肌腱末端病治療方法進展

河南大學體育學院 河南大學體育學院 河南大學體質(zhì)與健康研究所

肌腱與骨連接部位的整體結(jié)構(gòu)稱為末端區(qū)。由于長時間反復牽拉磨損導致結(jié)構(gòu)損傷，從而出現(xiàn)一系列病理性變化的疾病稱之為肌腱末端病。肌腱末端病是運動損傷中常見的一種慢性損傷，多發(fā)于長期進行快速重復變速運動以及剪切性運動訓練的群體，其發(fā)病的部位多見于四肢關節(jié)。隨著年齡的增長，肌腱存在一些潛在的退行性變化，而這些退行性的改變也許是肌腱斷裂的根本原因。肌腱末端病常見的癥狀有局部的疼痛、壓痛、腱與腱止點增粗、由于運動疼痛而導致功能障礙等。因此肌腱剛損傷時一般建議多休息，少參加體育運動。

目前肌腱末端病的實驗對象主要是動物，所以對于人的肌腱病治愈機制并不完全清楚。肌腱的愈合主要經(jīng)歷三個階段：第一階段炎癥期、第二階段增殖期、第三階段塑形重建期。肌腱末端病是一個長期以來的醫(yī)學難題，為了能夠更好的治療、康復肌腱末端病，研究者從未停止對該病更好的、更適合以及更有效的治療方法與手段的探索。伴隨著對肌腱末端病了解更加深入、透徹，治療手段和方案也越來越多樣化。目前肌腱病的醫(yī)治方法有藥物治療、物理治療、手術療法、運動療法等。每種方法都有各自的局限性，通過各種手段也只能改善病情狀況，要做到徹底治愈還是有一定難度。本文通過查閱肌腱末端病相關的治療技術和方法的文獻，然后進行歸納與整理，綜述了有關肌腱末端病的藥物治療、手術治療方式以及功能性訓練，以期為肌腱病的治療和康復提供參考依據(jù)。

一、藥物治療

目前肌腱末端病的治療思路是對癥狀治療，患者應注意休息，適當調(diào)整運動強度，選擇適當?shù)奈锢懑煼ê涂祻童煼?。藥物治療方面，可以選用合適的非甾體抗炎藥。使用此藥保守治療半年以上如果仍然沒有效果可考慮手術治療。

非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類藥物具有消炎、阻止凝血、解熱、鎮(zhèn)痛等作用，在臨床上廣泛用于各類的關節(jié)炎癥、減輕多種發(fā)熱和各種疼痛的癥狀，是末端病治療中廣泛應用的一種藥物。有研究人員使用非甾體抗炎藥與正清風痛寧注射液搭配使用對末端病進行治療，選取強直性脊柱炎患者57 例，使用了非甾體類抗炎藥、抗風濕藥、活血化瘀等藥物并且與電離子相配合導入正清風痛寧注射液進行治療，15小時為1 個療程。研究發(fā)現(xiàn)，該注射液可以減弱肌腱端炎癥狀，使減少滑囊內(nèi)積液，并且異常的血流信號也會隨之削弱。所以使用該注射液電離子導入治療強直性脊柱炎肌腱端炎癥效果明顯[1]。此方法精準的驗證了非甾體抗炎藥在末端病治療中所發(fā)揮的良好效果。

二、手術治療

隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)的發(fā)展和交通工具的普及，肌腱、韌帶、關節(jié)的損傷成為一種常見的、多發(fā)的疾病。肌腱的損傷按其部位可分為肌腱腱部損傷、肌腱腹部損傷、肌腱末端損傷。目前此病的發(fā)病機制大部分認為是末端肌腱等結(jié)構(gòu)的應力代償適應，肌腱反復或一次強烈過度負荷和過度使用，大部分是由于外傷或運動導致。治療肌腱末端病僅僅依靠藥物、醫(yī)療器械等保守治療方法，沒有特效藥來使用，治療效果并不是很好。因此，手術治療肌腱末端病也是一種可行的方法。

