效果。相關(guān)研究[7]證實(shí)了上述觀點(diǎn)，表明了巨細(xì)胞病毒信使核糖核酸反義寡核苷酸片斷治療巨細(xì)胞病毒感染具有很大前景，值得深入研究。

2.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥在病毒治療方面有著悠久的歷史與豐富經(jīng)驗(yàn)，且在我國更容易被接受，尤其是在臨床尚未研發(fā)出抗巨細(xì)胞病毒特效藥物的今天，中醫(yī)藥治療的安全性及有效性得到了認(rèn)可，具有推廣價值。相關(guān)學(xué)者[8]認(rèn)為巨細(xì)胞感染屬于瘀、毒范疇，二者夾雜，其以現(xiàn)代藥理研究結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)理論，認(rèn)為該疾病的治療應(yīng)以化瘀解毒、利濕清熱為原則，其認(rèn)為該疾病的治療分成兩個階段，第一階段使用利膽退黃方，基礎(chǔ)藥方為：茵陳、金錢草、生麥芽、澤蘭與通草等；第二階段則使用益肝降酶方，基礎(chǔ)藥方為：紫草、生薏米、土茯苓、青黛、紫黃地丁、貫眾與敗醬草等，兩個階段共治療2個月到半年，效果理想，且用藥治療期間沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性高。

3 小兒巨細(xì)胞病毒感染的預(yù)防

對小兒巨細(xì)胞病毒感染的預(yù)防工作應(yīng)于妊娠期開始開展，但當(dāng)前缺少相關(guān)藥物與疫苗，且已研發(fā)的疫苗在有效性與安全性上存在不足，同時于妊娠期服用抗病毒藥物會產(chǎn)生毒性，影響胎兒的生長發(fā)育，甚至?xí)斐苫巍；谏鲜銮闆r，目前臨床可應(yīng)用的預(yù)防措施較少，主要為以下三個方面：一是加強(qiáng)個人衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生，排泄物及相關(guān)物品要及時隔離并消毒。二是在兒童及孕婦進(jìn)行輸血時，為了防止所輸血液感染，應(yīng)對供血者進(jìn)行巨細(xì)胞病毒檢查。三是若診斷為先天性巨細(xì)胞病毒感染，孕齡低則應(yīng)該及時終止妊娠，孕齡較大而無法終止者，則需要對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，為防止發(fā)生接觸性感染，分娩方式要采用剖宮產(chǎn)。

總而言之，目前臨床對小兒巨細(xì)胞病毒感染的診斷多依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，而其抗體陽性的檢查結(jié)果僅能夠證實(shí)受檢者曾感染過巨細(xì)胞病毒，要想進(jìn)一步明確其存在病毒脫氧核糖核酸活動性感染，就應(yīng)該通過直接分離進(jìn)行病毒培養(yǎng)或檢測信使核糖核酸、巨細(xì)胞病毒抗原。而目前臨床對小兒巨細(xì)胞病毒感染尚沒有特效藥物，也沒有安全且高效的疫苗，無論是中藥還是西藥均有治療小兒巨細(xì)胞病毒感染的方法，但研究樣本較少且缺少相關(guān)報(bào)道，需相關(guān)學(xué)者進(jìn)行深入研究。