手術治療末端病一直以來慣用的方法有抽鋼絲法、U 型固定法等方法。其中，最簡便易實施的方法是利用從末端牽出的一根縫線牽引肌腱伸向遠端并拉直，并在遠端骨附著點打孔，縫線在其中穿過然后在骨表面打結(jié)。如果肌腱足夠長，就能夠?qū)⑵浞创┗乜?，使其自動愈合來穩(wěn)定。但是此方法施行起來比較困難，原因是縫線穿過骨孔的難度比較大。史斌報道的微型縫線固定設備[2]用了鈦制倒鉤，此設備能明顯的使手術的時間縮短和組織的損傷減小，鈦制固定材料另一個優(yōu)點就是不需要二次手術來取出。不過此手術也有弊端，在骨錨鑲?cè)牍歉珊笮枰銐虻墓橇縼砉潭ü清^并且該手術對醫(yī)者手術水平要求非常高。此方法較早，也較為直接，但是存在的弊端也增大了手術的實施難度。手術方式固然重要，術后的，還有一種術后外固定于肌腱和骨附著部的固定裝置應用較為普遍。Burr DB 早在1984年就報道了這類型裝置的效果，其對于幫助肌腱末端修復確實具有較好的效果。該方法是術后的一種輔助固定方式，效果比較顯著。

微創(chuàng)外科手術也叫“鑰匙孔手術”，發(fā)展前景很廣，該方法的初衷和目的都是把對機體傷害降到最低并且效果良好。關節(jié)鏡手術的使用就是微創(chuàng)手術的發(fā)展標志。該手術方式就是在通過小切口把有關設備放進關節(jié)腔，并使用外設監(jiān)視器把內(nèi)部環(huán)境放大，觀察并對損傷部位進行檢查和處理。關節(jié)鏡手術集診斷和治療兩種功能于一體，并且效果比較好。

隨著科技發(fā)展和對肌腱病的研究的深入，手術治療的方式也愈來愈多。但是手術治療要求較高，比如環(huán)境、操作水平等等，關節(jié)鏡的微創(chuàng)外科旨在治療患者的同時創(chuàng)傷最小化，具有很好的發(fā)展前景。

三、功能性訓練

肌腱主要由腱纖維組成，每個腱纖維又由很多小束群組成，每一個小束又由無數(shù)膠原纖維平行或交織成腱束。肌腱具有很強的抗牽拉能力，并且能夠緩沖和吸收肌肉到骨骼的力量，減少肌肉損傷，所以肌腱較好的韌性和力量是完成其功能的基礎。在肌腱病治療中[3]，運動是基礎的干預方法。目前對于肌腱末端病的功能性訓練方法有等長訓練、向心訓練、伸展訓練和離心訓練等幾種訓練方式。相對于手術治療方法來說，患者通過有規(guī)律、有組織的訓練計劃能夠減少手術的需要[4]，離心訓練可產(chǎn)生更好的治療效果[5]。還有其它的治療方法可以對肌腱達到治療效果，但是它并不能使關節(jié)的活動功能得到保持和恢復。自Alfredson 等人采用離心運動康復跟腱病以來的20年，離心運動在肌腱治療中占據(jù)了主導地位[6]。有研究表明，物理治療師依據(jù)病變部位疼痛的程度來決定采用相應的功能訓練方法。由于VISA-P 可以在很大程度上評估運動員的髕腱末端病的疼痛程度，所以可以通過VISA-P 評估疼痛和功能障礙。很多的男子籃球和排球運動員中都存在髕腱末端病癥狀，雖然他們有將近一半的人接受了治療，但是還是有很高的復發(fā)可能性，又有近一半的患者因此退出體育賽事，對于專業(yè)運動員來說繼續(xù)從事體育專業(yè)運動才是治療肌腱病的最終目的。Stasinopoulos D 等[60]將30 名慢性髕腱末端病患者分為三組，結(jié)果表明運動療法治療組疼痛減輕的最為明顯。該實驗相對于脈沖超聲治療，運動療法不僅效果最好，而且可以提高受傷部位的功能。發(fā)現(xiàn)在25°斜面上進行單腿離心下蹲訓練VISA 得分會增高，在高10cm 臺階上進行單腿離心下蹲訓練VISA 評分會降低；表明不同方式的同一種功能訓練，對肌腱產(chǎn)生的效果就會不同。離心訓練相比其它訓練更為顯著[7]，在功能訓練中要經(jīng)常進行離心訓練，效果會更好。

Tanusha 等[8]把下肢肌腱病的康復治療過程分為四個階段，發(fā)現(xiàn)可以通過等張練習來強化關節(jié)四周肌肉的力量，使其的穩(wěn)定性和保護性得到加強，進而使肌腱慢慢適應末端突變的刺激，肌纖維所受的力比較均勻，降低了單位面積所受力的程度，最終肌腱末端對于外界負荷的承受能力就會提高[9]。阻力練習可以加強神經(jīng)對肌肉的控制，使退化的肌腱力學性能得到改善，能夠使肌肉增大，有利于骨礦化的增加，負重運動還可以通過增加血流、提高供氧和代謝率，促進膠原降解，以及促進健康肌腱的膠原合成等多種機制來提高肌腱的力學特性，從而重塑損傷后的肌腱[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，阻力練習之所以能夠改善肌腱的質(zhì)量，是因為在離心運動中可以增加 Ⅰ 膠原纖維的形成。一般情況下末端病區(qū)域中的成纖維細胞大多是用來合成 Ⅲ 型膠原纖維的，相比于 Ⅲ 型膠原纖維，Ⅰ 型膠原纖維機械性能更好。有研究采用隨機對照單盲實驗發(fā)現(xiàn)，阻力練習有良好的短期和長期臨床療效，并且伴有病理學改善和膠原代謝增加。所以，阻力練習對肌腱改善有益，同時可以降低肌腱過度使用所產(chǎn)生的傷害。雖然這些訓練方法對肌腱的修復有積極的作用，但對于不同程度的損傷所需要采用的運動負荷和運動強度尚不明確。在訓練過程中一定要循序漸進，合理安排，避免再次受傷或加重病情。

現(xiàn)在有大量研究已證明進行功能性訓練對肌腱病的恢復很有好處，如果要繼續(xù)從事體育運動，功能性訓練是肌腱治療中必不可少的環(huán)節(jié)?？墒沁M行功能性訓練方法尚缺乏經(jīng)驗，如果運動負荷量過大或不足都會造成明顯的肌腱異化，導致其性能下降。合適恰當?shù)呢摵闪坎拍芗せ罴‰靸?nèi)的多種化學反應，起到對肌腱進行拉伸，優(yōu)化肌腱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能，利于損傷部位的重新建立。而且把不一樣的訓練方法相結(jié)合的研究較少，更多的研究僅關注某一種訓練的方法，功能訓練的最佳負荷量也尚待研究。

四、不同治療方法的比較

藥物治療是相對保守的療法，是通過簡單的服用藥物來緩解癥狀。這種治療方法容易復發(fā)并且治療時間較長，但是能夠明顯減輕疼痛，避免并發(fā)癥。目前沒有研究可以證明藥物治療能夠長期緩解癥狀或者對臨床的治療有好的效果。皮質(zhì)類固醇、非甾體類消炎藥等在臨床上采用較多。皮質(zhì)類固醇和非甾體類消炎藥只能在短時間內(nèi)緩解疼痛，對于肌腱修復并無太大作用，甚至有可能影響肌腱的細胞代謝，不利于修復。手術治療易成功且不易復發(fā)，但手術治療也存在很多弊端和缺點，容易引發(fā)炎癥和并發(fā)癥，對患者造成一定程度的傷害，同時還有手術操作難度大、手術條件要求高等一系列問題。肌腱末端病的功能性訓練方法有等長訓練、向心訓練、伸展訓練和離心訓練等幾種訓練方式。相對于手術治療方法來說，患者可以通過有規(guī)律、有組織的訓練計劃能夠減少手術的需要[4]。雖然這些訓練方法對肌腱的修復有積極的作用，但是對于不同程度的損傷所需要采用的運動負荷和運動強度尚不明確。所以在日常訓練過程中必須要強度適中合理，有層次，以免再次使得身體出現(xiàn)損傷。

五、小結(jié)

肌腱末端病屬于運動勞損性的創(chuàng)傷病癥，對于運動員的職業(yè)發(fā)展影響較大。隨著手術治療方法種類增多，通過慣用的手術和微創(chuàng)手術能夠更好的治療疾患。但是該病的治療方法目前仍是運動醫(yī)學界的難題，這是由于患病者大多數(shù)偏向于更便捷的保守療法。伴隨著人們對肌腱末端病病因和治療不斷的深入研究，該病的治療方式不斷的完善，治療效果見好。同時人們越來越重視預防肌腱末端病的發(fā)生，并竭力去降低末端病的發(fā)生率。